Q1:推薦啟動他汀治療的腦梗死患者：（單選）
A. 卒中和TIA
B. 無冠心病、無心源性栓子、LDL＞100 mg/dL的缺血性腦卒中患者；
C. 對于缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者伴有顱內血管、頸動脈、主動脈弓或冠狀動脈粥樣硬化；
D. 以上都是
答案：D
Q2：他汀治療的副作用：（單選）
A. 對肌肉的不良影響
B. 對肝臟的不良影響
C. 新發(fā)糖尿病風險
D. 以上都是
答案：D
中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院
李淑娟
心源性栓塞性卒中（CES），簡稱心源性卒中，是指來自心臟和主動脈弓的栓子通過循環(huán)導致腦動脈栓塞引起相應腦功能障礙的臨床綜合征。CES的梗死面積大，且來不及建立側支循環(huán)，因此病情程度相對更重、預后更差。
心源性卒中在缺血性卒中中占著不容忽視的比例。本文特就CES的病因、發(fā)病機制、診斷及治療進行分析。
心源性卒中按照病因可分為心房顫動、心力衰竭、急性冠狀動脈（冠脈）綜合征、卵圓孔未閉（PFO）、主動脈弓粥樣硬化、風濕性心臟病、人工心臟瓣膜、感染性心內膜炎、擴張性心肌病和心臟黏液瘤10類。
心源性卒中發(fā)生主要包括三種機制：
1.血流緩慢導致心腔內血栓形成并脫落。
2.瓣膜表面的附著物脫落。
3.靜脈系統來源血栓經異常心房間通道進入動脈循環(huán)引起栓塞。
心源性卒中的診斷應結合詳細病史詢問及查體（全身、神經系統）；通過結構神經影像學尋找病灶特征、通過血管和心臟評估發(fā)現高風險心源性栓塞的證據，并除外動脈斑塊脫落的病因。
心源性卒中在各個年齡均可發(fā)病，患者通常既往有多年的心臟病史，起病較急，常在活動中起病，發(fā)作即達到巔峰，通常會以大腦皮層受損癥狀為主，如失語、視野缺損，具有時間和空間的多發(fā)性。
如果有CES經典癥狀，可通過進一步詢問，初步判斷可能引起患者卒中的病因。PFO相關CES好發(fā)于55歲以下的中青年，可發(fā)生于劇烈咳嗽、憋氣、用力排便等類似Valsalva動作結束時，可有嚴重外傷手術史、長時間久坐等病史，查體注意下肢有無腫脹及疼痛。
如患者有發(fā)熱或靜脈藥癮史考慮可能為感染性心內膜炎相關卒中。
如患者60歲以上有卒中史，心力衰竭癥狀，胰島素依賴糖尿病考慮可能是心力衰竭相關的CES。
如果是一名年輕女性患者伴有心悸、反復發(fā)熱、體重減輕、咳嗽、盜汗、貧血等癥狀，可能是患心房黏液瘤。此外還可以詢問是否有瓣膜手術史，高血壓、高血糖、高膽固醇血癥，吸煙史。
⑴ 結構影像學檢查
頭CT/MRI是腦卒中診斷中最重要的輔助檢查手段，心源性卒中的影像學通常表現為：單個/多個分布于大腦皮層下的梗死灶，容易累及皮層或灰白質交界區(qū)，通常呈現出不同時間的病變，易發(fā)生出血轉化。
如果梗死灶面積較大靠近皮層，且為單一血管流域，可能是陣發(fā)性房顫，需要做長程心電，如果多血管流域，還要看有沒有腫瘤。
如果梗死灶較小，且為多血管流域，考慮腫瘤或是心源性因素，如果為單一流域，可能是小的血管閉塞。
⑵ 血管及心臟的評估
a.超聲心動圖
經胸超聲心動圖和(或)經食道超聲心動圖發(fā)現高風險的心源性栓塞、升主動脈和主動脈弓處斑塊(厚度≥4 mm)，或經食道超聲心動圖聲學造影、經胸超聲心動圖聲學造影和對比增強經顱多普勒超聲聲學造影發(fā)現心臟存在著右向左分流。
經顱多普勒微栓子監(jiān)測顯示微栓子信號，但不能判定栓子是來源于動脈還是心臟。反復進行經顱多普勒/對比增強經顱多普勒超聲聲學造影顯示閉塞大血管的快速再通。頸動脈超聲通常顯示無頸動脈或椎動脈粥樣硬化性狹窄。
b.心電圖檢查
心臟節(jié)律檢查對于心源性卒中的診斷具有重要的意義，心律失常常突發(fā)突止、持續(xù)時間短、發(fā)作無規(guī)律，延長心電圖監(jiān)測時間可捕獲常規(guī)心電圖不易發(fā)現的偶發(fā)性、短陣性心電異常，目前心電監(jiān)測時長標準還沒有統一的標準，歐美指南推薦不明原因的缺血性卒中/TIA患者，考慮心源性卒中，但是沒有其他病因，應該常規(guī)進行24小時Holter心電監(jiān)測，對于不明原因卒中的患者，或是評分法確定高度可能合并房顫的患者建議進行長時程心電監(jiān)測。
c.血管神經影像學/腦血管造影
①主動脈弓CT血管造影見主動脈弓硬化斑，厚度≥4 mm或者伴有潰瘍/附壁血栓。
②頭顱CT血管造影常示顱內同一大血管呈現多發(fā)(≥2處)狹窄。
③頭顱CT血管造影/MRI血管造影或數字減影血管造影可顯示同一顱內大血管主干或分支多發(fā)狹窄或突然中斷，而其近心端血管無明顯的動脈粥樣硬化性狹窄。
④頭顱CT血管造影/MRI血管造影或高分辨MRI通常示無顱內血管斑塊。
d.血生化檢查
B型利鈉肽（BNP），NT-proBNP檢測有助于與非CES的鑒別診斷。
（1）合適的腦影像（MRI或重復CT）；
（2）腦血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；
（3）12導心電圖和遠程心電圖；
（4）使用發(fā)泡劑的經胸超聲心動圖；
（5）實驗室檢查：血小板、凝血相、血脂和HbA1c。如都無異?？梢栽\斷為原因不明的卒中或隱匿性卒中。
對于隱源性卒中的患者，應該按照按以下過程優(yōu)先檢查：
（1）先做心電監(jiān)測尋找陣發(fā)性房顫；
（2）篩查有無PFO；
（3）檢查有無主動脈粥樣硬化；
（4）年齡70歲以上要檢查腫瘤相關的腦栓塞；
（5）最后進行單基因及免疫功能檢查。
CES分為確診、很可能、可能的3個等級。
確診需要滿足以下3條：
（1）符合2條必要條件；
（2）符合至少1條支持條件；
（3）排除其他疾病。
很可能診斷需要滿足以下2條之一：
（1）符合2條必要條件；
或（2）符合1條必要條件和至少1條支持條件；
可能診斷需要滿足以下要求：
符合一條必要條件。
1、缺血性卒中患者合并心臟病史，急性起病，以大腦皮層受損癥狀為主，且表現為時間空間多發(fā)性要警惕心源性卒中。
2、全面的問診和神經系統查體是基礎，長時程心電監(jiān)測的應用能增加房顫相關心源性卒中的檢出率。
3、心源性卒中患者可按照房顫、心腔內血栓、（主動脈弓）動脈粥樣硬化、PFO、腫瘤、免疫疾病等的診斷流程進行篩查。
李淑娟教授
神經病學博士，主任醫(yī)師。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院神經內科主任
心源性卒中的特點是什么？
A：起病較快，一起病就可達到疾病的高峰
B：血栓通常是栓塞在較大的血管中，如大腦中動脈、頸內動脈等，可造成大面積腦梗
C：栓子一般栓塞在大腦中動脈或大腦中動脈的分支
結果明日公布
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識別心源性卒中后，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院李淑娟教授將繼續(xù)分享心源性卒中治療相關內容。
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