題目回顧 ：
70 歲女性，因胃間質(zhì)瘤行全麻開腹胃部分切除術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后第二日患者間斷主訴劍突下疼痛，與體位變換相關(guān)，可自行緩解。
查體：HR 120次/分，BP 110/70mmHg，SPO2 100%@NC 2L/min，I/O 4500/3500ml，雙下肺聽診可及少許濕啰音，心臟聽診（-）。
1）下一步處理最不恰當(dāng)?shù)氖牵?/span>
A 完善床旁心電圖
B 抽血完善血常規(guī)、肝腎功、凝血、血?dú)?、心肌?/span>
C 予以曲馬多對(duì)癥止痛，緩解不適
D 完善床旁胸片
患者主訴急性胸痛，需盡快明確病因，ABD均為明確病因需進(jìn)行的檢查。而對(duì)于病因尚不明確的胸痛，不建議使用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，故 C 選項(xiàng)最為不恰當(dāng)。這道題80%讀者都答對(duì)啦~棒棒噠！
2）患者胸片、心電圖如圖。目前診斷首先考慮：
A 急性ST段抬高型心肌梗死
B 肺栓塞
C 急性心包炎
D 術(shù)后補(bǔ)液過多導(dǎo)致急性左心衰
與入院心電圖相比，可見I、avL、II、avF 呈 QS 型，胸前導(dǎo)聯(lián) R 波進(jìn)展不良，V3-V5 導(dǎo)聯(lián) ST 段明顯的弓背向上抬高。ST 段抬高的鑒別診斷包括：
? 急性 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）
? 冠狀動(dòng)脈痙攣：變異型心絞痛。在心電圖上與 STEMI 無法區(qū)分，主要根據(jù)病人既往病史、疼痛時(shí)間、心電圖變化特點(diǎn)等綜合判斷，血管擴(kuò)張劑有效。
? 急性心包炎：廣泛導(dǎo)聯(lián)的弓背向下的 ST 段抬高，伴有多個(gè)導(dǎo)聯(lián)的 PR 段的壓低，典型的影響 I、II、III、aVF、aVL、V2-V6 導(dǎo)聯(lián)，在 V1 和 aVR 導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的ST段壓低和PR段抬高?？赡苓€出現(xiàn) Spodick 征——下斜形的 TP 段。
? 良性早復(fù)極：多在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)輕度的 ST 段抬高，伴有高尖T波。表現(xiàn)為 J 點(diǎn)上移，形成「魚鉤狀」。在心率較慢的時(shí)候更加顯著，而在心率較快的時(shí)候可能消失。
? 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB），目前指南認(rèn)為新發(fā) CLBBB 等同于 STEMI。
? 心室室壁瘤：出現(xiàn)在既往心梗后的病人中，包括殘留的ST段抬高和深的 Q 波。通常見于廣泛心梗，左心室在收縮過程中產(chǎn)生矛盾運(yùn)動(dòng)。
? Brugada 綜合征：一種遺傳性心肌離子通道病，導(dǎo)致年輕病人的陣發(fā)性室性心律失常和猝死。典型表現(xiàn)為下斜形 ST 段抬高伴部分 V1-V2 部分 RBBB。
? 顱內(nèi)壓升高：顱內(nèi)壓升高可能造成心肌缺血或心包炎樣的ST段抬高或壓低。較常見的顱內(nèi)壓的升高伴有廣泛的深度的T波倒置。
? 其他：肺栓塞（SIQIIITIII，V1-V4 的 T 波倒置，心電軸右偏）或急性肺源性心臟病、心尖球囊樣變、急性主動(dòng)脈夾層，高鉀血癥，鈉離子通道阻斷藥物、J 波（低溫，高鈣血癥）、心臟腫瘤、心肌炎、胰腺或膽囊疾病。
其中 STEMI 患者需要盡快接受血運(yùn)重建治療，否則預(yù)后極差。在臨床實(shí)踐中，若短時(shí)間內(nèi)無法明確 ST 段抬高原因，建議以擬診 STEMI 進(jìn)行最積極的治療。這題也難不倒63%的觀眾呢~
患者完善急診冠脈造影（見閱讀原文）及左室造影（如圖，動(dòng)圖請(qǐng)見下方閱讀原文）：
4小時(shí)后復(fù)查： CK 183→ 158U/L、CKMB 5.8→ 5.5μg/L、cTnI 2.6→2.3μg/L。
3）目前診斷首先考慮：
A 急性心肌梗死
B 變異型心絞痛
C 心梗后心尖部室壁瘤形成
D 應(yīng)激性心肌病
患者的冠脈并未顯示狹窄，但心肌酶有輕度升高，心室造影顯示心尖球囊樣變，為典型的應(yīng)激性心肌病的表現(xiàn)，故而綜合考慮診斷為應(yīng)激性心肌病。30%的火眼金睛的讀者朋友選對(duì)啦！恭喜恭喜！
應(yīng)激性心肌病是指臨床表現(xiàn)類似于急性心肌梗死，左室造影或超聲心動(dòng)圖顯示左心室心尖部室壁運(yùn)動(dòng)障礙，收縮末期呈球囊樣，而冠狀動(dòng)脈未見顯著狹窄的綜合征。該綜合征最早由 Dote 等報(bào)道，因左心室造影發(fā)現(xiàn)左心室收縮末期呈圓底窄頸型，形似捕捉章魚的章魚壺，而命名為 Takostubo「章魚壺」心肌病。
魔鏡魔鏡，小心心像不像章魚壺？
應(yīng)激性心臟病的具體發(fā)病機(jī)制不清，臨床上主要好發(fā)于女性，大多數(shù)有應(yīng)激因素。其表現(xiàn)類似于急性心肌梗死，其特點(diǎn)包括突發(fā)心絞痛樣胸痛，心電圖 ST 段明顯抬高，多導(dǎo)聯(lián) T 波倒置和 QRS 波異常。超聲心動(dòng)圖和左心室造影發(fā)現(xiàn)心尖部室壁運(yùn)動(dòng)障礙，而冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)具有血流動(dòng)力學(xué)意義的冠狀動(dòng)脈狹窄。受損心肌的收縮功能迅速恢復(fù)是本綜合征的最顯著特征。
其診斷主要依據(jù)下列特征：
1.可逆性左心室心尖部室壁運(yùn)動(dòng)障礙；
2.胸痛且有心肌梗死樣心電圖表現(xiàn)；
3.冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯異常者；
4.大多數(shù)患者有精神應(yīng)激原因；
5.老年女性多見；
6.預(yù)后良好。
本綜合征與急性心梗的主要區(qū)別在于心尖部室壁運(yùn)動(dòng)障礙能迅速恢復(fù)，且冠狀動(dòng)脈造影無明顯狹窄。治療方面，在發(fā)病急性期治療主要針對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不宜使用正性肌力藥物。主要為支持療法，患者通?？梢栽?2 個(gè)月之內(nèi)恢復(fù)心室功能，預(yù)后良好。
本題中患者為老年女性，新近外科大型手術(shù)病史，胸痛伴 STEMI 樣心電圖，冠脈造影并未顯示狹窄，但心肌酶有輕度升高，左室造影明確的心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常，因此是一例經(jīng)典的 Takostubo 綜合征。昨天全部答對(duì)的只有三成讀者喲，那現(xiàn)在你都明白了嗎？同時(shí)也歡迎廣大讀者朋友們來評(píng)價(jià)我們的欄目哦~
參考文獻(xiàn)
1.https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/st-segment/
2.陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué) (下冊(cè))[J]. 人民衛(wèi)生出版社, 2013, 14: 1600.
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