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    《中國心血管病報告2014》報道的數(shù)據(jù)顯示我國人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，全國共有心力衰竭患者450萬。研究顯示心衰患者中80%的男性和70%的女性會在8年內(nèi)死亡，而有癥狀的進展性心衰患者1年死亡率高達45%。心衰對患者生活質(zhì)量和預后的重大影響，已成為嚴重的公共衛(wèi)生危機。單純藥物治療無法從根本上解決心衰患者高住院率和高死亡率問題，而心臟移植由于受供體數(shù)量和排異反應的限制，無法在臨床廣泛應用。心臟再同步治療（CRT）可顯著改善心衰患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低住院率和死亡率，是心衰治療的革命性進展。

　　1987年Mower首次提出雙心室同步起搏用于慢性心力衰竭治療的設想，經(jīng)過20年的發(fā)展，特別是近年來一系列大型臨床試驗的開展，CRT相關(guān)技術(shù)取得長足進步，CRT療效有明顯提高。從最初的Ⅲ類指征，到后來的Ⅱa類指征，再到而今的Ⅰa類適應癥，CRT在慢性心力衰竭治療中的作用愈發(fā)重要，現(xiàn)已成為心衰的一線治療方法。目前認為對于NYHA心功能分級Ⅱ-Ⅳ級、射血分數(shù)在35%以下、QRS時限120毫秒以上，伴或不伴左束支傳導阻滯（LBBB）的心衰患者均是CRT植入的適應癥。

　　雖然CRT用于心衰治療效果確切，但是依據(jù)當前指南篩選的患者仍有近1/3表現(xiàn)為無反應。如何更好的篩選適合CRT植入的患者，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，同時針對CRT術(shù)后無反應患者通過合適的優(yōu)化程控等處理改善其療效是當前需要解決的主要問題。

　　當前指南推薦對竇性心律、左心室射血分數(shù)（LVEF）小于35%、QRS時限大于120ms同時合并左束支傳導阻滯（LBBB）的心衰患者植入CRT-P/D裝置，然而有相當部分心衰患者QRS時限并未延長，而在這些患者中相關(guān)研究顯示有近一半存在不同程度的機械不同步，針對此類患者是否適合植入CRT-P/D裝置，以往存在爭議。包括RethinQ、LESSER-EARTH和NARROW-CRT研究在內(nèi)的大型臨床試驗均提示窄QRS波伴機械不同步心衰患者并不能從CRT中獲益，特別是EchoCRT研究結(jié)果的發(fā)表基本否決了窄QRS伴機械不同步患者適宜植入CRT-P/D的觀點，得到廣泛認可。

　　其實不僅是窄QRS，Sipahi I等通過對COMPANION、CARE-HF、REVERSE、MADIT-CRT和RAFT五項大型臨床試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在全因死亡或心衰住院等指標改善方面，QRS時限150ms以上組明顯優(yōu)于150ms以下組，為此最新的歐洲心衰指南將QRS時限≥150ms伴LBBB作為CRT植入的ⅠA類適應癥。那么我們對于CRT植入患者，其QRS時限是否越寬越好？Sassone B等研究發(fā)現(xiàn)對于LBBB患者，QRS時限與CRT反應間存在“U”形相關(guān)，即QRS時限120-130ms和180ms以上者，CRT術(shù)后無反應率增加；而Gasparini M等對3,319例CRT術(shù)后患者隨訪10年數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，QRS時限200ms以上組，其CRT術(shù)后總體死亡率和心源性死亡率均高于200ms以下組。其機制可能涉及過寬的QRS波表明心臟失同步程度很重，同時伴隨著心肌纖維化等心臟基質(zhì)的改變，可能影響CRT療效的發(fā)揮。提示可能存在針對CRT療效的QRS時限的上限。

　　1941年Wilson在模型中觀察了LBBB心電學特點，提出LBBB診斷標準，一直沿用至今。然而，后續(xù)一系列研究顯示近1/3符合傳統(tǒng)LBBB診斷標準患者并非真正LBBB。2011年Strauss等根據(jù)以往研究結(jié)果，提出新的LBBB診斷標準（V1、V2導聯(lián)負向波為主(QS或rS)；I、aVL 、V1、V2、V5、V6至少2個導聯(lián)QRS波中間有切跡或粗鈍；QRS時限男性≥140 ms、女性≥130 ms。），強調(diào)切跡或頓挫作為電激動通過室間隔和左室后側(cè)壁時心電向量發(fā)生改變的標志，是診斷LBBB的主要指標，同時設置了更嚴格的QRS時限的切點值。郭繼鴻等學者進一步探討了“真性”LBBB、傳統(tǒng)LBBB和非特異性室內(nèi)傳導阻滯（IVCD）對CRT療效的預測價值，結(jié)果顯示在NYHA分級、6MWD、LVEF、LVEDD等指標改善方面，真性LBBB組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)LBBB組和IVCD組，“真性”LBBB是CRT術(shù)后超反應的強預測因子。提示“真性”LBBB可能較傳統(tǒng)LBBB可更好的預測CRT反應。

　　對于心室起搏依賴伴EF值降低的患者是植入傳統(tǒng)單/雙腔起搏器，還是應該植入CRT裝置，一直存在爭議。最新發(fā)表的BLOCK-HF研究顯示與單純右心室起搏相比，雙心室起搏的一級聯(lián)合終點事件（全因死亡、需靜脈注射治療的急性心衰事件等）降低了27%，各亞組分析均顯示雙室起搏獲益明顯。提示對房室傳導阻滯伴心功能減退的患者，雙心室起搏優(yōu)于傳統(tǒng)右心室起搏。

　　左室四極導線作為近年來CRT技術(shù)最新進展之一，相關(guān)研究顯示其可降低長期左室起搏閾值、最小化膈神經(jīng)刺激（PNS）、降低左室導線脫位風險，并且潛在的提高CRT有反應率。左室四極導線的應用實現(xiàn)了左室多位點起搏，相較于放置多根左室導線實現(xiàn)多位點起搏而言，四極導線 新型CRT裝置在治療理念上實現(xiàn)了突破。傳統(tǒng)起搏器存在導線及囊袋相關(guān)并發(fā)癥，包括導線移位、斷裂、血栓形成、囊袋感染等，針對上述問題，最新的無導線起搏器由于無需導線和制備囊袋，因而避免了導線移位、斷裂、血栓形成、囊袋感染等并發(fā)癥。WiSE-CRT研究顯示無導線起搏器在NYHA分級、LVEF、LVEDV、LVESV等指標改善方面具有一定優(yōu)勢。

　　ICD/CRT-D術(shù)后隨訪程控對于及早發(fā)現(xiàn)房性及室性心律失常、設備故障、心衰惡化具有重要意義，可使臨床醫(yī)生及時調(diào)整起搏參數(shù)和治療方案，有利于提高ICD/CRT-D療效；傳統(tǒng)的門診隨訪方式由于要求病人必需入院，嚴重限制了術(shù)后隨訪率的提高；遠程家庭監(jiān)護可使病人無需入院即能處理大部分的異常情況，具有重要的臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟學意義。IN-TIME研究顯示在包括全因死亡、心衰住院等在內(nèi)的臨床綜合評分發(fā)生率方面，遠程家庭監(jiān)護系統(tǒng)要低于對照組，同時在生存率方面遠程家庭監(jiān)護組亦明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)方式隨訪的患者。提示遠程家庭監(jiān)護系統(tǒng)可顯著改善心衰患者起搏器植入術(shù)后臨床預后。具有自動調(diào)整起搏參數(shù)功能的新型算法（Smart、QuickOpt、Adaptive-CRT）對于個體化起搏器程控，和CRT療效的提高亦有重大意義。

　　Cheng A等通過對32,844例患者起搏資料的分析顯示，導致CRT起搏比例降低最常見的因素分別為房速/房顫、室性早搏和心室感知異常。對于心衰合并房顫患者CRT無反應處理包括頻率控制，如采用β受體阻滯劑、洋地黃等控制過快的心室率，亦可采用諸如房室結(jié)消融、房顫消融的方法控制心臟節(jié)律，以此提高CRT起搏比例。那么對于心衰合并頻發(fā)室性早搏患者CRT無反應如何處理？Lakkireddy D等首次探討了射頻消融室早對CRT無反應的改善作用，結(jié)果顯示CRT術(shù)后無反應合并頻發(fā)室早的患者射頻消融術(shù)后雙心室起搏比例明顯增加，同時LVEF明顯改善，而左心室大小明顯降低，而我中心對5例CRT無反應合并頻發(fā)室早患者射頻消融治療，亦有類似發(fā)現(xiàn)。提示通過射頻消融的方法降低室早負荷對于CRT雙心室起搏比例的提高具有積極意義。