42.抑郁癥并非單純精神心理疾病，軀體疾病住院患者合并抑郁的很不少
【注】抑郁癥是一種精神心理障礙，主要表現(xiàn)為持續(xù)的情緒低落、興趣缺乏、快感缺失、注意力不集中、睡眠障礙、疲勞乏力、自殺傾向等。全球抑郁癥患病率約5%，是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生健康問題。
人們常常誤以為抑郁癥只是一種單純的精神障礙，大錯特錯。抑郁癥和軀體疾病密不可分，常常互相影響。抑郁癥患者更容易患糖尿病，風(fēng)險增加40%；反之，糖尿病患者也更容易患抑郁癥，風(fēng)險增加30%-60%。很多慢性病都有此現(xiàn)象，如癌癥、心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、哮喘……都容易并發(fā)抑郁癥，是得病后才抑郁的。有流行病學(xué)調(diào)查表明，住院患者中，約有20%-30%合并有程度不等的抑郁，比例高得令人難以置信。
所以，單治療軀體疾病是不夠的，還要照顧患者的心理。住院病人不管什么科，都需要心理醫(yī)師參與照護(hù)，才能得到最佳預(yù)后。我院在做國際單病種臨床照護(hù)計劃認(rèn)證（CCPC）時，就是這么做的。在急性心梗、腦卒中、慢性腎病、成人哮喘、二型糖尿病、甲狀腺癌、髖關(guān)節(jié)置換等7個病種的CCPC小組中，都有心理醫(yī)師的參與，這是一種先進(jìn)的醫(yī)療理念和臨床照護(hù)模式。
43.發(fā)熱咳嗽時可以吃冰的，痛經(jīng)時也可以
【注】人們對發(fā)熱和咳嗽有很多誤解，由誤解而上升至恐懼，因恐懼而導(dǎo)致非理性的執(zhí)著：熱必須退，咳必須止，冰必須禁。
正確且有非常可靠證據(jù)的觀念是：發(fā)熱不是疾病，而是一種生理反應(yīng)；發(fā)熱絕大多數(shù)是良性的，不會引起肺炎、腦損害等基于想象的并發(fā)癥；寒冷不是發(fā)熱的原因；發(fā)熱多數(shù)不需要使用退熱劑，治療的目的不是為了退熱，而是為了增加舒適度。增加舒適度還有勝過冷飲的嗎？
咳嗽也是一樣，人們之所以在冬天容易咳嗽，并不是因?yàn)楹?，而主要是因?yàn)槎烊藗兺奂谑覂?nèi)，呼吸道病毒更容易傳播之故。沒有任何證據(jù)表明咳嗽時喝冷飲會加重癥狀，會導(dǎo)致并發(fā)癥。因此，只要你覺得舒服，咳嗽時當(dāng)然也可以喝冷飲。
至于痛經(jīng)，是由于月經(jīng)初起時子宮內(nèi)膜脫落，釋放較多的前列腺素，引起子宮不規(guī)律的收縮，宮內(nèi)壓增高，子宮缺血，無氧代謝產(chǎn)物增加，從而刺激C型痛覺神經(jīng)，引起痛經(jīng)。有效的方法是吃非甾體抗炎藥，比如布洛芬，以對抗前列腺素。這和吃冰喝冷沒有一毛錢的關(guān)系。所以，吃喝什么，完全取決于你個人的喜好，你喜歡喝熱紅糖水就喝紅糖水，喜歡吃冰淇淋就吃冰淇淋，都沒有問題。
其他如咽痛，冷飲和冰塊甚至是一種治療方法，可以比得上半顆抗炎藥。
胃病和冷飲也沒有關(guān)系，沒有數(shù)據(jù)表明吃冷飲的人群比喝熱水的人群胃病發(fā)病率更高。所謂“老寒胃”，大約是心理暗示效應(yīng)吧。
44.搶救嚴(yán)重過敏反應(yīng)首選藥物不是激素
【注】輸液包括輸血都可能發(fā)生過敏，嚴(yán)重過敏反應(yīng)雖然概率很小，一旦發(fā)生，可以危及生命。因此，首要原則是，能不輸液的盡量不輸液。其實(shí)際含義是：感冒、支氣管炎、大多數(shù)的咽扁桃體炎、大多數(shù)的肺炎、大多數(shù)的急性胃腸炎、大多數(shù)的手術(shù)后等等，都不需要輸液。
中藥注射劑是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的重災(zāi)區(qū)，有的醫(yī)生（不限于基層）喜歡在其液體中加地塞米松，企圖預(yù)防過敏，這是毫無依據(jù)的拍腦袋做法。
激素不僅不能預(yù)防過敏，也不是過敏急救的首選藥物，中國《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》中明確把激素（糖皮質(zhì)激素）作為二線藥物備選。
首選藥物是腎上腺素。腎上腺素的正確用法是必須掌握的，真的可以救命：在大腿中部外側(cè)肌肉注射，而不是皮下注射；劑量按0.01mg/kg體重計算，14歲及以上患者單次最大劑量不超過0.5mg，14歲以下患者單次最大劑量不超過0.3mg，而不是每次1mg；5-15min后效果不理想者可重復(fù)給藥。
第二重要的治療也不是激素，而是大量輸液。過敏性休克患者體內(nèi)液體重新分布，有效血容量顯著減少，輸液需要分秒必爭。因此，幾乎在肌注腎上腺素和吸氧的同時，在最初的幾分鐘之內(nèi)就要開放至少兩條靜脈通道（插入兩根大口徑的靜脈導(dǎo)管）。然后，對于成人，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)以最快流速輸注1000-2000ml生理鹽水，最高達(dá)7000ml。兒童按20ml/kg計算，每次輸注持續(xù)5-10分鐘，需要時重復(fù)給予。10分鐘內(nèi)至少1000毫升，是近于喝啤酒的速度，有這樣的緊迫感，才有可能成功急救嚴(yán)重過敏反應(yīng)。
嚴(yán)重過敏反應(yīng)的急救需要一個訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)才能完美執(zhí)行，作為患者對此不能有不切實(shí)際的過高期待。因此，最好防患于未然，性命攸關(guān)，謹(jǐn)記三拒絕：拒絕過度輸液，拒絕濫用抗生素，拒絕中藥注射劑。
45.頭孢絕大多數(shù)不需要皮試，包括既往曾經(jīng)皮試陽性者
【注】打頭孢前要做皮試是由來已久的醫(yī)療潛規(guī)則，直到2021年國家衛(wèi)健委才發(fā)文明確規(guī)定頭孢一般不需要做皮試。即便如此，很多醫(yī)院和醫(yī)生仍然不放心，還在做皮試，仿佛這樣才能保證安全。
頭孢之所以不需要做皮試是基于以下的科學(xué)理由：
1.頭孢發(fā)生過敏是小概率事件，僅1-7%，而其中嚴(yán)重的過敏性休克的概率更是低得可以忽略不計，僅0.0001-0.1%，萬中無一。
2.頭孢過敏的半抗原---主要決定簇與次要決定簇尚不明確，皮試與實(shí)際過敏的符合率非常低，<30%（青霉素大于70%）。這種皮試的臨床意義非常小，陽性不一定會過敏，陰性也不一定不過敏。
2013年，國外做了一個頭孢皮試預(yù)測價值的大樣本前瞻性研究，共1421例使用頭孢者，74例（74/1421，5.2%）皮試陽性，但沒有一例用藥后發(fā)生過敏；反而是皮試陰性的有4例發(fā)生皮疹、瘙癢等反應(yīng)。這個研究以可靠的證據(jù)否定了頭孢皮試對過敏反應(yīng)的預(yù)測價值。
國家衛(wèi)健委文件中規(guī)定只有兩種情況需要做皮試：一種是藥品說明書明確規(guī)定了要做，如頭孢替唑。這一類其實(shí)是說明書自身的問題，并非有證據(jù)表明這個藥物確實(shí)需要做。
另一種是既往發(fā)生過“明確的頭孢類Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的”。這一條需要深刻理解，所謂“頭孢類Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)”是指打頭孢后1小時內(nèi)出現(xiàn)的速發(fā)型反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹、神經(jīng)血管性水腫、支氣管痙攣、過敏性休克，一般需要急救處理。而“明確的”三個字要求醫(yī)生仔細(xì)問病史，患者有確定的回憶，才算數(shù)。因此，醫(yī)生如果僅僅在病歷里寫“有頭孢過敏史”是不夠的，必須詳細(xì)描述過敏的過程。如果患者只是模糊記憶，好像發(fā)生過過敏，而不記得具體的癥狀，也不記得有否急救，那也不算數(shù)。很顯然，既往的頭孢皮試是不包括在內(nèi)的，也就是說，皮試陽性史沒有意義，打頭孢時不需要考慮它，不需要再做皮試加以驗(yàn)證。聯(lián)系客服
