文獻來源: Inflamm Bowel Dis. 2018 Sep 28.
背景介紹：
英夫利西單抗（IFX）是一種鼠源-人源嵌合的IgG1單克隆抗體，抗體結構由人源恒定區(qū)和鼠源可變區(qū)組成，藥物靶點腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。
這一藥物已用于治療多種免疫介導的疾病，如類風濕性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、重度銀屑病、強直性脊柱炎、克羅恩?。–D）和潰瘍性結腸炎（UC）。
英夫利西單抗在多數(shù)患者中耐受良好，但也有嚴重、少見或罕見的副作用，包括皮膚不良反應（干燥癥、濕疹、銀屑病、掌跖膿皰病、皮膚感染和脫發(fā)），機會性感染，淋巴瘤，心力衰竭和輸液反應（IR）。
其中幾種不良反應屬于超敏反應（HRs），分為急性或延遲反應兩種。
10％-40％的患者在使用英夫利西單抗時會發(fā)生急性超敏反應，一般發(fā)生在英夫利西單抗輸注期間，或輸注之后的24小時內。
超敏反應的臨床表現(xiàn)，包括：發(fā)熱、皮疹或蕁麻疹、呼吸窘迫（支氣管痙攣或喉頭水腫）、胸痛和低血壓，程度可分為輕度、中度或重度。
通常應對超敏反應的方法，包括改變藥物輸注速度，使用抗組胺藥、糖皮質激素或腎上腺素。但超敏反應的發(fā)生機制，目前尚不十分清楚。
有學者認為，英夫利西單抗的超敏反應可分為α型（高細胞因子水平）或γ型（免疫或細胞因子失衡綜合征）。
由于這些超敏反應，通常發(fā)生在英夫利西單抗第2次輸注期間或之后，所以懷疑這種超敏反應可能是體內直接針對英夫利西單抗的免疫球蛋白E（IgE）或免疫球蛋白G（IgG）所介導。
除了急性超敏反應之外，另一種是延遲輸液反應。
延遲輸液反應發(fā)生在用藥24小時至14天后，發(fā)生率不如急性輸液反應高。且癥狀是非特異性的，包括：肌痛、皮疹、發(fā)燒、多關節(jié)痛、瘙癢、水腫、吞咽困難和頭痛。
延遲輸液反應的診斷可能很困難，并且可能由各種原因誘發(fā)，如病毒感染、CD或UC發(fā)作，或狼瘡樣反應。
延遲輸液反應的發(fā)病機制，主要是III型超敏反應。
尤其是在英夫利西單抗停藥再治療的患者中，延遲超敏反應的發(fā)生率較高，但總體來說這方面數(shù)據(jù)有限。
在這里，報告一例23歲女性CD患者，在使用英夫利西單抗后出現(xiàn)遲發(fā)性超敏反應。
病例報告：
一名23歲女性重度CD患者，在2013年接受回盲部切除手術。
術后患者開始接受靜脈注射英夫利西單抗治療，腸道癥狀明顯改善。
在第一次治療期間，患者用藥后出現(xiàn)面部丘疹性紅斑性皮炎。經(jīng)過皮膚科醫(yī)生評估，患者開始使用外用激素和夫西地酸治療，幾周后皮膚病變沒有任何改善。
患者的臨床病史，僅顯示過敏性眼神經(jīng)炎（草、花粉和貓/狗皮屑）。否認任何已知的食物過敏或接觸性皮炎。
針對患者的皮膚病變，醫(yī)生進行了一項變態(tài)反應測試，以期排除英夫利西單抗在皮疹發(fā)生中的作用。
醫(yī)生使用生理鹽水，將英夫利西單抗稀釋到可用于皮試的濃度，對患者的皮下區(qū)域，進行了皮膚點刺試驗（SPT）和皮內試驗（IDT）。
先在前臂區(qū)域皮下給予英夫利西單抗0.1 mg/mL測試，如果陰性，再測試皮下1 mg/mL和10 mg/mL，20分鐘后與陽性對照（組胺）和陰性對照（0.9％生理鹽水）進行比較。
如果在20分鐘后，如果皮下腫塊的直徑比陰性對照大至少3 mm時，認為皮膚點刺試驗和皮試是陽性的。
結果患者在接受過敏測試后，所有皮膚測試結果均為陰性。
這時患者提出，之前曾出現(xiàn)過英夫利西單抗延遲過敏反應。因此，臨床醫(yī)生決定再進行貼片過敏測試。
藥物超敏反應的臨床指南并未提到英夫利西單抗貼片試驗，且文獻顯示應用的報道很少。
醫(yī)生選擇對患者使用英夫利西單抗10 mg/mL和1 mg/mL的貼片試驗，并且在選擇了10名使用英夫利西單抗治療的CD患者，和10名健康者作為對照。
貼片試驗72小時后，結果顯示僅這名患者對英夫利西單抗（10 mg/mL）顯示貼片試驗陽性，診斷英夫利西單抗IV型超敏反應。
基于上述診斷，患者停用英夫利西單抗，進一步評估皮膚癥狀的消退。
英夫利西單抗停藥后，患者的皮疹僅存輕微的面部紅斑。在短暫的局部激素治療后，這些癥狀消失。
討 論：
這個病例報告提出了英夫利西單抗的皮膚不良反應。這個問題需要在英夫利西單抗皮膚副作用的背景下分析。
之前有學者假設，在免疫系統(tǒng)中阻斷Th1通路，可能產(chǎn)生免疫不平衡，會促進涉及炎癥性疾病（如濕疹）相反的Th2通路的活動性增加。
盡管數(shù)據(jù)有限，但如果之前存在Th2介導的疾?。ㄈ缣貞云ぱ?，哮喘和眼神經(jīng)炎）（如這例患者）病史，似乎會增加了在抗-TNF藥物治療期間發(fā)生皮膚反應的風險。
數(shù)據(jù)顯示，使用抗-TNF藥物治療的患者，大約1/4會發(fā)生皮膚不良事件，通常出現(xiàn)在在治療開始后數(shù)月至數(shù)年。
在這些情況下，很少需要停止抗-TNF藥物治療，因為通過皮膚治療（例如局部激素），會使皮膚病變完全消退。
這例患者，因為局部激素治療之后患者皮膚病變并未好轉，并且臨床表現(xiàn)逐漸惡化，因此懷疑遲發(fā)型超敏反應輸液反應。
對于這些超敏反應，目前并沒有標準化的診斷或治療方法。由于缺乏隨機對照試驗，因此沒有基于證據(jù)的建議，來指導抗-TNF藥物皮膚副作用的治療。
對可疑的過敏物質進行進一步貼片測試，有時有助于確定皮膚藥物不良反應的原因。
為了獲得可靠的測試結果，應考慮許多因素：稀釋液、防腐劑、著色劑和塑形劑的存在。
高質量貼片試驗的另一個要求，是確定靈敏度和特異性。出于這些原因，還需要在健康對照者中進行了貼片試驗。
在文獻中，很少有研究使用貼片試驗來診斷延遲的超敏反應。
之前有學者描述了4例用英夫利西單抗治療的類風濕性關節(jié)炎患者，出現(xiàn)全身性紅斑性鱗狀上皮疹。在所有4例中，在真皮表皮交界處均存在淋巴細胞浸潤。
另一個病例報告中描述了在抗-TNF藥物治療后，出現(xiàn)銀屑病樣的病變爆發(fā)。
此項病例報告，試圖評估貼片試驗作為超敏反應診斷工具的有效性，尤其是用于評估之前發(fā)生過過超敏反應患者，還提出了建議的方法和濃度。
這一病例的處理結果表明，對英夫利西單抗延遲反應的患者進行貼片試驗是有用的。
盡管導致IV型過敏的機制仍然未知，但可以通過貼片測試評估和管理延遲超敏反應。未來值得進一步研究。
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