兒童診斷腦梗死需要注意哪些內(nèi)容？
最近，出現(xiàn)不少兒童卒中的事例——
據(jù)看看新聞報(bào)道，近日廣西江濱醫(yī)院便接診一個(gè)15歲就中風(fēng)的少年。
連打一個(gè)月游戲每天最多睡2小時(shí)，15歲少年突發(fā)中風(fēng)（視頻來源：看看新聞）
原來，孩子假期一直在玩游戲，每天最多睡2個(gè)小時(shí)，只吃零食喝飲料，一個(gè)月后暈倒。醫(yī)生表示，患兒因作息不規(guī)律、營養(yǎng)攝入不夠、腦灌注不足造成腦組織缺血、缺氧然后腦梗塞。
目前，該少年仍在康復(fù)訓(xùn)練。
兒童卒中盡管發(fā)生率低，但一樣存在致死和致殘的風(fēng)險(xiǎn)，需要得到社會(huì)廣泛認(rèn)識(shí)。
那么，你能快速找到兒童卒中的病因，并及時(shí)給予臨床干預(yù)嗎？今天通過一個(gè)詳細(xì)病例，帶大家學(xué)習(xí)關(guān)于兒童卒中的常見病因。
病例回顧
患者女，13歲，因發(fā)作性右側(cè)肢體麻木、無力5小時(shí)余入院。
5小時(shí)余前上課時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體麻木、無力，伴右側(cè)顏面部麻木。無頭暈、視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)，無言語不清、口角歪斜，無飲水嗆咳、吞咽困難。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT未見異常，為進(jìn)一步診治來我院卒中急診。 既往體健。生長發(fā)育正常。否認(rèn)先天性心臟病、心臟瓣膜病等病史；否認(rèn)家族遺傳性疾病史。
查體：心肺腹查體陰性。神志清楚，言語流利，認(rèn)知功能正常。右側(cè)額面部痛、觸覺減弱，余顱神經(jīng)查體陰性。左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢肌力4級(jí)，肌張力正常。右側(cè)肢體痛、溫覺減退。生理反射存在，病理反射未引出，頸軟。
顱腦MRI示：左側(cè)內(nèi)囊后肢、蒼白球稍長T1、長T2信號(hào)，DWI高信號(hào)。MRA未見血管狹窄（見圖1）。
圖1
患者按年齡劃分還屬兒童，急性起病，突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，顱腦CT未見異常。診斷：缺血性腦卒中。 當(dāng)然，兒童診斷腦梗死需要慎重！需要解決以下幾個(gè)問題......
MRI病灶是否符合血管分布？是哪根血管供應(yīng)？
答：符合，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（The anterior choroidal artery, AChA)。
圖2 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈
AChA通常起源于頸內(nèi)動(dòng)脈后壁，很少起源于大腦中動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈。與視束一起向枕部走形，穿過脈絡(luò)膜裂供應(yīng)側(cè)腦室顳角的脈絡(luò)叢。AChA梗死引起神經(jīng)功能缺損癥狀多樣，典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征——“偏癱、偏盲和偏身感覺障礙”（即內(nèi)囊梗死的“三偏征”）。 表1 供應(yīng)部位深穿支
內(nèi)囊后肢2/3、鄰近的視輻射和聽輻射、蒼白球內(nèi)側(cè)部、尾狀核尾部、放射冠腦室旁后部
淺表支
溝回、海馬頭部、杏仁核、梨狀皮質(zhì)和外側(cè)膝狀體的外側(cè)部
顱腦DWI示：右側(cè)內(nèi)囊后肢、右側(cè)蒼白球、放射冠腦室旁后部梗死（見圖3）。
圖3
顱腦DWI示：右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、外側(cè)膝狀體和內(nèi)囊梗死（圖4）。
圖4
該患者臨床表現(xiàn)為偏癱和偏身感覺障礙，病灶位于內(nèi)囊后肢和蒼白球內(nèi)側(cè)部，符合AChA供應(yīng)（圖5）。
圖5
兒童卒中病因是什么？
答：隱源性卒中 兒童卒中的常見病因有：
表2 兒童卒中的常見病因兒童動(dòng)脈缺血性卒中的病因
動(dòng)脈病變兒童局灶性腦動(dòng)脈疾病 頭頸部動(dòng)脈夾層 肌纖維發(fā)育不良 煙霧病和煙霧綜合征 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎
心臟病先天性心臟病 心臟瓣膜病 心肌病 心律失常 心臟腫瘤
遺傳性血栓形成蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏 V因子Leiden突變 G20210A基因突變MTHFR基因突變
獲得性血栓形成抗磷脂抗體綜合征 藥物誘導(dǎo)的血栓形成
鐮狀細(xì)胞疾病
惡性腫瘤
出生代謝異常線粒體病 法布里病
風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性血管炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
為進(jìn)一步明確腦梗死病因，患者完善血常規(guī)、血凝四項(xiàng) D二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體譜、抗心磷脂抗體、HCY等均未見異常。外送蛋白C、蛋白S、抗凝血酶檢測未見異常。顱腦MRA未見異常。 因此，我們將診斷進(jìn)一步縮小至心臟病和遺傳代謝性疾病。 接下來完善動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超沒有異常發(fā)現(xiàn)。隨后安排了經(jīng)食道超聲和TCD發(fā)泡試驗(yàn)有了收獲（圖6）。
圖6
經(jīng)食道超聲示：卵圓孔未閉（patent foramen ovale, PFO）（間距2mm），房水平右向左分流。 TCD發(fā)泡試驗(yàn)：監(jiān)測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈雙深度血流信號(hào)，推注激活鹽水后靜息狀態(tài)10 s內(nèi)監(jiān)測少量栓子信號(hào)，行Vasalva動(dòng)作后10 s內(nèi)監(jiān)測到中量栓子信號(hào)。 最終患者腦梗死發(fā)病機(jī)制考慮為PFO引起的“反常栓塞”（圖7）。
圖7
簡單介紹一下什么是PFO？
PFO是一種常見的先天性心臟病，在普通人群中的發(fā)病率約為25％，在隱源性卒中患者中的發(fā)病率高于50％。
通過超聲檢查清晰顯示活體心臟PFO處騎跨的長血栓，這一發(fā)現(xiàn)認(rèn)為通過PFO的靜脈血栓進(jìn)入左心房，然后進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)可引起腦卒中，即PFO可通過反常性栓塞引起卒中。 PFO伴發(fā)缺血性卒中的好發(fā)部位前循環(huán)還是后循環(huán)？
答：后循環(huán)。
圖8 與不伴PFO的卒中患者相比，伴PFO的卒中患者梗死部位以后循環(huán)多見，以多發(fā)皮層/皮層下病灶多見。
圖9 PFO患者病灶多發(fā)，分布于前后循環(huán) PFO伴發(fā)卒中患者的梗死特點(diǎn)與PFO的生理特點(diǎn)有關(guān)，卵圓孔作為過濾器只能允許比其更小的栓子通過，反常栓塞的栓子在右心壓力增高時(shí)可能隨血流釋放至多血管系統(tǒng)，較少有栓子進(jìn)入單一血管，所以PFO伴發(fā)卒中常表現(xiàn)為多血管區(qū)多發(fā)梗死。
PFO伴發(fā)腦梗死的治療方案是什么？
2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)制定了我國“PFO預(yù)防性封堵術(shù)中國專家共識(shí)”。
①對(duì)于初發(fā)缺血性卒中事件，無解剖學(xué)或臨床危險(xiǎn)因素，推薦抗栓藥物。但是關(guān)于阿司匹林與華法林孰優(yōu)孰劣的問題仍無定論，推薦以阿司匹林治療（3-5mg/(kg·d)）或氯吡格雷（75mg/d）作為首選治療。 ②在進(jìn)行抗血小板治療的情況下，仍出現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)者，若有封堵禁忌或患者拒絕封堵手術(shù)，應(yīng)采用抗凝治療來代替抗血小板治療。 ③對(duì)于存在解剖學(xué)危險(xiǎn)因素和臨床危險(xiǎn)因素患者，可進(jìn)行PEO封堵術(shù)。
解剖學(xué)危險(xiǎn)因素：房間隔瘤、較大PFO（>4 mm）、大量右向左分流（RLS）、下腔靜脈瓣>10 mm、希阿里氏網(wǎng)、長隧道型PFO。
臨床危險(xiǎn)因素：年齡<55 歲、CT/MRI顯示多發(fā)缺血性病灶、臨床栓塞事件復(fù)發(fā)者、深靜脈血栓形成/肺栓塞病史或易栓癥者、Valsalva 動(dòng)作相關(guān)血栓栓塞事件、呼吸睡眠暫停綜合征、長途旅行/靜止?fàn)顟B(tài)下相關(guān)臨床事件、同時(shí)發(fā)生體循環(huán)/肺循環(huán)栓塞，RoPE評(píng)分>6分。
小結(jié)
兒童卒中盡管發(fā)生率低，但一樣存在致死和致殘風(fēng)險(xiǎn)，需要得到社會(huì)廣泛認(rèn)識(shí)。兒童卒中危險(xiǎn)因素與成人存在很大差異，臨床醫(yī)生需要加強(qiáng)卒中病因篩查，及早明確卒中病因和防治。
參考文獻(xiàn)：
1. 卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國專家共識(shí). 中國循環(huán)雜志, 2017, 3(32).2. Pediatric arterial ischemic stroke: Epidemiology, risk factors, and management. Blood Cells Mol. Dis. 2017 09;67.3. Anterior Choroidal Artery Territory Infarction: Lesions Confined to versus beyond the Internal Capsule. Cerebrovasc Dis 2013;35:228–234.4. Bilateral Anterior Choroidal Artery Infarction Presenting with Progressive Somnolence. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014 Sep;23(8).
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
整理：九江學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 沈遙遙
責(zé)任編輯：李小榮
