中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

近年來，卒中發(fā)病呈年輕化趨勢[1,2]。青年卒中是指發(fā)病年齡相對年輕的卒中，但目前仍無公認(rèn)的年齡界限，大部分學(xué)者定義為45歲以下，部分研究設(shè)定為49歲以下。青年卒中又分缺血性卒中和出血性卒中，其中青年缺血性卒中(ischemic stroke, IS)占所有IS的10%～15%。青年人正處于年富力強(qiáng)的年齡，IS導(dǎo)致的殘疾和失業(yè)會給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。

只有明確病因，才能進(jìn)行有針對性的治療和預(yù)防。青年IS的病因廣泛，與年長者以動脈粥樣硬化為主的特點(diǎn)不同，全面了解可能的病因并進(jìn)行有針對性的篩查對于臨床工作極其重要。盡管血管影像學(xué)、血液學(xué)和基因?qū)W檢查等各種診斷手段不斷發(fā)展，但按照TOAST分型[3]，仍有1/3左右病因不明[2,4,5]?，F(xiàn)就青年IS的病因進(jìn)行簡要綜述。

青年IS的大動脈粥樣硬化型比例明顯低于年齡較大者，甚至一度被認(rèn)為是少見病因。近年來，由于高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病、酗酒等傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素在青年中的發(fā)病率增高，大動脈粥樣硬化型IS比例較前明顯增高[2,3,4,5,6,7]。動脈粥樣硬化在腦動脈中以Willis環(huán)和大腦中動脈受累最為顯著，頸內(nèi)動脈起始部和顱內(nèi)段也比較常見，中國人以顱內(nèi)動脈狹窄為主[8]。

一項(xiàng)大樣本回顧性研究對1 008例15～49歲的青年IS患者進(jìn)行的評估顯示，傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素的比例很高，其中高血壓占39%，血脂異常占60%，吸煙占44%[5]。由于這些常見危險(xiǎn)因素的高發(fā)，對青年IS的初始評估應(yīng)等同于老年患者，具體包括詳細(xì)的病史問詢和體檢、顱腦MRI、頭頸部血管造影、經(jīng)食管超聲心動圖、心電圖、持續(xù)心電監(jiān)測、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、生化、凝血、血沉/C反應(yīng)蛋白和血脂全套)，必要時(shí)行進(jìn)一步檢查。為了控制青年IS的發(fā)生和復(fù)發(fā)，進(jìn)行可控危險(xiǎn)因素的干預(yù)尤為重要。

心源性栓塞是青年IS的主要病因之一，占比從20%到1/3不等[2,5]。其中以心臟瓣膜和心內(nèi)膜病變多見，主要包括風(fēng)濕性心臟病(發(fā)展中國家更為常見)、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、心肌梗死后左室附壁血栓以及擴(kuò)張性心肌病，此外還有先天性心臟病、近期心肌梗死、心臟腫瘤(以心臟黏液瘤最為多見)等。

在Chagas病(美洲錐蟲病)流行的地區(qū)以及酗酒者中，需要考慮擴(kuò)張性心肌病的可能。Chagas病是青年IS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，慢性炎癥可能是始動原因，最終由于擴(kuò)張性心肌病和心律不齊導(dǎo)致心源性栓塞，因此對于生活在疫區(qū)或疫區(qū)移民(主要是南美)的隱源性和心源性卒中患者應(yīng)篩查錐蟲感染[9]。對于病因不明者，需進(jìn)一步長程心電監(jiān)測篩查心律失常(心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等)。

卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)與青年IS的關(guān)系仍然存在爭議。普通人群中PFO的患病率很高，約為1/4。雖然隨著年齡的增長PFO發(fā)生率逐漸降低，但在青年IS中的比例仍然高達(dá)50%左右，提示其與青年卒中尤其是隱源性卒中可能相關(guān)[10,11]。

PFO合并房間隔瘤可能會進(jìn)一步增高心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)。在伴有遺傳性或獲得性高凝狀態(tài)的青年IS中，因?yàn)榭赡艽嬖诜闯Ｐ运ㄈ?，更?yīng)注意篩查PFO。有研究曾探討PFO封堵術(shù)對卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響，雖然單項(xiàng)研究并未顯示封堵術(shù)較藥物治療具有明顯的優(yōu)勢[11,12,13,14]，但匯總分析提示了其潛在的優(yōu)勢[15]。

腦小血管病一般在年長的糖尿病和高血壓患者中更為常見，因此在青年IS中比例較低。此外，腦小血管病與種族也有相關(guān)性，從亞洲黃種人到美國黑種人，占比從17%至32%不等[16,17]。在神經(jīng)囊蟲病患者中，動脈內(nèi)膜炎可導(dǎo)致腔隙綜合征，主要累及小的穿支動脈[18]，在疫區(qū)需要考慮。

IS的其他病因范圍廣泛，涉及免疫、感染、遺傳等諸多方面(表1)。

青年缺血性卒中的其他病因

4.1　非動脈粥樣硬化性血管病

如表1所示，非動脈粥樣硬化性血管病包括許多疾病，在青年IS中最多見的是動脈夾層分離，其次是與感染有關(guān)的血管炎、煙霧病以及偏頭痛。部分病因與種族、地域和基因有關(guān)，因此在某些人群或地區(qū)更常見，例如煙霧病和Takayasu病在亞洲女性中更多見，與感染有關(guān)的血管炎在發(fā)展中國家和HIV高發(fā)地區(qū)更多見，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎在中年人中更為常見，可逆性腦血管收縮綜合征則更多見于女性。

4.1.1　動脈壁非炎性異常

在非炎性血管病中，以動脈夾層分離最為常見[5]。夾層分離可能是基因和環(huán)境等多種因素作用的結(jié)果，可發(fā)生于頸動脈、椎動脈和顱內(nèi)動脈，自發(fā)或繼發(fā)于外傷，可能是較嚴(yán)重的外傷，也可能是輕微的外力作用，例如脊椎推拿、咳嗽或打噴嚏[19]。家族性夾層分離病例的發(fā)現(xiàn)提示其與基因有關(guān)，近期感染可能也與夾層分離有關(guān)。近年來，由于臨床醫(yī)生對夾層分離的診斷意識增強(qiáng)以及無創(chuàng)性血管造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用，夾層分離的診斷比例較前明顯增高。血管造影顯示，15%的頸內(nèi)動脈夾層分離患者存在纖維肌性發(fā)育不良[20]。

雙側(cè)動脈夾層分離患者大部分存在潛在的血管病，其中主要是纖維肌性發(fā)育不良[21]，其他結(jié)締組織病包括血管Ehlers-Danlos綜合征(Ⅳ型)、Marfan綜合征和成骨不全等。夾層分離的形成可能與內(nèi)膜撕裂后血液進(jìn)入動脈壁形成壁內(nèi)血腫有關(guān)，但部分夾層分離缺乏內(nèi)膜撕裂的證據(jù)，僅存在壁內(nèi)血腫[20]，因此中膜和外膜可能也在夾層分離的發(fā)生中起重要作用。

夾層分離的臨床表現(xiàn)包括局部癥狀和缺血事件。頸內(nèi)動脈夾層分離的局部表現(xiàn)包括同側(cè)Horner征、頸及頭面部疼痛、腦神經(jīng)麻痹(常見Ⅸ～Ⅻ)等；缺血表現(xiàn)包括卒中(多見于大腦中動脈供血區(qū))、一過性黑矇、缺血性視神經(jīng)病和視網(wǎng)膜梗死。椎動脈夾層分離的局部表現(xiàn)為后枕頸部疼痛，累及頸神經(jīng)根(多為C5～6)；缺血表現(xiàn)主要為后循環(huán)卒中和脊髓缺血。

既往夾層分離的診斷主要依靠傳統(tǒng)血管造影，目前大部分被無創(chuàng)性CT血管造影(CT angiography, CTA)和磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)取代。傳統(tǒng)血管造影的不足在于有創(chuàng)且不易發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)血腫。相比之下，MRA與頸部脂肪抑制性軸位T1加權(quán)成像相結(jié)合能更好地顯示壁內(nèi)小血腫，而CTA在診斷內(nèi)膜皮瓣、假動脈瘤和嚴(yán)重狹窄等方面可能優(yōu)于MRA[22]。此外，3.0 T MRI在診斷夾層分離方面具有明顯優(yōu)勢[23]。

煙霧病是一種病因未明的慢性進(jìn)展性、非炎癥性顱內(nèi)血管狹窄或閉塞性疾病，主要累及頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前、中動脈起始部，在顱底軟腦膜穿支動脈形成細(xì)小密集的吻合血管網(wǎng)。部分為先天性，有些患者有家族史，也可能與后天性炎癥、外傷有關(guān)。煙霧病主要見于亞洲人[24]。兒童常表現(xiàn)為缺血性卒中，而成年人則多見出血性卒中。煙霧病的確診需要腦血管造影，價(jià)廉的無創(chuàng)性TCD可作為首選篩查方法。

纖維肌性發(fā)育不良是最常見的動脈發(fā)育不良，在年輕和中年女性中更為常見，有時(shí)也可在無癥狀患者中發(fā)現(xiàn)[25]。該病是一種少見的、原因不明的、非炎癥性、非動脈硬化性、節(jié)段性、多灶性動脈疾病，主要累及全身中等大小的動脈，以血管壁中膜為主，可導(dǎo)致動脈狹窄、閉塞、動脈瘤或夾層分離。以腎動脈和頸內(nèi)動脈最常見，常雙側(cè)對稱。

因累及動脈的不同，臨床表現(xiàn)多樣，例如非特異性的頭痛、頭暈和頸痛、腦缺血事件、搏動性耳鳴、Horner征等。由于臨床表現(xiàn)和病變部位均無特征性，診斷主要依靠動脈造影，可發(fā)現(xiàn)特征性串珠樣改變。在臨床實(shí)踐中，凡中青年IS伴有高血壓時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腦動脈造影。當(dāng)一些中青年女性伴有原因不明的頭痛、耳鳴、眩暈、心律失常及暈厥等癥狀時(shí)，也應(yīng)排除此病。

4.1.2　感染性血管炎

炎性動脈病變是一組不同病因引起血管壁炎癥和壞死改變的臨床疾病，主要包括大動脈炎、變態(tài)反應(yīng)性疾病和特異性感染等。伴全身癥狀的自身免疫性疾病均可繼發(fā)腦動脈炎性改變而導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。

感染包括梅毒、病毒、結(jié)核、真菌、立克次體、支原體等。青年IS的病因?qū)W鑒別診斷尚需要考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，但臨床上確診并不多，原因與發(fā)病率較低以及臨床癥狀多樣化有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎通常表現(xiàn)為亞急性或進(jìn)展性的多灶性神經(jīng)缺損癥狀，在急性IS中并不常見。在某些疫區(qū)，對于懷疑存在血管炎的青年IS，尚需要排除神經(jīng)囊蟲病，其特點(diǎn)是梗死灶附近的蛛網(wǎng)膜下腔囊腫以及附近顱內(nèi)動脈壁的炎性病變[26]。

值得注意的是，除了原發(fā)腦血管炎之外，系統(tǒng)性血管炎較少累及顱內(nèi)血管而引發(fā)卒中，例如在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，伴發(fā)的動脈粥樣硬化是引起卒中最重要的原因。

4.1.3　遺傳性疾病

當(dāng)青年IS患者合并眼、皮膚、聽力等其他改變且年齡相對較小時(shí)，需要考慮到遺傳性疾病的可能(表1)。

伴皮質(zhì)下梗死及腦白質(zhì)病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CADASIL)是一種非動脈硬化性、非淀粉樣變腦血管病。常中年起病，反復(fù)發(fā)作皮質(zhì)下缺血性卒中、假性球麻痹、進(jìn)行性血管性癡呆、頭痛、尿便失禁和精神癥狀等。血管活檢可見特征性血管壁變厚，血管平滑肌中層細(xì)胞嗜鋨顆粒沉積，基因檢測可確診。患者缺乏腦血管病的常見危險(xiǎn)因素，病情呈進(jìn)行性發(fā)展。

線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作(mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes, MELAS)以卒中樣起病、癲癇發(fā)作、高乳酸血癥、肌肉無力為主要癥狀，由線粒體DNA突變所致。一般為母系遺傳，多散在發(fā)病，以學(xué)齡期最多見。其顱內(nèi)病灶與梗死灶的鑒別特點(diǎn)是前者不符合血管分布。

4.1.4　偏頭痛與卒中

偏頭痛，尤其是先兆型偏頭痛與45歲以下女性的IS有關(guān)[27,28]。所謂偏頭痛性梗死，是指在一次典型先兆型偏頭痛發(fā)作時(shí)發(fā)生的IS，需除外持續(xù)超過60 min的先兆癥狀，且神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)在先兆期間由于血管收縮導(dǎo)致梗死，病灶多發(fā)生在后循環(huán)，尚需排除其他引起IS的可能原因[19]。

偏頭痛導(dǎo)致梗死的機(jī)制不明，可能與血管痙攣或伴血小板增多的高凝狀態(tài)有關(guān)。這類患者常伴有多種血管危險(xiǎn)因素，例如吸煙和口服避孕藥。對于合并吸煙、口服避孕藥和先兆型偏頭痛的青年女性患者，IS風(fēng)險(xiǎn)更高[29]。此外，偏頭痛治療藥物的應(yīng)用，尤其是大劑量血管收縮劑的應(yīng)用，也可能導(dǎo)致IS。

4.2　血液高凝狀態(tài)

4.2.1　抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipid syndrome, APS)

僅有1%～4%的IS與獲得性或遺傳性血栓形成傾向有關(guān)，但在青年IS中的比例更高，以APS最為常見[30]。APS是一種自身免疫性疾病，與靜脈和動脈血栓形成均有關(guān)，還可表現(xiàn)為習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少和精神癥狀，常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。最常見的栓塞事件是深靜脈血栓形成，IS則是最常見的動脈事件。

災(zāi)難性APS發(fā)病率較低，其特點(diǎn)是1周內(nèi)出現(xiàn)≥3個(gè)新器官血栓形成，確診需要活檢。建議在青年IS患者中常規(guī)篩查APS，尤其在患有風(fēng)濕免疫疾病、年輕較輕、隱源性卒中以及具有血管栓塞病史、多次流產(chǎn)和靜脈血栓疾病家族史的患者中更應(yīng)檢測。

4.2.2　其他血液高凝狀態(tài)

除APS之外，高凝狀態(tài)本身可能與IS無關(guān)，因?yàn)槠渲饕痫B內(nèi)靜脈血栓形成，較少引起動脈栓塞，這時(shí)往往合并PFO形成反常性栓塞，故需要對深靜脈血栓形成進(jìn)行檢測，包括下肢靜脈超聲以及骨盆靜脈造影。Valsalva動作可能促進(jìn)反常性栓塞發(fā)生。

在遺傳性高凝狀態(tài)中，證據(jù)相對充分的包括Ⅴ因子Leiden突變/活化蛋白C抵抗、凝血酶原基因突變、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏和抗凝血酶Ⅲ缺乏。近90%～95%的活化蛋白C抵抗患者存在單一位點(diǎn)的Ⅴ因子Leiden突變，后者通過增加凝血酶的產(chǎn)生增高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，是引起高凝狀態(tài)的最常見基因危險(xiǎn)因素。

Ⅴ因子Leiden突變在非白種人群中可能少見。凝血酶原缺乏是高凝狀態(tài)的第2位遺傳性原因，血栓形成傾向是由于單一位點(diǎn)變異(G20210A)[31]導(dǎo)致的凝血酶水平增高，該突變更多見于白種人，而黑種人和亞洲人少見。蛋白S和蛋白C缺乏可以是遺傳性或獲得性，獲得性缺乏與妊娠、口服避孕藥、彌漫性血管內(nèi)凝血、HIV、嚴(yán)重感染、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝病以及一些藥物(包括甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺等)有關(guān)。

抗凝血酶以前稱為抗凝血酶Ⅲ，是凝血酶的抑制物?？鼓涪笕狈νǔＪ浅Ｈ旧w顯性遺傳，部分為獲得性，與彌漫性血管內(nèi)凝血、膿毒癥、肝病、腎病綜合征、口服避孕藥、雌激素和天冬酰胺酶等有關(guān)。

根據(jù)TOAST分型[3]，青年隱源性IS的比例可達(dá)到1/3[2,5,6,21]，可能與檢查不夠深入有關(guān)，也可能與某些短暫可逆現(xiàn)象有關(guān)，例如陣發(fā)性心房顫動[32]。此外，TOAST分型可能導(dǎo)致過度分類原因不明的卒中，因?yàn)榇嬖凇?種病因的患者也歸為這一組。因此，更加精確的IS病因?qū)W亞型分類，例如SSS-TOAST[33]和ASCO分型[34]，可能使病因不明卒中的比例降低。

青年IS的病因?qū)W診斷對臨床醫(yī)生具有很大挑戰(zhàn)性。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，某些特征可以對病因?qū)W診斷提供線索，例如近期輕微外傷或突然頸部運(yùn)動提示夾層分離；異常的眼、皮膚變化往往提示遺傳性疾病，包括晶狀體異位、白內(nèi)障、神經(jīng)纖維瘤、咖啡牛奶斑和超彈性皮膚等；影像學(xué)單側(cè)側(cè)腦室旁串珠樣病灶可能提示大動脈狹窄；近期長時(shí)間制動或近期手術(shù)后的卒中提示可能通過PFO出現(xiàn)反常栓塞；發(fā)熱、背痛、關(guān)節(jié)痛提示心內(nèi)膜炎；深靜脈血栓形成病史和多次流產(chǎn)史則提示高凝狀態(tài)。

除了前面提及的一般檢查外，青年IS尚需要某些特別檢查?？蛇x的特殊病因?qū)W檢查項(xiàng)目包括：腦脊液、風(fēng)濕指標(biāo)、感染性疾病檢查；高凝狀態(tài)檢查，例如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶水平，凝血酶原基因突變、Ⅴ因子Leiden突變等；下肢動靜脈血管超聲；骨盆靜脈造影(伴PFO者)；眼科檢查，例如視網(wǎng)膜熒光血管造影、Schirmer試驗(yàn)；活組織檢查，包括腦、軟腦膜、皮膚、顳動脈、腓腸神經(jīng)和肌肉等；基因?qū)W檢測，例如CADASIL、Fabry病。

總之，青年IS的病因眾多，心源性栓塞和動脈夾層分離是常見病因，但近年來動脈粥樣硬化所占比例大幅增高。因此，傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素的良好控制是降低青年IS發(fā)病率和復(fù)發(fā)率的重中之重。建立大規(guī)模的多中心青年卒中數(shù)據(jù)庫，可以幫助更好地了解其危險(xiǎn)因素，探討病因和發(fā)病機(jī)制，優(yōu)化研究方向，實(shí)施臨床試驗(yàn)。此外，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，對青年IS患者進(jìn)行全面詳細(xì)的檢查并不可行，因此尚需要探討既經(jīng)濟(jì)又有效的青年IS病因診斷流程。