診斷：痤瘡
處方1：
處方2：
處方3：
點(diǎn)評(píng)：
診斷為痤瘡，開(kāi)具頭孢泊肟酯膠囊（歐爽）或頭孢克洛緩釋片（帥先）或克洛己新片(正大素克)不合理。
分析：
痤瘡是一種毛囊和皮脂腺的炎癥，其發(fā)病受多種因素影響，其中痤瘡丙酸桿菌感染是痤瘡炎癥加重的罪魁禍?zhǔn)?，治療上除了要減少皮脂腺的分泌外，還要進(jìn)行抗菌。根據(jù)《皮膚性病學(xué)（第8版）》推薦痤瘡的抗菌藥物治療方案：口服四環(huán)素能抑制痤瘡丙酸桿菌和抑制中性粒細(xì)胞趨化，并使面部皮脂中游離脂肪酸濃度下降，抑制炎癥的發(fā)生。此外多西環(huán)素、米諾環(huán)素、紅霉素也可選用。又據(jù)《中國(guó)痤瘡治療指南（2014修訂版）》，治療痤瘡可外用紅霉素，如果選擇口服的抗菌藥物治療痤瘡時(shí)，首選四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，不能使用時(shí)可考慮選擇大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（復(fù)方新諾明）也可酌情使用，但β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類抗菌藥物不宜選擇。因?yàn)轲畀彵釛U菌是皮膚的定植菌，如果將其殺滅，則會(huì)使皮膚的菌群失調(diào)，導(dǎo)致其他細(xì)菌過(guò)度增長(zhǎng)，從而引發(fā)各種皮膚感染，因此，治療的原則是抑制痤瘡丙酸桿菌的增長(zhǎng)，抗菌藥物應(yīng)選擇抑菌劑如：四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類等，而殺菌劑如：β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等則不宜使用。
因此，上述3張?zhí)幏剿_(kāi)具的頭孢菌素類抗菌藥物用于治療痤瘡不合理，宜選擇的抗菌藥物為四環(huán)素類，如四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，或大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、阿奇霉素等。根據(jù)上述分析，紅霉素軟膏外用于痤瘡合理；痤瘡丙酸桿菌是典型的革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌（桿狀），而莫匹羅星適用于革蘭陽(yáng)性球菌引起的皮膚感染，根據(jù)《莫匹羅星軟膏治療尋常型痤瘡的療效觀察》，莫匹羅星軟膏是治療輕、中度尋常型痤瘡安全有效的外用藥，故莫匹羅星軟膏外用于痤瘡合理。根據(jù)《西咪替丁新用途》，西咪替丁霜用于治療尋常座瘡可收到不錯(cuò)的效果。甲硝唑?qū)捬蹙行?，而痤瘡丙酸桿菌是革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌，在甲硝唑的治療范圍內(nèi)，根據(jù)《3%甲硝唑霜治療尋常性痤瘡療效及安全性的研究》，3%甲硝唑霜治療痤瘡有確切的效果。因此西咪替丁霜、3%甲硝唑霜外用于痤瘡合理，但處方2和處方3中的西咪替丁膠囊和甲硝唑片都是口服劑型，如果外用于痤瘡屬超說(shuō)明書(shū)用藥，筆者并不提倡，但大家可以嘗試西咪替丁霜+3%甲硝唑霜外用于痤瘡。
[拓展鏈接]
痤瘡
痤瘡是青春期常見(jiàn)的一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥，主要發(fā)生于顏面、胸背部等處，形成粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等損害。各年齡段人群均可患病，但以青少年發(fā)病率為高。
痤瘡的病因和發(fā)病機(jī)制
痤瘡的發(fā)病主要與雄激素和皮脂分泌過(guò)多、毛囊皮脂腺開(kāi)口處過(guò)度角化、痤瘡丙酸桿菌感染和炎癥反應(yīng)及遺傳等因素密切相關(guān)。進(jìn)入青春期后人體內(nèi)雄激素產(chǎn)生增加，雄激素水平增高促進(jìn)皮脂腺增大和皮脂分泌增加。同時(shí)毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化異常造成導(dǎo)管堵塞，皮脂排出障礙，形成角質(zhì)栓即微粉刺。毛囊內(nèi)寄生菌（尤其是痤瘡丙酸桿菌）大量繁殖，痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的脂酶分解皮脂生成游離脂肪酸，同時(shí)趨化炎癥細(xì)胞和介質(zhì)，最終誘導(dǎo)并加重炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)從炎性丘疹到囊腫性損害的一系列臨床表現(xiàn)。
痤瘡的臨床表現(xiàn)和分類
痤瘡輕重分類Pillsbury分類法
程度
臨床表現(xiàn)
Ⅰ度（輕）
黑頭粉刺，散發(fā)或多發(fā)；炎癥性皮疹，散發(fā)
Ⅱ度（中）
Ⅰ度+淺在性膿皰，炎癥皮疹數(shù)目增多，限于面部
Ⅲ度（重）
Ⅱ度+深在性炎癥皮疹，發(fā)生在面、頸及胸背部
Ⅳ度（重度～集簇性）
Ⅲ度+囊腫，易形成瘢痕，發(fā)生在上半身
痤瘡的預(yù)防和治療
輕癥可不需治療或僅需局部使用消炎、殺菌或輕度剝脫等藥物。較重的除局部治療外，可酌情全身用藥。用藥原則為糾正毛囊內(nèi)的異常角化，降低皮脂腺的活性，減少毛囊內(nèi)的菌群，特別是痤瘡丙酸桿菌，抗炎及預(yù)防繼發(fā)感染。
1、一般治療 盡量少吃加重痤瘡的辛辣甜膩等食物，多食蔬菜、水果和富含維生素類食物，避免使用含油脂及粉質(zhì)過(guò)多的化妝品，禁用溴、碘及糖皮質(zhì)激素等藥物。避免熬夜、長(zhǎng)期接觸電腦、曝曬等，選擇清水或合適的潔面產(chǎn)品，保持面部清潔，減少皮脂分泌，保持大便通暢，避免用手?jǐn)D捏及搔抓皮損。
2、外用藥物治療 輕癥者以外用藥物治療即可。
（1）維A酸類 具有調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞分化、 改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、 溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，還具有控制痤瘡炎癥后色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效，和抗炎抗菌藥物聯(lián)合使用可以增加相關(guān)藥物的皮膚滲透性。目前常用的外用維A酸類藥物包括第一代維A酸類藥物如0.025%～0.1%全反式維A酸霜或凝膠和異維A酸凝膠，第三代維A酸類藥物如0.1％阿達(dá)帕林凝膠。
（2）硫磺水楊酸制劑 局部外用有角質(zhì)剝脫作用，適用于丘疹性、膿皰性痤瘡。常用3%～8%硫磺洗劑或乳劑，1%～2%水楊酸洗劑或霜?jiǎng)咳?～2次外用。
（3）過(guò)氧化苯甲酰 為過(guò)氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、 溶解粉刺及收斂的作用。適用于丘疹性、膿皰性痤瘡。常用2.5%～10%過(guò)氧化苯甲酰洗劑、凝膠和霜?jiǎng)咳?～2次，外涂。
（4）外用抗生素 常用的外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯潔霉素等，用乙醇或丙二醇配制，濃度為1%～2%，療效較好。1%氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)外用夫西地酸乳膏對(duì)痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用及抗炎活性，且與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性，也可作為外用抗生素用于痤瘡治療的選擇之一。由于外用抗生素易誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦單獨(dú)使用，建議和過(guò)氧化苯甲?；蛲庥镁SA酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用。
（5）壬二酸 能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群，尤其是對(duì)痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對(duì)不同類型的痤瘡均有效，還可改善痤瘡后的色素沉著?？膳涑?5%～20%壬二酸霜?jiǎng)┩庥谩?div style="height:15px;">
（6）二硫化硒 2.5%二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲(chóng)及細(xì)菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。
（7）聯(lián)合治療 針對(duì)不同環(huán)節(jié)，起效更快，療效更強(qiáng)。適用于粉刺性痤瘡和炎癥性痤瘡。輕中度痤瘡一般為外用維A酸制劑與外用克林霉素或過(guò)氧化苯甲酰等抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用；中重度痤瘡為外用維A酸類制劑與口服抗菌藥物聯(lián)合治療。阿達(dá)帕林與外用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增加抗菌藥物的穿透性，提高療效；與過(guò)氧化苯甲酰聯(lián)合應(yīng)用，可減輕過(guò)氧化苯甲酰對(duì)皮膚的不良反應(yīng)。
3、全身治療
（1）抗菌藥物
臨床表現(xiàn)以感染為主的應(yīng)選用抗菌藥物，使用原則為合理的劑量和足夠長(zhǎng)的療程。
適應(yīng)證：①中、重度痤瘡患者首選的系統(tǒng)藥物治療；②重度痤瘡患者，特別是炎癥較重時(shí)早期階段可先使用抗菌藥物，再序貫使用異維A酸，或異維A酸療效不明顯時(shí)可以改用抗菌藥物治療；③痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡。
藥物選擇：選擇口服的抗菌藥物治療痤瘡基于以下4 個(gè)條件：①對(duì)痤瘡丙酸桿菌敏感；②兼有非特異性抗炎作用；③藥物分布在毛囊皮脂腺中濃度較高；④不良反應(yīng)小。按照上述條件應(yīng)首選四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，不能使用時(shí)可考慮選擇大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲唑-甲氧芐啶（復(fù)方新諾明）也可酌情使用，但β-內(nèi)酰胺類和喹洛酮類抗菌藥物不宜選擇。
四環(huán)素 曾為治療痤瘡的經(jīng)典藥物，可抑制丙酸桿菌，降低皮脂中的游離脂肪酸。由于使用了半個(gè)世紀(jì)，痤瘡丙酸桿菌對(duì)其已產(chǎn)生了耐藥性，導(dǎo)致臨床療效有所降低，現(xiàn)多用于初發(fā)痤瘡的治療。劑量：0.25g，每天3～4次。依治療反應(yīng)而逐漸減量，維持量0.25g/d，療程可達(dá)3個(gè)月。不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、四環(huán)素牙、偶見(jiàn)光敏反應(yīng)等，孕婦及兒童禁用。
米諾環(huán)素 二甲胺四環(huán)素又稱美滿霉素。為半合成的四環(huán)素抗菌藥物，脂溶性好，能較好地滲透到毛囊、皮脂腺，抑制痤瘡丙酸桿菌的生長(zhǎng)，減少游離脂肪酸的產(chǎn)生?？垢腥咀饔幂^四環(huán)素強(qiáng)、持久，為目前治療痤瘡較有效的抗菌藥物，適合對(duì)四環(huán)素有耐藥的痤瘡患者。適用于炎癥性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫性的重癥痤瘡。劑量：50～100mg，每天1次，2～3周減量。不良反應(yīng)比四環(huán)素大，常見(jiàn)為胃腸道反應(yīng)、頭痛等。米諾環(huán)素也具有潛在的危險(xiǎn)，如皮膚、鞏膜及骨骼色素沉著、大腦假瘤、自身免疫性肝炎、血清病樣反應(yīng)、藥物性狼瘡等，孕婦禁用。
阿奇霉素 紅霉素9-甲基衍生物，組織半衰期長(zhǎng)達(dá)68小時(shí)，可有效抑制細(xì)胞內(nèi)病原菌，對(duì)痤瘡丙酸桿菌有效，適用于常規(guī)抗菌藥物治療無(wú)效或不耐受的痤瘡患者。用法：250mg。每天1次，每周連服3次，連續(xù)3～4周。不良反應(yīng)較少，耐藥性小，患者依從性好。
紅霉素 劑量為1.0 g/d，分2次口服，療程6～8周。
多西環(huán)素 劑量為 100～200mg/d（通常100mg/d），可以1次或2次口服。
其他：酌情亦可選用克拉霉素及甲硝唑等，但要注意其耐藥性及不良反應(yīng)。
（2）維A酸類藥物
口服異維A酸具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境并減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎和預(yù)防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤瘡發(fā)病的4個(gè)關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)，故是目前最有效的抗痤瘡藥物，有明確適應(yīng)證的痤瘡患者宜盡早服用。
適應(yīng)證：①結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡；②其他治療方法效果不好的中、重度痤瘡；③有瘢痕或有形成傾向的痤瘡；④頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡；⑤痤瘡伴嚴(yán)重皮脂溢出過(guò)多；⑥輕、中度痤瘡但患者有快速療效需求的；⑦痤瘡患者伴有嚴(yán)重心理壓力；⑧痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后使用。
口服劑量：小劑量0.25mg/（kg·d）和1mg/（kg·d）臨床療效相似，因此推薦從0.25～0.5mg/（kg·d）劑量開(kāi)始，可增加患者依從性。累積劑量的大小與痤瘡復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標(biāo)，痤瘡基本消退并無(wú)新發(fā)疹出現(xiàn)后可將藥物劑量逐漸減少至停藥。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定，通常應(yīng)≥16周。
異維A酸為維生素A衍生物，因其在人體內(nèi)廣泛的生物學(xué)活性，能產(chǎn)生類似于維生素A過(guò)多癥的不良反應(yīng)，但停藥后絕大多數(shù)可以恢復(fù)，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見(jiàn)或罕見(jiàn)。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥，特別是口唇干燥。較少見(jiàn)可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛受累等，通常發(fā)生在治療最初的 2 個(gè)月，肥胖、血脂異常和肝病患者應(yīng)慎用。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用有可能引起骨骺過(guò)早閉合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等，故小于12 歲兒童盡量不用。異維A酸具有明確的致畸作用，女性患者應(yīng)在治療前1個(gè)月，治療期間及治療后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格避孕，如果在治療過(guò)程中意外懷孕，則必須采取流產(chǎn)處理。此外，異維A酸導(dǎo)致抑郁或自殺與藥物使用關(guān)聯(lián)性尚不明確，因痤瘡本身也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑、抑郁，建議已經(jīng)存在抑郁癥狀或有抑郁癥的患者不宜使用。
（3）抗雄激素藥物
限于嚴(yán)重的病例或?qū)ζ渌委熜Ч患颜撸蚱湟滓饍?nèi)分泌紊亂，如男性患者女性化，故應(yīng)慎用，不應(yīng)作為常規(guī)療法。
①雌激素 僅限于女性患者，可試用己烯雌酚1mg，在月經(jīng)后第5天應(yīng)用，每晚1次口服，連服22天。黃體酮，月經(jīng)前痤瘡可在經(jīng)前10天，注射黃體酮10mg，前5天再注射5mg。
②復(fù)方炔諾酮 女性在月經(jīng)來(lái)潮前第5天開(kāi)始0.625mg，連服22天。
③絨毛膜促性腺素 500～1000U，每周1～2次肌注，10次為一療程。
④達(dá)英-35本藥有抗雄激素作用，同時(shí)又能抑制排卵兼有避孕作用，適用于患有痤瘡而月經(jīng)不調(diào)，或月經(jīng)前痤瘡皮損加劇的女性。用法：在月經(jīng)來(lái)潮第1天開(kāi)始，每天1片，連服21天，停藥7天為一個(gè)療程，月經(jīng)再次來(lái)潮時(shí)再繼續(xù)上法服用，3～4個(gè)療程后有較明顯效果。
⑤螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯是醛固酮類化合物，也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而抑制皮脂腺的功能；抑制5α-還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)化。推薦劑量每日1～2mg/kg，療程為3～6個(gè)月。對(duì)部分患者有效，可與其他藥物使用，應(yīng)定期檢查血鉀和測(cè)量血壓。孕婦禁用。男性患者使用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀，故不推薦使用。
⑥西咪替丁 可與二氫睪酮競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體，用法為：每天口服0.6g。
⑦丹參酮 具有抗雄激素和溫和的雌激素樣作用，對(duì)抗菌藥物耐藥的痤瘡丙酸桿菌有一定的抑制作用，可用于治療輕中度的丘疹性、膿皰性、結(jié)節(jié)性和囊腫性痤瘡。用法為：每天3次，每次4片，連服6周。
（4）糖皮質(zhì)激素
較小劑量糖皮質(zhì)激素具有抑制腎源性雄激素分泌作用，可用于對(duì)抗腎上腺源性雄激素治療；較大劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此療程短、較高劑量的糖皮質(zhì)激素可控制重度痤瘡患者的炎癥。推薦使用方法：①暴發(fā)性痤瘡：潑尼松20～30mg/d，可分2～3次口服，持續(xù)4～6周后逐漸減量，并開(kāi)始聯(lián)合或更換為異維A酸；②聚合性痤瘡：潑尼松20～30mg/d，持續(xù)2～3周，于6周內(nèi)逐漸減量至停藥；③生理劑量潑尼松5mg或地塞米松0.75mg，每晚服用，可抑制腎上腺皮質(zhì)和卵巢產(chǎn)生雄激素前體。對(duì)于經(jīng)前期痤瘡患者，每次月經(jīng)前7～10d開(kāi)始服用潑尼松至月經(jīng)來(lái)潮為止。亦有人主張與女性激素或抗雄激素聯(lián)合應(yīng)用，效果更好。應(yīng)避免長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以免發(fā)生不良反應(yīng)，包括激素性痤瘡或毛囊炎，使病情復(fù)雜化。
（5）氨苯砜
可用于結(jié)節(jié)、囊腫、聚合性痤瘡?？诜?0mg，每日2次，連服1～2個(gè)月?？膳c抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。副作用為肝臟、血液系統(tǒng)損害。
（6）鋅制劑
具有抑制毛囊過(guò)度角化及抗炎作用。常用硫酸鋅片0.2g，口服，每天2～3次，連服4～12周，或用甘草鋅膠囊250mg，每天3次口服，40天為一個(gè)療程，無(wú)明顯副作用。
（7）維生素類
一般可選用維生素A、B2、B6、復(fù)合維生素B等，常規(guī)劑量治療有輔助作用。
4、物理療法
（1)對(duì)于粉刺，尤其是黑頭粉刺，可清洗局部后用特制的粉刺擠壓器擠出。
（2）倒膜面膜 是一種比較有效的治療痤瘡的方法，適用于損害廣泛的面部痤瘡。一般局部清潔、消毒后，粉刺擠壓器擠壓出粉刺，再涂上外用霜?jiǎng)┗蛑兴幹苿缓筮M(jìn)行噴霧，并應(yīng)用中醫(yī)手法按摩數(shù)十分鐘，石膏或中藥面膜倒膜，使理療、按摩、藥物融為一體，相互作用，達(dá)到治療和美容作用。
（3）封閉治療 適用于嚴(yán)重的結(jié)節(jié)或囊腫性痤瘡，可選用糖皮質(zhì)激素或抗菌藥物皮內(nèi)注射。常用的有曲安奈德混懸液0.5～1ml（每毫升含10mg）用生理鹽水稀釋注入皮損內(nèi)或曲安奈德混懸液用生理鹽水或2%普魯卡因稀釋至2.5～5mg/ml，注入皮損內(nèi)，每周1次，連續(xù)注射3～4次。亦可采用較粗針頭穿刺囊腫，抽取內(nèi)容物后，慶大霉素0.5～1ml注入囊腫，每周1～2次，3～4次為一個(gè)療程，可獲較滿意效果。皮質(zhì)激素有引起局部萎縮的副作用，治療時(shí)應(yīng)注意分批交替進(jìn)行注射。
（4）激光 聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)色光（415nm）-紅色光（660nm）照射，每天15分鐘，通過(guò)光動(dòng)力學(xué)破壞痤瘡丙酸桿菌及減輕炎癥反應(yīng)而對(duì)痤瘡有較好的療效，適用于輕中度痤瘡。
5、中醫(yī)藥治療
（1）內(nèi)治法
應(yīng)根據(jù)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，皮損形態(tài)等不同表現(xiàn)分型論治，隨證加減。
①肺經(jīng)風(fēng)熱證 皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主，或有癢痛，小便黃，大便秘結(jié)，口干；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅰ、Ⅱ級(jí)。應(yīng)疏風(fēng)宣肺，清熱散結(jié)，方藥為枇杷清肺飲或?yàn)a白散加減，中成藥可選梔子金花丸等。
②脾胃濕熱證 皮損以紅色丘疹、膿皰為主，有疼痛，面部、 胸背部皮膚油膩；可伴口臭、 口苦，納呆，便溏或粘滯不爽或便秘，尿黃；舌紅苔黃膩，脈滑或弦，相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅱ、Ⅲ級(jí)。治法應(yīng)清熱利濕，通腑解毒，方藥為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風(fēng)通圣丸等；便溏者可選用中成藥香連丸、 參苓白術(shù)散等。
③痰瘀凝結(jié)證 皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅，也可見(jiàn)膿皰，日久不愈；可有納呆、便溏，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，脈沉澀，相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅳ級(jí)。治法應(yīng)活血化瘀，化痰散結(jié)，方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減，中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲(chóng)丸、化瘀散結(jié)丸、當(dāng)歸苦參丸等。
④沖任不調(diào)證 皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰，在月經(jīng)前增多加重，月經(jīng)后減少減輕，伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前心煩易怒，乳房脹痛，平素性情急躁；舌質(zhì)淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀，相當(dāng)于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。治法應(yīng)調(diào)和沖任、理氣活血，方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減，中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。
（2）外治及其他療法
中藥濕敷 馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎濕敷，每日2次，每次20min，用于炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱解毒，減輕炎癥的作用。中藥面膜：顛倒散（大黃、硫磺等量研細(xì)末），用水或蜂蜜調(diào)成稀糊狀，涂于皮損處，30min后清水洗凈，每晚1次。用于炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫皮損，起到破瘀活血，清熱散結(jié)的作用。
耳穴貼壓 取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽貼在穴位上，并囑患者每天輕壓1min左右，每5日更換1次。
耳尖點(diǎn)刺放血 在耳郭上選定耳尖穴或耳部的內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴，常規(guī)消毒后，用三棱針在耳尖穴上點(diǎn)刺，然后在點(diǎn)刺部位擠出瘀血6～8滴，每周治療1～2次。
針灸 主穴為百會(huì)、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴為四白、攢竹、下關(guān)、頰車及皮損四周穴。方法：施平補(bǔ)平瀉手法，針刺得氣后留針30min，每日1次。
火針 常選背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，熱重加大椎，便秘加大腸俞，月經(jīng)不調(diào)加次髎，皮膚常規(guī)消毒后，取火針在酒精燈上將針尖燒紅后，迅速直刺各穴，每穴點(diǎn)刺3下，隔日1次。
刺絡(luò)拔罐 取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4～6個(gè)，三棱針刺破皮膚，然后在點(diǎn)刺部位拔罐，留罐10～15min，3日1次，10次為1個(gè)療程。
6、痤瘡的分級(jí)和聯(lián)合治療
痤瘡的分級(jí)體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損性質(zhì)，而痤瘡不同的嚴(yán)重程度及不同類型的皮損對(duì)不同治療方法的反應(yīng)也是不同的，故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級(jí)選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。此外，不同藥物的作用機(jī)制往往針對(duì)痤瘡不同發(fā)病環(huán)節(jié)，因此不同治療方法的聯(lián)合使用可以產(chǎn)生治療的協(xié)同作用，從而增加療效。當(dāng)然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活改變，以充分體現(xiàn)個(gè)體化的治療原則。
Ⅰ級(jí)治療 主要采用局部治療。首選外用維A酸類藥物，必要時(shí)可加用過(guò)氧化苯甲?；蛩畻钏岬纫蕴岣忒熜?。一些具有角質(zhì)剝脫、 溶解粉刺、 抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性護(hù)膚品也可作為輔助治療手段。同時(shí)可以采用粉刺去除術(shù)等物理療法。
Ⅱ級(jí)治療 通常在外用維A酸類藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合過(guò)氧化苯甲?；蚱渌庥每咕幬?。為避免局部不良反應(yīng)，維A酸聯(lián)合過(guò)氧化苯甲酰治療時(shí)，可隔日使用一種藥物或兩種藥物早、晚交替使用。局部治療效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上藍(lán)光照射、 果酸療法等物理治療方法。
Ⅲ級(jí)治療 這類患者常采用聯(lián)合治療，其中系統(tǒng)使用抗生素是基礎(chǔ)治療的方法之一，要保證足夠的療程。推薦口服抗生素，外用維A酸類藥物、過(guò)氧化苯甲?；蚱渌咕幬?。對(duì)有適應(yīng)證并有避孕要求的女性患者可選擇抗雄激素藥物治療，個(gè)別女性患者可考慮口服抗雄激素藥物聯(lián)合抗生素治療。其他治療方法（如紅、藍(lán)光及光動(dòng)力療法等）也可聯(lián)合應(yīng)用。效果不佳者可單獨(dú)口服異維A酸治療，也可同時(shí)外用過(guò)氧化苯甲酰。對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用抗生素超過(guò)2個(gè)月者，加用過(guò)氧化苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。
Ⅳ級(jí)治療 口服異維A酸是一線治療方法。對(duì)炎性丘疹和膿皰較多者，也可先采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和外用過(guò)氧化苯甲酰聯(lián)合治療，待炎癥改善后改用口服異維A酸治療，目前無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持口服異維A酸聯(lián)合抗生素治療。也可同時(shí)使用上述Ⅲ級(jí)痤瘡治療方案和本指南中介紹的各種聯(lián)合治療的方法。
7、痤瘡?fù)扑]治療方案
痤瘡嚴(yán)重程度
臨床表現(xiàn)
治療方案
一線推薦
二線推薦
不推薦
女性可選擇
維持治療
輕度（Ⅰ級(jí)）
粉刺
外用維 A 酸
過(guò)氧化苯甲酰、水楊酸、粉刺去除、果酸、中醫(yī)藥
口服和外用抗生素
中度（Ⅱ級(jí)）
炎性丘疹
外用維A酸+過(guò)氧化苯甲酰/外用抗生素，或過(guò)氧化苯甲酰+外用抗生素
口服抗生素+外用維A酸和（或）過(guò)氧化苯甲酰/外用抗生素、藍(lán)光、果酸、中醫(yī)藥
單一口服或外用抗生素
口服抗雄激素藥物
中度（Ⅲ級(jí)）
丘疹、膿皰
口服抗生素+外用維A酸+過(guò)氧化苯甲酰/外用抗生素
口服異維A酸、果酸、紅（藍(lán)）光、光動(dòng)力、激光療法、中醫(yī)藥
單一系統(tǒng)療法或局部單一療法
口服抗雄激素藥物
單獨(dú)外用維A酸或+過(guò)氧化苯甲酰
重度（Ⅳ級(jí)）
結(jié)節(jié)、囊腫
單獨(dú)口服異維A酸或+過(guò)氧化苯甲酰/外用抗生素。炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈者可先口服抗生素+過(guò)氧化苯甲酰/外用抗生素后，再口服異維A酸
口服抗生素+外用維A酸和（或）過(guò)氧化苯甲酰、光動(dòng)力療法、系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素（聚合性痤瘡早期可以和口服異維A酸聯(lián)合使用）、中醫(yī)藥
局部單一療法，口服抗生素單一療法
口服抗雄激素藥物
參考文獻(xiàn)
[1]張學(xué)軍,皮膚性病學(xué)(第8版)[M],北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:74-75.
[2]中國(guó)痤瘡治療指南專家組.中國(guó)痤瘡治療指南（2014修訂版）[J],臨床皮膚科雜志,2015,44(1):52-57.
[3]徐翔,牛香群,梁東輝等,莫匹羅星軟膏治療尋常型痤瘡的療效觀察[J],中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,28(15):1282-1284.
[4]張引苗,西咪替丁新用途[J],中國(guó)校醫(yī),2010,24(7):496-496.
[5]亓玉青,張桂枝,郭廣蓮,3%甲硝唑霜治療尋常性痤瘡療效及安全性的研究[J],中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2011,12(4):201-202.
[6]朱學(xué)駿,顧有守,沈麗玉,實(shí)用皮膚病性病治療學(xué)（第3版）[M],北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2005:10～11.
[7]任勇,張莉,皮膚性病及藥物治療學(xué)[M],北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:79～80.
本文作者為東莞市中醫(yī)院臨床藥師謝景鋒，已授權(quán)臨床藥師網(wǎng)微信公眾平臺(tái)發(fā)表。
