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心衰是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留。

研究顯示^[1]，我國心衰的患病率在過去15年間增加了44%，心衰患者增加了900多萬人，可見心衰的防治形勢依然十分嚴峻。

心衰除常規(guī)的藥物治療外，還有非藥物治療，包括心臟再同步化治療（CRT）、植入性心臟復律除顫器（ICD）、超濾脫水、心臟收縮力調制術（CCM）等。本文將針對心衰的非藥物治療進行介紹。

一、心臟再同步化治療（CRT）

作用機制：心臟再同步化治療（CRT）又稱雙心室起搏，是在傳統(tǒng)起搏基礎上增加左心室起搏，通過雙心室起搏的方式，治療心室收縮不同步的心力衰竭患者。

CRT循證醫(yī)學證據(jù)充分，大量設計嚴謹?shù)呐R床試驗^[2]證實CRT可以改善合并心臟收縮不同步的慢性心力衰竭病人的預后，包括緩解心衰癥狀，增加病人運動耐量，減少心衰相關嚴重事件，降低心衰總死亡率及心律失常性猝死發(fā)生率和總死亡率，逆轉心室重構，延緩心衰進展。

指南推薦：依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》^[3]中關于CRT治療心衰的適應證具體分為以下7項：

①竇性心律，QRS波時限≥150ms，有左束支傳導阻滯（LBBB），LVEF≤35%的癥狀性心衰患者。

②竇性心律，QRS波時限≥150ms，無LBBB，左室射血分數(shù)（LVEF）≤35%的癥狀性心衰患者。

③竇性心律，QRS波時限130～149ms，有LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者。

④竇性心律，QRS波時限130～150ms，無LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者。

⑤需要高比例（＞40%）心室起搏的左室射血分數(shù)減低（HFrEF）患者。

⑥對于QRS時限≥130ms、LVEF≤35%的房顫患者，如心室率難以控制，為確保雙心室起搏可行房室結消融。

⑦已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室起搏，可考慮升級到CR T（Ⅱb類，B級）。從上述新指南推薦CRT適應證中，可以看出更加強調LBBB圖形的重要性，另外QRS寬度的起點下限提高到130ms。

二、植入式心臟轉復除顫器（ICD）

作用機制：植入式心臟轉復除顫器（ICD）可降低特定人群的心臟性猝死（SCD）死亡率。ICD迅速終止無脈性室性心動過速（VT）或心室顫動（VF）的成功率較高，且多項臨床試驗顯示其可提高生存率，所以通?？紤]作為一線治療方案。

心衰的患者若已經發(fā)生過室速、室顫要植入ICD治療；而對于還沒有發(fā)生過室速室顫的患者，如果心臟擴大明顯，心功能指標較差（EF值小于35%），那也是發(fā)生室速室顫的高危人群，也要植入ICD治療。

指南推薦：依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》^[3]中關于ICD治療心衰的適應證見表1。

表1 ICD治療心衰的適應證

三、超濾脫水治療心衰

作用機制：超濾治療在解決容量負荷方面具有獨特優(yōu)勢，其能可控地清除體液，排出鈉的總量更多，具有良好的血液動力學效應，不造成電解質紊亂，不激活神經內分泌系統(tǒng)，并可恢復部分患者的利尿劑療效。

體外超濾機械性脫水，可根據(jù)患者的實際液體負荷狀態(tài)決定脫水速度和總量。而利尿劑的量效關系較差，不能預測尿量。有學者將超濾稱為糾正鈉水負荷的'金標準'。體外超濾直接從血漿抽出水和電解質，形成與血漿晶體滲透壓相等的超濾液，而各種利尿劑均產生低張尿，尿鈉濃度低于血漿。因此，排出等量的體液時超濾的排鈉量更多，排鈉作用優(yōu)于利尿劑。

指南推薦：《中國心衰診斷和治療指南2018》^[3]建議：

①心力衰竭伴利尿劑抵抗或利尿劑緩解淤血癥狀效果不滿意的患者。

②心力衰竭伴明顯液體潴留的患者，即有下肢或身體下垂部位凹陷性水腫同時具備以下2項或以上的患者：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；肺部濕啰音；淤血性肝腫大或腹水；頸靜脈怒張＞10cm；X線胸片示肺淤血、肺水腫或胸水。③因近期液體負荷明顯增加，導致心力衰竭癥狀加重的患者。

四、希浦系統(tǒng)起搏

作用機制：左束支傳導阻滯（LBBB）是常見的心臟傳導障礙，在慢性心衰患者中卻高達20%~30%。既往研究^[3]表明，LBBB是心衰患者預后不良的獨立危險因素。正常心臟電激動的傳導依賴于心臟固有的傳導系統(tǒng)，激動起始于竇房結，由房室結傳至希氏束、左右束支最終激動心室內浦肯野纖維網，從而快速激動左、右心室。

希浦系統(tǒng)起搏包括希氏束起搏（HBP）及左束支區(qū)域起搏（LBBAP）。希浦系統(tǒng)起搏可通過直接激動心臟傳導束來糾正LBBB，保持了相對正常的電激動順序及心室收縮的同步性，達到心臟再同步化，因此是更加生理的起搏方式。

指南推薦：雖然希浦系統(tǒng)起搏在心衰伴LBBB患者中的應用初見成效，但仍缺乏大型雙盲隨機對照試驗的證據(jù)，因此國內外指南仍未推薦其作為心衰患者CRT的一線方法。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》^[3]指出HBP適用于左心室導線置入失敗、CRT術后無應答、慢性心房顫動伴心衰以及需要高比例心室起搏（＞40%）的患者。

《希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏中國專家共識》^[5]指出“符合CRT適應證，由于各種原因導致左心室導線植入失敗的患者，應該考慮希浦系統(tǒng)起搏”。而對于常規(guī)BVP后CRT無反應的患者，以及竇性心律或心房顫動、標準抗心衰藥物優(yōu)化治療后NYHA心功能仍在Ⅱ級及以上、存在LBBB、QRSd≥130 ms、LVEF≤35%的患者，可以考慮希浦系統(tǒng)起搏。

仍需注意的是，對于符合傳統(tǒng)CRT指征的患者，由于希浦系統(tǒng)起搏證據(jù)不足，推薦等級較低，多數(shù)情況下傳統(tǒng)CRT治療仍為首選。國外指南對希浦系統(tǒng)起搏作為心衰患者CRT選擇的適應證的推薦較為保守、謹慎。

《2021歐洲心臟病學會心動過緩及心臟再同步化治療指南》^[6]僅指出HBP可用于左心室導線置入失敗且具有CRT指征的患者?？偟膩碚f，雖然不同指南對于希浦系統(tǒng)起搏的適應證推薦不同，但均將其作為有CRT指征患者左心室導線置入失敗的一種備用方法。

五、循環(huán)輔助裝置

循環(huán)輔助裝置包括：主動脈內氣囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）以及左室輔助裝置（LVAD）。主要用于功能恢復前的輔助支持治療、心臟移植前的過渡治療以及無心臟移植適應證患者的終點治療。

主動脈球囊反博（IABP）：心臟舒張前一瞬（主動脈瓣關閉時），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧。心臟收縮前一瞬（主動脈瓣開放前），球囊放氣，降低主動脈內舒張末壓，減少左心室做功，降低后負荷，減少心肌耗氧。

體外膜肺氧合器（ECMO）：類似于心臟外科手術時的體外循環(huán)，可提供充分的心肺支持，包括血流動力學支持及靜脈氧合。主要用于短期心肺支持，對于不能中斷心肺支持的心衰患者可作為心臟移植或VAD的過渡治療。

左室輔助裝置（LVADs）：在左心室不能滿足系統(tǒng)灌注需要時提供循環(huán)支持的一種機械性輔助裝置。可能最終成為心臟移植最常用的替代治療方式，生存期可達2～3年。但存在出血、血栓栓塞、感染、裝置故障、費用高、植入技術要求高等缺點。

圖1 體外膜肺氧合（ECMO）

六、心臟收縮力調制術（CCM）

作用機制：通過將非興奮性的電脈沖傳遞到右心室間隔，觸發(fā)心肌細胞的生理過程，在分子水平上影響細胞功能并且不增加細胞的氧氣消耗，從而改善了心臟的性能，形成有益的逆向重構。而且缺血性和非缺血性心衰患者從CCM中獲得的益處相當。臨床證據(jù)表明，心臟收縮力調節(jié)增強了患者的運動能力，改善了生活質量，并減少了住院率。也就是說，CCM的作用機理是通過強刺激電信號，改變心肌細胞的生物學特性，從而增強心肌收縮力，改善心室重構。

適應證：一般來講，藥物治療效果不好，反復心衰，又不適合心臟再同步化治療的患者都可以嘗試CCM治療。

圖2 CCM臨床路徑

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參考文獻：

[1]Hao G,Wang X,Chen Z,et al.Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in China:the China Hypertension Survey,2012-2015.Eur J Heart Fail.2019 Nov;21(11):1329-1337.

[2]中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會,中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會.心臟再同步治療慢性心力衰竭的中國專家共識（2021年修訂版）[J].中華心律失常學雜志,2021,25(6):465-478.

[3]王華,梁延春.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.

[4]Baldasseroni S,Opasich C,Gorini M,et al.Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure:a report from the Italian network on congestive heart failure.Am Heart J.2002 Mar;143(3):398-405.

[5]中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會,中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會.希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏中國專家共識[J].中華心律失常學雜志,2021,25(01):10-36.

[6]Michael Glikson,Jens Cosedis Nielsen,Mads Brix Kronborg,et al.2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology(ESC)With the special contribution of the European Heart Rhythm Association(EHRA).European Heart Journal,ehab364,29 August 2021.

本文來源：醫(yī)學界心血管頻道

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