近些年來，青年卒中在臨床上非常常見，青年卒中相對于傳統(tǒng)老年卒中在病因上有所不同，在診療流程上也不同于傳統(tǒng)卒中，那青年卒中臨床診療流程如何？目前并沒有共識性觀點，來自北京協(xié)和醫(yī)院徐蔚海教授在2021天壇會上報告了更適合我國青年卒中臨床診療的流程，也給予臨床實踐更實用的指導。青年卒中通常是指<45歲的卒中。談到青年卒中，大家更多聯(lián)想到的是年輕患者，找不到“傳統(tǒng)血管危險因素”，找不到病因（心臟或者動脈源性栓子），臨床上給予抗血小板和他汀治療。而基于文獻中常見的青年卒中病因有：動脈夾層、卵圓孔未閉（PFO）、煙霧病、遺傳性腦小血管病、血管炎等。臨床上，其實青年卒中很常見（約占1/3）, 并且很多患者發(fā)泡試驗大分流陰性、也無系統(tǒng)性證據(jù)，對于這些較棘手的青年卒中，如何診療呢？國外文獻中建議的診療流程相對復雜，我國青年卒中的病因分布不同于西方國家，在臨床診療上應該有適合我們自己的流程，為此，徐教授結合多年臨床經(jīng)驗，提出了以下4步系統(tǒng)性臨床診療流程：第2步：傳統(tǒng)的卒中高危因素和病因徹底排除了嗎？第3步：考慮中國“常見”、“可治療”的青年卒中病因？第4步：經(jīng)過以上3步后，最后再考慮罕見的卒中病因。病例1 ：21歲男性，無高血壓、糖尿病、高脂血癥，不吸煙，無外傷史。某日突然發(fā)現(xiàn)右側面癱，第二天CT發(fā)現(xiàn)腦干病灶（靠近邊緣、邊界較清晰），診斷腦干梗死；隨后MRI證實（圖1）。在第一家醫(yī)院診斷腦梗后，給予阿司匹林和阿托伐他汀治療。后來去第二家醫(yī)院，同樣診斷腦梗，但提出梗死灶不是本次面癱的責任病灶，并進一步行MRA檢查未見異常，繼續(xù)原藥物治療。帶著疑問，患者又來到協(xié)和醫(yī)院。此時患者面癱已恢復，也無其他體征。最后診斷是周圍性面癱，這并非腦梗病例。遂后停用阿司匹林和他汀，并囑其自測動態(tài)血壓后隨診。圖1 病例1：CT、MRI顯示腦干梗死灶，但MRA未見異常，最后診斷：周圍性面癱。其他類似癥狀還容易被誤診為卒中的情況，如：有頭暈/頭痛，同時合并腦白質高信號（通常會認為腔梗）；癲癇發(fā)作后的 Todd 癱；低血糖；線粒體腦病（癥狀發(fā)作后，后循環(huán)區(qū)發(fā)現(xiàn)病灶，后來病灶消失）。因此，“青年卒中”診療的第一步是先確定是不是卒中。第二步 是否把傳統(tǒng)的卒中高危因素和病因徹底排除？
這步確定是否是常見的早老性青年卒中，以盡量避免常見的漏診情況如：高危因素中的夜間高血壓、高脂蛋白 a 血癥、未經(jīng)規(guī)范診斷的糖尿病、吸煙、肥胖、高同型半胱氨酸血癥；病因學中的非狹窄性癥狀性斑塊，非房顫性心律失常等。實際臨床上發(fā)現(xiàn)早老性卒中占多數(shù)。病例2：男，33歲。晨起9時于家中活動時出現(xiàn)右側肢體無力，持續(xù)約1分鐘自行緩解，約半小時后上述癥狀復發(fā)。在外院就診腦組織影像發(fā)現(xiàn)是經(jīng)典的多發(fā)性栓塞病灶（圖2A），并且血管造影發(fā)現(xiàn)大腦中動脈（MCA）狹窄（圖2B），與梗死灶對應。但在發(fā)病第7天復查血管影像，MCA狹窄消失（圖2C）。這就成了疑難病例，于是患者來協(xié)和就診。在病史詢問中發(fā)現(xiàn)，患者無三高（高血壓、糖尿病、高脂血癥），無家族心腦血管病史、免疫病史，就僅有吸煙史（10年，每天一包），也無其他環(huán)境因素，如外傷、感染（皰疹）、吸毒等。讓患者行HR MRI檢查，發(fā)現(xiàn)MCA遠端上壁斑塊，正好與當初血管造影充盈缺損對應（圖2D）。因此，本病例的發(fā)病病理生理機制：MCA局部不穩(wěn)定斑塊表面血栓占據(jù)管腔造成短時間狹窄，動脈到動脈栓塞是腦梗死的主要發(fā)病機制。圖2B：血管造影發(fā)現(xiàn)MCA狹窄
圖2D：行HR MRI發(fā)現(xiàn)MCA遠端上壁斑塊本病例提示要重視超前積累的早老性卒中。因為中國老年卒中發(fā)病年齡比國外的要年輕10歲（中國是60歲），青年卒中的發(fā)病年齡同樣也早。中國人群中，青年人很早出現(xiàn)高危因素（三高+吸煙）的很多，只要不良生活方式青年人數(shù)足夠多，青年卒中也會并不少見。協(xié)和醫(yī)院一項5年的回顧性病例分析，統(tǒng)計<49歲卒中患者的病因分布：大血管源性卒中占近50%，其他原因包括腔隙性卒中15%、其他病因20%、不明原因18%；部分顱內動脈狹窄（35%）患者行HR-MRI檢查，全部診斷為動脈粥樣硬化性。而基于協(xié)和醫(yī)院HR-MRI數(shù)據(jù)庫的一項7年回顧性病例分析，觀察<45歲伴顱內血管狹窄卒中患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)：>35歲組相對于<35歲組，顱內斑塊以偏心性斑塊（提示動脈粥樣硬化）為主（90%多），同時伴更多的血管危險因素（61%）；而<35歲組，以向心性狹窄為主（71%），且女性較多（76%），提示更年輕的卒中患者以非動脈粥樣硬化為主。基于這些研究提示，<35歲與>35歲的卒中患者病因明顯不同：45歲以下顱內動脈狹窄仍以顱內動脈粥樣硬化為主（80%），在35歲~45歲期間已接近通常說的老年動脈粥樣硬化了，而在35歲以下則是非動脈粥樣硬化比例更多，且女性較多。因此，對于青年卒中的年齡界限可能適合在35~45歲。第三步：是否充分考慮了中國青年卒中人群中相對少見的、可治療的卒中病因？這些病因雖相對少見，但一般可治療。這類常見病因有：動脈夾層、煙霧病、PFO，其他還有如凝血機制亢進或成分異常（如妊娠相關卒中）、其他栓子來源栓塞、腦血管先天發(fā)育異常、免疫相關（如血管炎）、腦血管放射性等損傷、靜脈系統(tǒng)血栓等。對于動脈夾層，傳統(tǒng)是通過血管造影（DSA、CTA、MRA）來診斷，目前主要通過HR-MRI診斷，臨床上很多夾層無頭痛。煙霧病，關鍵要區(qū)分是成年后多種血管危險因素引起的煙霧病綜合征，還是兒童煙霧病長大后的，對于前者，是采用傳統(tǒng)的卒中二級預防，如抗血小板、他汀治療等，而后者是建議做神經(jīng)外科手術（圖3）。上排：成年人煙霧綜合征（多種血管危險因素導致的）；
下排：兒童煙霧病長大后的。
PFO在普通人群中非常常見，但不一定引起疾病，并非都要處理。根據(jù)近年來PFO封堵術相關研究，相關診療原則如下：①對于隱源性卒中，不要一發(fā)現(xiàn)PFO就懷疑PFO惹的禍而處理它，若同時伴其他血管危險因素，相對那些血管危險因素，此時PFO的病理基礎一般很弱，因此若隱源性卒中，應“越純越好”，不要摻雜血管危險因素等相關因素；②行封堵術的條件：一般是伴有右向左大分流的PFO或有房間隔動脈瘤的PFO；③抗血小板治療是基礎，封堵術前后都要服用；④手術團隊行封堵術的圍手術期房顫并發(fā)癥發(fā)生率應≤6%；⑤術后45天內監(jiān)測房顫的發(fā)生。第四步 經(jīng)過上述3步后若仍未發(fā)現(xiàn)病因，最后考慮罕見病因通常是一些遺傳性疾病，部分小血管病和夾層也是由于遺傳性疾病所致。一步步問題解決下來，青年卒中的病因也一般逐步確立。而在臨床實踐中，通常也會出現(xiàn)一個病人有多種可能的病因，在無法確定直接病因時，須分析各個病因的權重和致病性，才能建立合理的治療方案。總結以上，對于青年卒中，在診斷上，HR MRI和發(fā)泡試驗是最必需的兩種技術。在病因上， 35歲以上患者仍以動脈粥樣硬化性卒中為主，35歲以下時非動脈粥樣硬化性更多（包括心源性、凝血機制亢進或血液成分異常、遺傳及其他因素），女性比例較多。在治療上，傳統(tǒng)的藥物治療如控制三高、抗血小板等是基礎治療手段，且抗血小板治療優(yōu)于抗凝治療；而對于下列治療手段，應謹慎使用：激素治療、PFO封堵術、顱內支架術。
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