長(zhǎng)期以來，對(duì)心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）的治療主要以藥物為主，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑等。然而，藥物治療具有一定的局限性，近年來，越來越多的國(guó)內(nèi)外指南對(duì)心衰的非藥物治療做了補(bǔ)充和更新。衛(wèi)生部北楊杰孚教授，對(duì)心衰目前的主要非藥物治療進(jìn)展進(jìn)行了匯總。
2014年中國(guó)心衰指南中，將CRT適應(yīng)證擴(kuò)大到了NYHA Ⅱ級(jí)患者，但對(duì)QRS波寬度及形態(tài)也有了更嚴(yán)格的限制。該指南中推薦NYHA Ⅱ級(jí)患者的適應(yīng)證為：（1）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤30%，伴左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）及QRS≥150ms，推薦置入CRT，最好是心臟再同步化并置入心臟復(fù)律除顫器（CRT-D）（Ⅰ，A）。（2）LVEF≤30%，伴L(zhǎng)BBB且130ms≤QRS＜150ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa，B）。（3）LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱb，B）；非LBBB且QRS＜150ms，不推薦CRT（Ⅲ，B）。同時(shí)，指南也對(duì)心衰患者的非藥物治療流程做出了推薦（如圖1所示）。
臨床仍有20%~30%患者置入CRT后治療無效，主要原因是目前左室（LV）電極都是經(jīng)冠狀靜脈竇（CS）放置，但其中存在很多影響因素，如右房或右室明顯增大、轉(zhuǎn)位和冠狀竇自身因素可導(dǎo)致電極無法到達(dá)最佳靶靜脈，膈神經(jīng)刺激、閾值升高及脫位等也會(huì)影響療效。因此，眾多學(xué)者對(duì)新的技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行了探索。
（1）左室四極導(dǎo)線
①優(yōu)勢(shì)：有10種可配對(duì)向量起搏方式，不需要來回更換靶靜脈，可顯著提高LV電極置入成功率，減少了手術(shù)及X線曝光的時(shí)間。同時(shí)，幾乎可以解決膈肌刺激，更有效地處理閾值升高，最大限度避免心尖部位起搏。
②不足：因血管太短導(dǎo)致四極導(dǎo)線不能完全置入靶血管內(nèi)，因此不適合靶靜脈過短扭曲的患者。
（2）左室心內(nèi)膜起搏
①優(yōu)勢(shì)：LV電極置入成功率較高，且左心室起搏閾值和膈神經(jīng)刺激風(fēng)險(xiǎn)較低。同時(shí)，左心室起搏點(diǎn)選擇更多，也更符合生理性，不易誘發(fā)心律失常。
②不足：易導(dǎo)致LV電極血栓及栓塞并發(fā)癥，故需要終生抗凝。同時(shí)，會(huì)對(duì)左心室心內(nèi)膜電極二尖瓣產(chǎn)生影響，拔除相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)高。另外，經(jīng)房間隔穿刺的術(shù)式還有待改進(jìn)。
（3）無導(dǎo)線左室起搏
①手術(shù)過程：LV電極經(jīng)股動(dòng)脈逆行送入左心室內(nèi)膜，測(cè)得起搏閾值等參數(shù)后，將電極錨入心內(nèi)膜，最后使用體外超聲能量進(jìn)行起搏。
②應(yīng)用情況：目前僅有小樣本臨床試驗(yàn)顯示可行，尚未普遍應(yīng)用于臨床。
流行病學(xué)資料顯示，在輕中度心衰患者中，心臟性猝死（SCD）占總死亡率的50％以上，而ICD是預(yù)防心衰患者SCD最有效的方法，近年來新技術(shù)也在不斷進(jìn)展。
（1）優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，無需X線。因電極不進(jìn)入心腔，可避免電極導(dǎo)線斷裂、心內(nèi)感染、經(jīng)靜脈拔除的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，更換風(fēng)險(xiǎn)也較小。
（2）缺點(diǎn)：無起搏功能，不能提供抗心動(dòng)過速起搏（ATP）治療。目前也不能用于CRT技術(shù)，且脈沖發(fā)生器體積偏大。
（1）優(yōu)點(diǎn)：無需手術(shù)，使用簡(jiǎn)單，短期使用費(fèi)用較低。同時(shí)可降低ICD隨訪所帶來的費(fèi)用，可做ICD短暫移除時(shí)的替代治療。
（2）缺點(diǎn)：除顫主機(jī)較大；無分層治療，無法進(jìn)行ATP治療；需對(duì)患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)；無法完全代替ICD；未佩戴WCD時(shí)存在SCD風(fēng)險(xiǎn)（如洗澡、游泳時(shí)）。
（3）適用范圍：急性心梗后早期高危人群；再血管治療后室速（VT）/室顫（VF）高危人群；非缺血性心肌病發(fā)生急性心衰患者的高危人群；心臟移植等待者或需要心室輔助裝置患者的突發(fā)心律失常；懷疑為快速心律失常所致暈厥患者；ICD治療中斷或ICD計(jì)劃置入前的保護(hù)。
該裝置由脈沖發(fā)生器、VNS導(dǎo)線和I導(dǎo)線組成。NECTAR-HF研究對(duì)96例心衰患者在頸部接近右側(cè)迷走神經(jīng)處置入VNS裝置，并與置入于胸部的脈搏發(fā)生器相連。在對(duì)該系統(tǒng)作基線刺激后，患者分為對(duì)照組和VNS刺激組。前者的裝置關(guān)閉，后者開始刺激振幅為1.24 mA，3個(gè)月隨訪觀察期為1.42 mA。6個(gè)月后對(duì)比VNS組與對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組主要終點(diǎn)事件和次要終點(diǎn)事件無顯著差異。但另一項(xiàng)由印度10個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行的ANTHEM-HF研究，則證實(shí)VNS可改善心衰患者心功能。這一治療方式目前仍處于臨床探索階段，療效尚需更多臨床試驗(yàn)的證實(shí)，其應(yīng)用前景可能有限。
CCM又稱不應(yīng)期刺激術(shù)，是在心室1次正常拔除（QRS波）后的有效不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放脈沖刺激，該刺激不起搏心臟，但增加鈣離子內(nèi)流，并且可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)張力，從而增加迷走神經(jīng)張力。
藥物治療效果差或QRS波時(shí)限正常（＜120 ms）的心衰患者。
小規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示，CCM可改善心衰患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，而無明顯致心律失常作用。同時(shí)，不增加全因死亡率和住院率。
目前的研究病例數(shù)規(guī)模較小，結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。
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