常規(guī)導(dǎo)聯(lián)對(duì)后壁或右室心肌梗死的診斷價(jià)值
王 剛 鄭艷艷130000吉林省長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院電診科
急性心梗是由于冠狀動(dòng)脈突然阻塞，使依靠這支冠狀動(dòng)脈供給血液的心肌因缺血損傷，以至于壞死。心電圖可以呈現(xiàn)相應(yīng)的T波，ST段以及QRS波群的系列改變，因此心電圖檢查對(duì)于急性心梗的診斷有極大幫助，尤其是對(duì)于常見(jiàn)部位心肌梗死的定位及診斷，通過(guò)心電圖顯著而特異的改變，不僅可以盡早、盡快地發(fā)現(xiàn)早期心梗并準(zhǔn)確判斷梗死的部位，對(duì)病人的及時(shí)治療與預(yù)后也起著非常重要的作用。
但對(duì)于急性心梗合并后壁或右室梗死時(shí)，許多全科醫(yī)師就很迷惑了，不知如何分析判斷，尤其當(dāng)患者病情危重，反復(fù)翻動(dòng)身體對(duì)患者的病情不利時(shí)，該不該加做后壁導(dǎo)聯(lián)更是一個(gè)需要盡可能準(zhǔn)確判斷的問(wèn)題。因此隨著近年來(lái)后壁與右室心梗的發(fā)生率日漸增高，怎樣能通過(guò)常規(guī)心電圖盡早發(fā)現(xiàn)后壁與右室心梗就顯得尤為重要。為進(jìn)一步探討常規(guī)心電圖對(duì)后壁和右室心肌梗死的診斷價(jià)值，特將我院2000年以來(lái)19例后壁或右室心梗的病例進(jìn)行回顧性分析如下。
資料與方法
2000年1月～2009年1月收治急性后壁或右室心肌梗死患者19例，男13例，女6例；年齡46～80歲，平均59歲。發(fā)病時(shí)心前區(qū)劇痛11例，頭暈7例，左肩痛3例，咽痛2例，突然休克1例。
資料采集方法：入院后行心電監(jiān)測(cè)2～7天，所有病例除常規(guī)檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，均加作V7、V8、V9、及V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化，前12小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)記錄1次，第12小時(shí)到第24小時(shí)每6小時(shí)記錄1次，第2～7天每12小時(shí)記錄1次，1周后每天記錄1次。同時(shí)連續(xù)測(cè)定心肌酶譜，全部病例血清酶均升高，有4例急性期后做冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)。
結(jié) 果
梗死部位，單純后壁心肌梗死者3例，急性正后壁合并下壁心梗者16例，其中同時(shí)合并右室壁梗死者3例。
討 論
心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。發(fā)生急性心肌梗死的病人，在臨床上常有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血清心肌酶升高以及心電圖反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性演變，并可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。合并后壁心肌梗死：后壁可由回旋支動(dòng)脈供血，也可由右冠狀動(dòng)脈供血。右冠狀動(dòng)脈閉塞是后壁心梗最常見(jiàn)的原因，而且?guī)缀蹩偸遣⒋嫦卤诩毙孕墓?，這是因?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈通常為優(yōu)勢(shì)型，其分支往往向下壁供血。
因?yàn)閂1-3是V7-9的鏡面像，故當(dāng)后壁心梗時(shí)，后壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的Q波在V1-3導(dǎo)聯(lián)上反映的是高R波，早在1964年P(guān)erloff觀察RV1升高者占75%，R/S＞1占75%，因此當(dāng)V1-3導(dǎo)聯(lián)上R/S＞1，及T波高聳時(shí)應(yīng)加做后壁導(dǎo)聯(lián)，尤其當(dāng)RV1有動(dòng)態(tài)改變時(shí)意義更大。此外急性期V1，V2導(dǎo)聯(lián)還可出現(xiàn)ST段下降，最大下移大于或等于2mm，對(duì)于診斷后壁急性心梗特異性達(dá)90%之多。本組病例中15例出現(xiàn)此改變。
當(dāng)V4～6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波異常加深時(shí)，尤其在第2次心電圖檢查時(shí)應(yīng)加做后壁導(dǎo)聯(lián)，若后壁導(dǎo)聯(lián)V8導(dǎo)聯(lián)q波電壓大于1/2R波電壓，V9導(dǎo)聯(lián)q波電壓大于R波電壓，并且有ST段的動(dòng)態(tài)改變時(shí)則高度懷疑后壁心肌梗死。
右室心肌梗死：右冠狀動(dòng)脈的右心室邊緣支向右心室供血，右心室中部也可部分由左冠狀動(dòng)脈的小分支供血，而右心室邊緣支近側(cè)閉塞是絕大多數(shù)右心室急性心肌梗死的原因，而且右室與左室下壁通常同由右冠狀動(dòng)脈供血，所以右室梗死幾乎都合并下壁及后壁梗死。右室梗死近年來(lái)的發(fā)生率逐漸提高，臨床表現(xiàn)為低血壓，少尿，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，有嚴(yán)重的右心功能障礙，常并發(fā)房性心律失常。因此有下壁或后壁心梗時(shí)，或在有心律失常時(shí)要考慮右室梗死的可能，可在心電圖加做V3r～5r導(dǎo)聯(lián)，如果ST段弓背向上抬高≥0.1mV，則可以診斷右室梗死，其中V4R的敏感性為93%，特異性為93%。本文中合并右室梗死的3例患者中均出現(xiàn)此三個(gè)導(dǎo)聯(lián)抬高，且呈動(dòng)態(tài)改變。
常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖改變：雖然右室梗死可根據(jù)右室特征性改變作出診斷，但右室非常規(guī)導(dǎo)聯(lián)，且改變?yōu)橐贿^(guò)性，持續(xù)時(shí)間較短，所以探尋常規(guī)心電圖改變非常重要。近年來(lái)各種雜志書籍報(bào)道如右室梗死合并下壁心梗時(shí)，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于Ⅱ?qū)?lián)，對(duì)診斷右室心梗的敏感性為80%，特異性為85%。此外，I、avl、V2～4導(dǎo)聯(lián)中，有2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下降＞0.2mV，為右室心梗的鏡像變化。V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V2導(dǎo)聯(lián)ST段下降被認(rèn)為是右室心梗的另一特征。V2導(dǎo)聯(lián)ST段下降與avf導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比值≤50%，也被認(rèn)為是診斷右室心梗的重要指標(biāo)。本組3例右室梗死心電圖均不同程度滿足上述幾點(diǎn)。
在診斷后壁與右室心肌梗死的眾多方法中，心電圖可以說(shuō)是簡(jiǎn)單而又實(shí)用的客觀診斷手段，我們可以通過(guò)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)的心電圖改變，發(fā)現(xiàn)合并后壁或右室心梗的蛛絲馬跡，利用這些征象盡早做出診斷。而且近年來(lái)，下壁急性心肌梗死同時(shí)并發(fā)后壁及右室梗死的病例不在少數(shù)，當(dāng)有下壁心梗者，在第1次接診時(shí)條件允許必須加做V3r～6r和V7-9導(dǎo)聯(lián)及早明確右室及后壁心梗的診斷。如果醫(yī)生在首次接診心臟病患者時(shí)注意以上幾方面，再通過(guò)進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查就會(huì)提高對(duì)合并后壁或右室心梗的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)能盡快爭(zhēng)取更多的時(shí)間為患者對(duì)癥治療，使患者的預(yù)后良好。
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