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肱骨頭的外側和前方有隆起的大結節(jié)和小結節(jié)，大、小結節(jié)向下分別延伸為大結節(jié)嵴和小結節(jié)嵴，兩結節(jié)間的縱溝稱結節(jié)間溝。頭周國的環(huán)狀淺溝，稱解剖頸。上端與體交界處稍細，稱外科頸，是肱骨頭骨松質和肱骨干骨皮質交界的部位，較易發(fā)生骨折。

圖1 內：肩胛下肌-小結節(jié)，外：岡上肌-大結節(jié)

岡上肌，岡下肌，小圓肌止于大結節(jié)，肩胛下肌止于小結節(jié)，這四個肌肉的肌腱包繞肩關節(jié)形成肩袖。大圓肌肌腱止于小結節(jié)嵴，位置在小結節(jié)下方，并不包繞肩關節(jié)。

圖2 肩關節(jié)后面，岡上下肌與小圓肌止于大結節(jié)與嵴

圖3 肩關節(jié)前面，肩胛下肌與大圓肌止于小結節(jié)與嵴

主要是旋肱前動脈→肱骨頭血運。

圖4

2012年Russo在Condam肱骨近端四部分概念基礎上，認為肱骨距應該區(qū)別肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)、肱骨干，作為一個獨立第五部分的分型系統(tǒng)。

圖5 肱骨距：肱骨近端內側皮質，外科頸內側

分型依據(jù)4個解剖部位：肱頭、大小結節(jié)、肱干近端。

一分骨折無錯位；

二分骨折頭干分離；

三分骨折大結節(jié)分離加頭干分離；

四分骨折是大小結節(jié)骨折加頭干骨折移位，四分骨折骨壞死率100%，建議人工關節(jié)置換。

圖6 肱骨近端四部分骨折 1.解剖頸上方的肱骨頭；2.小結節(jié)；3.大結節(jié)；4.肱骨干

圖7 肱骨外科頸骨折外展型示意圖

圖8 肱骨外科頸骨折內收型示意圖

解剖頸、結節(jié)部、外科頸。

Neer分類基礎上改良，分ABC及其亞型。

臨床常表現(xiàn)腫脹，疼痛，活動受限，或神經(jīng)血管損傷癥狀。可通過X片：前后位，肩胛“Y”位即穿胸位（跨胸肩胛骨側位），腋側位（腋窩盂肱側位），CT檢查，MR檢查，血管、神經(jīng)損傷檢查確認診斷。

根據(jù)骨折類型、年齡與病人要求首選保守治療，三角巾、石膏、肩關節(jié)外展架固定治療。

根據(jù)骨折分型采用閉合復位固定或切開復位固定的方式。

（1）病理改變

肱骨干在內側嵌插進入肱骨頭，而外側的骨膜完整，不會出現(xiàn)骨折分離。兩個骨折塊通常向前互相成角，完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的穩(wěn)定性。

（2）復位固定技巧

肱骨干維持在輕度外展位軸向牽引，同時用大拇指在骨折部位成角處自前向后按壓，以糾正骨折端向前成角。在復位過程中，必須確保兩骨折端的內側皮質盡可能的精確對位。

如果應用這種手法復位的方式不能將嵌插松解，則需要在骨折端下方5cm處縱形切一小口，置入一把骨膜起子，起子從肱骨干前方放入，緊貼皮質滑行，到達內側肱骨骨皮質骨折端，維持上肢輕度外展并牽引，用起子將肱骨頭翹起。

一旦完成以上步驟，在維持復位狀態(tài)下，助手沿著預先已設定好的線路打入2.0mm克氏針2-3枚，即從骨折端以遠打入直到針尖位于肱骨頭的軟骨下骨。

（1）病理改變

表現(xiàn)為肱骨頭和干的完全分離，預示著“骨膜橋”的損毀，因此成為極其不穩(wěn)定的骨折。由于岡上肌的牽拉肱骨頭發(fā)生旋轉呈內翻位，而骨折遠端的肱骨干受胸大肌的牽拉向前內移位。

（2）閉合復位固定技巧

術者一只手對肱骨干進行持續(xù)的牽引，另一只手位于骨折端下方，緊扣肱骨干，施加向外側和背側的力（外牽后推），抵消胸大肌的牽拉力量，直到兩骨折塊在正確的軸線上相接觸。

接下來，在肩峰下區(qū)域上方的前內1/3處做一小切口，用大布巾鉗尖部在肩胛上肌腱附著點處固定大結節(jié)。然后向下向后向內牽引，抵消來自肩胛上肌腱的牽拉力量，使得肱骨頭從內翻位旋轉回到中立位。一旦完成，將事先準備好的兩枚2.0mm克氏針打入，針尖到達肱骨頭軟骨下骨。

理想復位，保留血運，穩(wěn)定固定，早期鍛煉。

（1）上半身后傾15-30°，屈髖45-60°，屈膝30°。

（2）頭頸部穩(wěn)定固定，防止氣管插管脫落。

（3）腰部加保護墊防止懸空。

（4）暴露患肩，確保操作和肩關節(jié)活動無阻擋。

（5）或平仰臥位，肩胛骨下方墊高，手術床頭部抬高，躺椅位置。

（1）內翻分離型三部分骨折大結節(jié)嚴重脫位（根據(jù)Neer分型中的三部分骨折），會出現(xiàn)由于岡上肌的牽拉而導致肱骨頭內翻。而此時，由于大結節(jié)的分離，其牽拉作用明顯不如前面描述的兩部分骨折。此外，由于肩胛下肌不均衡的牽拉，導致肱骨頭向內旋轉。大結節(jié)移位越嚴重，這種現(xiàn)象越明顯。因為所有的肱骨頭與肱骨干之間以及大結節(jié)與肱骨干之間的骨膜都破壞了，所以這是一種極不穩(wěn)定的骨折。需要手術治療。

（2）外翻壓縮型三或四部分骨折肱骨頭骨塊外側與干骺端嵌插，矢狀面上沒有嚴重成角。僅有大結節(jié)或大小結節(jié)的骨折，它們經(jīng)常被壓縮的肱骨頭分別向后方和前方推擠。由于肱骨頭和干之間距離常接近、大小結節(jié)移位較輕，肱骨頭與干以及大小結節(jié)與肱骨干之間的骨膜通常是完整的。如果在冠狀面上肱骨頭相對于肱骨干無移位，可以推測內側骨膜也會保持完整。這種骨膜橋對肱骨頭的血供很重要，此外，它也作為機械鏈幫助復位。需要手術治療。

（1）肩前外側劈三角肌入路

①通過三角肌前束和中間束肌肉間隙進入。

②切口標識為自肩鎖關節(jié)和喙突的中點向下向外延伸至三角肌附著部，從三角肌的前、中1/3肌肉之間進入，注意保護腋神經(jīng)!腋神經(jīng)橫跨肱骨干，需要小心分離保護，不能過度牽拉，腋神經(jīng)一般位于肩峰下緣遠端6.5cm。

圖9 肩關節(jié)前面顯示臂從后束發(fā)出的腋神經(jīng)穿過肩胛下肌下緣，腋神經(jīng)在肩胛下肌腱腹結合部內側約3mm處的下方穿過

③注意切口要偏上，一定要顯露岡上肌腱，顯露肩峰下間隙與肱骨頭。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。

（2）傳統(tǒng)為三角肌和胸大肌肌間隙入路

胸三角肌入路是肩部的標準入路，在治療肱骨近端骨折時，具有很多優(yōu)勢，顯露范圍大，不會破壞血供，也沒有破壞三角肌起點或止點，并且不會對腋神經(jīng)構成威脅，而使用劈三角肌入路時常常需要注意防止腋神經(jīng)損傷。

在二頭肌長頭肌腱外側1cm縱行切開骨膜關節(jié)囊（復位二分骨折不需切開關節(jié)囊），顯露肱骨干大小結節(jié)肱骨頭，注意既要減小剝離范圍，又要顯露充分。

切開鎖胸筋膜，將牽開器放入肩峰下間隙，顯露骨折及肱骨頭。

（1）手指從肱骨頭外側伸入，觸摸并復位肱骨頭內側，同時肱骨干施加輕度的軸向牽引，解除肱骨頭與干骺端的嵌插，同時輔以在骨折線置入一把骨膜起子，在肱骨頭下方自外側插入肱骨頭，然后在外側翹起肱骨頭，直至肱骨頭輪廓恢復。

圖10 如果骨干向肱骨頭內嵌插移位，可將骨膜剝離子插入骨折端撬撥復位，恢復內側的肱骨距

（2）肱骨頭骨折塊復位后，可通過縫合線牽拉結節(jié)骨折塊，通過手法將其復位固定。

圖11 肱骨頭骨折塊復位后，可通過縫合線牽拉結節(jié)骨折塊，通過手法將其復位固定

（1）一旦肱骨頭與肱骨干相互之間達到滿意的位置，打入兩枚2mm克氏針，針尖到達肱骨頭軟骨下骨，復位質量也可通過在上肢外展80°時透視軸位片來檢查，達到初始穩(wěn)定。

（2）骨折部位下方3~4cm，在肱二頭肌腱溝兩側鉆孔穿鋼絲，3.2cm鉆頭橫形鉆孔，穿過2條鋼絲，分別經(jīng)岡上肌腱下方及大小結節(jié)，以2個“8”字形固定（或胸骨鋼絲固定）。

圖12 帶針芯針穿過肩胛下肌腱、小結節(jié)、肱骨頭，由復位的大結節(jié)和附著的肩袖處穿出，穿過鋼絲，再經(jīng)肱骨干近端橫形孔穿過，8字擰緊固定

第一個“8”穿岡上肌腱下，固定大結節(jié)；

第二個“8”穿肩胛下肌腱下，固定小結節(jié)，再經(jīng)肱骨頭，再穿岡上肌腱下，固定大結節(jié)；分別經(jīng)肱骨干近端橫行孔穿過，“8”字打結固定。

（3）修復肩袖

分別在岡上肌腱、岡下肌腱、和肩胛下肌止點處置入0號微喬線，同時把這些縫線都穿過鋼板的縫線孔備用。好處是這些縫線既是復位骨折的把手，也是術閉縫合肩袖，加強骨折穩(wěn)定的重要保障。

注意間斷縫合岡上肌前緣和肩胛下肌上緣之間的旋轉間隙，縫合閉合肩袖。

（4）解剖鎖釘板固定

肱骨近端鎖定鋼板放置在結節(jié)間溝偏大結節(jié)一側（結節(jié)間溝外側），在置板前可先將“8”字縫合鋼絲預置，再固定鋼板。

鋼板理想的位置是大結節(jié)上緣下5mm，并位于結節(jié)間溝外側2-4mm。

解剖鎖定板加鋼絲張立帶雙套固定達到解剖復位，堅強固定，早期功能鍛煉的目的。

（5）注意肱骨距內側支撐復位肱骨距，如果內側皮質支撐結構破壞廣泛，可采用髓腔內結構性植骨以重建內側支撐。如內側皮質結構尚完整，但出現(xiàn)了內側的陰性支撐，則需要使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內側皮質以行支撐。

圖13 肱骨距螺釘固定

（5）由于胸大肌的牽拉，肱骨干通常都向內移位。

圖14 可以先將鋼板固定在肱骨頭外側面，而此時骨干可能仍然存在向內移位，在骨折線遠端的第一個螺釘孔置入一枚3.5mm皮質骨螺釘將肱骨干向外提拉復位

圖15 通過提拉，達到解剖復位

1、術后第2天即開始肩關節(jié)“鐘擺樣運動”，開始肩關節(jié)旋轉鍛煉，鐘擺、旋前與旋后動作每天3回，每回各30次。

2、術后1周即開始肩關節(jié)上舉、外展、后伸及前屈鍛煉。術后1周開始摸口、摸鼻與摸頭頂訓練；術后4周開始摸耳朵，摸枕部訓練，30次/回，3回/天。

3、術后6周開始負重鍛煉；術后3個月恢復原工作。

康復時間提前，康復方法規(guī)范是取得良好功能恢復的關鍵措施之一。

1、腋神經(jīng)與臂從神經(jīng)損傷。

2、骨缺血壞死，三分骨折15~20%，四分骨折50～75%。Wijgman認為即使肱骨頭骨缺血壞死，并不一定導致功能很差。

3、肩關節(jié)功能受限。

1、腋動脈分別向肱骨的前后方發(fā)出旋肱前、后動脈，肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的前外側升支（即弓狀動脈）。注意旋肱前動脈經(jīng)結節(jié)間溝進入肱骨頭，不要過多的剝離!切勿為了充分顯露骨折端，在肱骨頸內側插入骨膜剝離器、復位鉗或Hohmann拉鉤，損傷供應肱骨頭的血管分支。

2、注意肱骨距的修復與重建，肱骨頭骨折塊復位不佳存在內翻移位或肱骨距骨缺損，肱骨沒有很好地重建內側的支撐，導致繼發(fā)性的復位丟失或內固定斷裂?？梢圆捎盟枨粌冉Y構性植骨以重建內側支撐。如果內側皮質結構尚完整，可以使用肱骨距螺釘斜跨干端與后內側皮質以行支撐。

3、由于鋼板位置太靠近端，上臂外展時導致肩峰下撞擊，理想的位置：距離肱骨大結節(jié)上緣5-8mm（大結節(jié)上緣下5mm）并位于結節(jié)間溝外側2-4mm。

4、鋼板勺狀部分的位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好的貼合。

5、鋼板太偏前側，累及旋肱前動脈的升支，激惹肱二頭肌長頭腱。

6、結節(jié)骨折塊復位不佳，被肱骨頭螺釘或強韌的縫線固定在不恰當?shù)奈恢谩＿@可能導致繼發(fā)性移位或肩峰下撞擊，移位大于5mm時尤其如此。

7、最初選擇的鎖定螺釘太長，或由于骨折塊下沉導致穿出。穿透關節(jié)面后由于疼痛而運動受限，并損傷關節(jié)盂的關節(jié)面。此時必須更換穿出的螺釘。

8、鎖定螺釘太短，對肱骨頭骨折塊沒有足夠的把持力，骨折塊繼發(fā)移位的風險較大。必須將螺釘更換，或者調整術后的康復計劃。

無疼痛15分；輕度痛10分；中度痛5分；嚴重痛0分。

全日工作4分；正常的娛樂和體育活動3分；不影響睡眠2分。

上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過頭頂部10分。

前屈、后伸、外展、內收活動分別按下列標準評分（每種活動最高分10分，4項最高40分）：

手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；

手背可達大腿外側0分；手背可達臀部2分；手背可達腰低部4分；手背可達腰部（L3水平）6分；手背可達T12椎體水平8分；手背可達肩胛下角水平（T7水平）10分。

0級0分；Ⅰ級5分；Ⅱ級10分；Ⅲ級15分；Ⅳ級20分；Ⅴ級25分。

Xxx，男，65歲，右肱骨近端四部分骨折一周。

圖16 術前X片

肩前外側劈三角肌入路，三角肌前束和中間束肌肉間隙進入，雙套固定技術加強固定。

圖17 術中

術中C-臂檢測：

圖18 肱骨距螺釘固定確切

術中大幅度肩關節(jié)屈伸與外展內收活動，提示骨折堅強固定。

圖19 術后X片

作者簡介

梁炳生

山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，教授，博士生導師，享受國務院政府特殊津貼專家，山西省醫(yī)學學科帶頭人導師。

社會任職：山西省醫(yī)師協(xié)會手外科醫(yī)師分會會長，中國醫(yī)師協(xié)會手外科醫(yī)師分會常委，山西省醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會副會長，山西省醫(yī)學會手外科專業(yè)委員會名譽主委；國家自然科學基金委員會評審專家，國家教育部學位中心評審專家；《中華手外科雜志》《中國實用手外科雜志》《中國修復重建外科雜志》編委，《實用骨科雜志》常務編委。

科研成果：在國內專業(yè)雜志發(fā)表相關論文100余篇，SCI論文6篇。主編專著3部，獲得科研專利4項。主持或合作國家自然基金課題4項，國家自然科學基金項目及省部級重點項目10項。

聲明：此文內容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。