開放分類：
醫(yī)療、
疾病、
醫(yī)學(xué)、
衛(wèi)生、
內(nèi)科英文名：myocardial infarction
心肌梗死（myocardial infarction，MI）是指急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動(dòng)脈功能不全）所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴白細(xì)胞增高、發(fā)熱、血沉加快，血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等合并癥，常可危及生命。本病在歐美最常見，在美國(guó)每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死。中國(guó)在世界上屬低發(fā)區(qū)，但近年來也有上升趨勢(shì)。
病因及發(fā)病機(jī)理 心肌梗死90%以上是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動(dòng)脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時(shí)以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因，包括過勞、情緒激動(dòng)、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。
病理生理 冠狀動(dòng)脈閉塞20～30分鐘后，受其供血心肌即因嚴(yán)重缺血而發(fā)生壞死，稱為急性心肌梗死。大塊的心肌梗死累及心室壁全層稱為透壁性心肌梗死，如僅累及心室壁內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半，稱為心內(nèi)膜下心肌梗死。在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死的心壁向外膨出，可產(chǎn)生心肌破裂，或逐漸形成室壁膨脹瘤。壞死組織約1～2周后開始吸收，并逐漸纖維化，6～8周形成瘢痕而愈合，稱為陳舊性心肌梗死。病理生理的改變與梗死的部位、程度和范圍密切相關(guān)，可引起不同程度的心功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)改變。包括心肌收縮力減弱、順應(yīng)性減低、心肌收縮不協(xié)調(diào)、左心室舒張末期壓力增高、心排血量下降、血壓下降、心律增快或心律失常，心臟擴(kuò)大，可導(dǎo)致心力衰竭及心源性休克。
臨床表現(xiàn) 約半數(shù)以上的急性心肌梗死病人，在起病前1～2天或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，或繼往無心絞痛，突然出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間心絞痛。疼痛典型的心肌梗死癥狀包括突然發(fā)作劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感；少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，腦卒中樣發(fā)作可見于年齡大的患者。全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增高，血沉增快；胃腸道癥狀：多見于下壁梗死病人；心律失常：見于75%～95%病人，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為32%～48%，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀。
并發(fā)癥
（1）心臟破裂：約占致死病例3%～13%。常發(fā)生在心肌梗死后1～2周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導(dǎo)致心壁破裂，心室內(nèi)血液進(jìn)人心包，造成心包填塞而引起急死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，引起右心功能不全。左心室乳頭肌斷裂，可以引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭。
（2）室壁瘤：約占梗死病例10～38%?？砂l(fā)生在梗死早期或梗死灶已纖維化的愈合期。由梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功能不全。
（3）附壁血栓形成：多見于左心室。由于梗死區(qū)內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處及心室纖維性顫動(dòng)時(shí)出現(xiàn)渦流等原因而誘發(fā)血栓形成。較小的血栓可發(fā)生機(jī)化，但多數(shù)血栓因心臟舒縮而脫落引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。
（4）急性心包炎：透壁性梗死，常在心肌梗死后發(fā)生漿液性或漿液纖維素性心包炎。約占心肌梗死的15%，常發(fā)生在MI后2～4天。
（5）心律失常：約占心肌梗死的75%～95%。心肌梗死累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起傳導(dǎo)紊亂，有些可導(dǎo)致心臟急停、猝死。
（6）心功能不全：梗死區(qū)心肌收縮力喪失，引起左心、右心或全心衰竭，是患者死亡的最常見原因，約占心肌梗死的60%。
（7）心源性休克：約占心肌梗死的10%～20%。心肌梗死面積＞40%時(shí)，心肌收縮力極度減弱，心輸出量顯著減少，可引起心源性休克，導(dǎo)致患者死亡。
體征 心界可輕到中度增大，心率增快或減慢，心音減弱，可出現(xiàn)第四心音或第三心音，10%～20%病人在發(fā)病2～3天出現(xiàn)心尖部收縮期雜音提示乳頭肌功能不全，但要除外室間隔穿孔，此時(shí)常伴有心包摩擦音，若合并心衰與休克會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)體征。
實(shí)驗(yàn)室檢查 常見以下幾種：①心電圖。典型的心肌梗死的特征性心電圖改變是在起病數(shù)小時(shí)出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時(shí)后，ST呈弓背向上抬高，與T波形成單向曲線；1～2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，70%～80%Q波永存；2周內(nèi)ST段漸回到等電位，T波平坦或倒置，3周倒置最深，有時(shí)呈冠狀T波，數(shù)月或數(shù)年漸恢復(fù)，也可永久存在。根據(jù)心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)可判斷梗死的部位。②血清心肌酶。含量增高，包括肌酸磷酸激酶及其同功酶，乳酸脫氫酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶。白細(xì)胞在起病后可增至1～2萬/立方毫米，血沉增快可持續(xù)1～3周。③放射性核素檢查。利用壞死心肌血供斷絕以至<sup>201</sup>鉈不能進(jìn)入心肌細(xì)胞的特點(diǎn)，靜注<sup>20</sup>1鉈進(jìn)行熱點(diǎn)掃描或照相，可顯示心肌梗死的部位和范圍。
診斷與鑒別診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清心肌酶的動(dòng)態(tài)演變，可作出正確診斷。非Q波梗塞則依據(jù)心電圖S-T衍變及血清酶的動(dòng)態(tài)衍變來診斷。老年人突然心衰、休克或嚴(yán)重心律失常，要想到本病的可能。表現(xiàn)不典型的常需與急腹癥、肺梗塞、夾層動(dòng)脈瘤等鑒別。
治療 及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)入院前就地處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。①監(jiān)護(hù)和一般治療。急性期絕對(duì)臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，監(jiān)護(hù)3～5日，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓；低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢，1周下床活動(dòng)，2周在走廊內(nèi)活動(dòng)，3周出院，嚴(yán)重者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床與住院時(shí)間。②鎮(zhèn)靜止痛。用嗎啡或杜冷丁肌注，4～6小時(shí)可重復(fù)一次。煩躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或靜注。③調(diào)整血容量。入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入平衡。④縮小梗死面積措施。溶栓治療：可使血運(yùn)重建，心肌再灌注。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，有持續(xù)胸痛，ST段抬高，且無溶栓禁忌癥者，可選用尿激酶或鏈激酶加入生理鹽水中30分鐘內(nèi)滴入，繼用肝素抗凝治療3～5天。如有條件亦可采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓；硝酸甘油：該藥能直接擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，增加側(cè)支循環(huán)，縮小梗死面積；發(fā)病最初幾小時(shí)，β阻滯劑能使心肌耗氧量降低，縮小梗死面積；倍他樂克視病情調(diào)整用量。硫氮唑酮用于非Q波心肌梗死的早期治療。⑤抗心律失常。利多卡因預(yù)防性用于易產(chǎn)生室顫、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的初發(fā)年輕患者；一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動(dòng)過速(室速)，立即用利多卡因靜注，早搏消失后，可持續(xù)靜點(diǎn)；發(fā)生室顫，盡快采用非同步直流電除顫。室速療效不滿意時(shí)，也應(yīng)及早采用同步電復(fù)律；對(duì)緩慢心律失常，?？捎冒⑼衅芳∽⒒蜢o注；Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可安置臨時(shí)起搏器；室上性快速心律失常，用洋地黃類、異搏定類藥物不能控制時(shí)，可同步電復(fù)律。⑥急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治療。肺水腫時(shí)首選硝普鈉靜點(diǎn)，同時(shí)用嗎啡、速尿、西地蘭，并須監(jiān)測(cè)血容量、血壓、心排血量及肺毛楔入壓，心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明，如能維持血壓，可加用硝普鈉。有條件者用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)，可提高存活率。⑦急性心肌梗死二期預(yù)防。出院前利用24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、放射性同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴(yán)重心律失常，了解心功能，從而估計(jì)預(yù)后，決定并實(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，以預(yù)防再梗死或猝死。⑧生活與工作安排。出院后經(jīng)2～3個(gè)月，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分病人可恢復(fù)全天工作，但要避免過勞或過度緊張。
預(yù)后 預(yù)后與梗死范圍大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)，急性期住院病死率過去為30%左右，目前則降至10%左右，死亡多在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心衰者，病死率尤高，遠(yuǎn)期預(yù)后與心功能有關(guān)。
預(yù)防(一期預(yù)防)積極治療高血壓、高血脂、糖尿病，以防止動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生，冠心病者可長(zhǎng)期口服阿司匹林或潘生丁，對(duì)抗血小板聚積，可能有預(yù)防心肌梗死的作用。普及有關(guān)心肌梗死知識(shí)，早期診斷及時(shí)治療，嚴(yán)格監(jiān)護(hù)和積極治療合并癥是改善預(yù)后的關(guān)鍵
臨床表現(xiàn)
多數(shù)病人在發(fā)病前收日致數(shù)周有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以新發(fā)生心絞痛，初發(fā)型心絞痛）或原有的心絞痛加重（惡型心絞痛）為最突出。其癥狀為：
疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，部分病人疼痛放射至頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛.
全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，體溫一般在38度左右，很少超過39度，持續(xù)約一周左右。
胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心，嘔吐和上腹脹痛。重癥者可發(fā)生呃逆。
心律失常見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以開始24小時(shí)內(nèi)最多見，可伴有乏力、頭暈、昏厥等癥狀。
低血壓和休克疼痛期中血壓下降常見，未必休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于10.67kpa（8mmHg），有煩躁不安，面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（每小?lt;20ml），神志遲鈍、甚至昏服者，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)～1周內(nèi)發(fā)主。
心力衰竭主要是急性左心室衰竭。
誘病因素
凡是各種能增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的體力或精神因素，都可能使冠心病患者發(fā)生急性心肌梗塞，常見的誘因如下：
過勞：做不能勝任的體力勞動(dòng)，尤其是負(fù)重登樓，過度的體育活動(dòng)，連續(xù)緊張的勞累等，都可使心臟的負(fù)擔(dān)明顯加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠狀動(dòng)脈己發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌短時(shí)間內(nèi)缺血。缺血缺氧又可引起動(dòng)脈痙攣，反過來加重心肌缺氧，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性心肌梗塞。
激動(dòng)：有些急性心肌梗塞病人是由于激動(dòng)、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)的。據(jù)報(bào)道，美國(guó)有一個(gè)州，平均每10場(chǎng)球賽，就有8名觀眾發(fā)生急性心肌梗塞。
暴飲暴食：不少心肌梗塞病例發(fā)生于暴飲暴食之后，國(guó)內(nèi)外都有資料說明，周末、節(jié)假日急性心梗的發(fā)病率較高。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗塞。
寒冷刺激：突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗塞。這就是醫(yī)生們總要叮囑冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季節(jié)急性心肌梗塞發(fā)病較高的原因之一。
便秘：便秘在老年人當(dāng)中十分常見，但其危害性卻沒得到足夠的重視。臨床上，因便秘時(shí)用力屏氣而導(dǎo)致心梗的老年人并不少見。所以，這一問題必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。
預(yù)防方法
有了冠心病心絞痛或者有冠心病危險(xiǎn)因素的人，要盡力預(yù)防心肌梗塞的發(fā)生，在日常生活中要注意以下幾點(diǎn)：
絕對(duì)不搬抬過重的物品。搬抬重物時(shí)必然彎腰屏氣，這對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心梗的常見原因。
放松精神，愉快生活，對(duì)任何事情要能泰然處之。
洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴(kuò)張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時(shí)間不宜過長(zhǎng)，洗澡間一般悶熱且不通風(fēng)，在這樣環(huán)境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴(yán)重的病人洗澡時(shí)，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。
氣候變化時(shí)要當(dāng)心。在嚴(yán)寒或強(qiáng)冷空氣影響下，冠狀動(dòng)脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時(shí)，冠心病病人會(huì)感到明顯的不適。國(guó)內(nèi)資料表明，持續(xù)低溫、大風(fēng)、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時(shí)，冠心病病人要注意保暖或適當(dāng)加服硝酸甘油類擴(kuò)冠藥物進(jìn)行保護(hù)。
同時(shí)還要懂得和識(shí)別梗死的先兆癥狀并給予及時(shí)處理。
心肌梗塞病人約70％有先兆癥狀，主要表現(xiàn)為：
突然明顯加重的心絞痛發(fā)作；
心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變或使用硝酸甘油不易緩解；
疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動(dòng)過緩；
心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心功能不全因此而加重；
心電圖示ST段一時(shí)性上升或明顯壓低，T波倒置或高尖，或伴有心律失常；
老年冠心病病人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常、心衰、休克、呼吸困難或暈厥等。心肌梗塞先兆癥狀多在發(fā)病前1周，少數(shù)病人甚至提前數(shù)周出現(xiàn)。約40％的病人發(fā)生于梗塞前1—2天。
上述癥狀一旦發(fā)生，必須認(rèn)真對(duì)待。病人首先嚴(yán)格臥床，保持安靜，避免精神過度緊張；舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油噴霧吸入。立刻與附近大醫(yī)院聯(lián)系，同時(shí)做好送往醫(yī)院的準(zhǔn)備。交通工具必須能平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)。病人應(yīng)避免起床，情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)以擔(dān)架運(yùn)送。運(yùn)送途中可持續(xù)或間斷使用硝酸甘油，吸氧，并應(yīng)嚼服一片阿司匹林(150—300毫克)。
家庭康復(fù)治療
急性心肌梗塞的病人，在醫(yī)院度過了急性期后，如病情平穩(wěn)，醫(yī)生會(huì)允許回家進(jìn)行康復(fù)治療。那么在家怎樣進(jìn)行自我康復(fù)治療呢?總的原則是做到“三要”、“三不要”。“三要”是：一要按時(shí)服藥，定期復(fù)診，二要保持大便通暢，三要堅(jiān)持體育鍛煉。“三不要”是：一不要情緒激動(dòng)，二不要過度勞累，三不要抽煙、飲酒和吃得過飽。在上述原則中，堅(jiān)持合理適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是康復(fù)治療的主要措施。因?yàn)樾募」Ｋ篮?，兩三個(gè)月乃至半年左右，心肌壞死早已愈合，疾病進(jìn)入復(fù)原期，此時(shí)促進(jìn)體力恢復(fù)，增加心肌側(cè)支循環(huán)，改善心肌功能，減少復(fù)發(fā)及危險(xiǎn)因素，是康復(fù)治療的目的。因此要做到：
掌握好運(yùn)動(dòng)量：這是一個(gè)關(guān)鍵問題。過小運(yùn)動(dòng)量，實(shí)際只起安慰作用；過大則可能有害。一般所指的合適的運(yùn)動(dòng)量，都有輕微的出汗，呼吸次數(shù)稍有增加，并有輕微勞累感但并無不舒適感覺。
運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備及分期：在運(yùn)動(dòng)之前應(yīng)先做一些柔和的肢體活動(dòng)或體操等準(zhǔn)備活動(dòng)，以免驟然活動(dòng)引起肌肉痙攣，甚至誘發(fā)心絞痛。鍛煉完了也應(yīng)慢跑或步行等恢復(fù)動(dòng)作，避免驟停使心臟發(fā)生問題。運(yùn)動(dòng)的這些階段分別稱為準(zhǔn)備期、運(yùn)動(dòng)期和緩解期。
運(yùn)動(dòng)量要循序漸進(jìn)：剛開始時(shí)，一次體育鍛煉，可以只有20—30分鐘，以后增至45—60分鐘。其中準(zhǔn)備期和緩解期各5。10分鐘，運(yùn)動(dòng)期20—30分鐘。如果體質(zhì)較弱者，剛開始運(yùn)動(dòng)時(shí)，可把一次運(yùn)動(dòng)量分幾次完成。
運(yùn)動(dòng)方式和方法：要根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小、個(gè)人愛好等條件，與醫(yī)生共同商量，選擇能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持的項(xiàng)目。最好是步行、慢跑、打太極拳、練氣功、騎自行車等項(xiàng)目。如果康復(fù)順利，可在心肌梗塞后第8—9周，復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖。如無心絞痛等癥狀或心電圖心肌缺血進(jìn)一步改變，即可恢復(fù)輕微的工作。
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