“邊讀書，邊臨證”有感之七十九
不易看透的小建中湯
小建中湯由桂枝湯倍用芍藥再加飴糖組成，具有溫中補虛、和里緩急的功效，主治中焦虛寒證，如腹中時痛，喜溫欲按，舌淡苔白，脈細弦；或虛勞而心中悸動，虛煩不寧，面色無華，或手足煩熱，咽干口燥等癥。
以上可謂當今中醫(yī)界對小建中湯的主流解釋，但讓人看后有點納悶：小建中湯如何能治中焦虛寒？治中虛尚易理解，加芍藥如何能散寒？既謂治虛寒，如何又能治熱證？
一．從張仲景原文理解小建中湯證
《傷寒論》和《金匱要略》兩書中涉及小建中湯的條文共有五條，要了解小建中湯證的證治特點，從原文探究和理解是首要方法。
1.《傷寒論》102條：“傷寒陰脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯不差者，小柴胡湯主之?！?/span>
2.《傷寒論》105條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”
3.《金匱要略·血痹虛勞》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”
4.《金匱要略·黃疸病》：“男子黃，小便自利，當以虛勞小建中湯?！?/span>
5.《金匱要略·婦人雜病》：“婦人腹中痛，小建中湯主之。”
從以上條文可知，小建中湯主治的證候包括有：腹中（急）痛、心中悸而煩，悸，衄，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，（膚）黃。其中有三條條文涉及“腹中痛”，可見腹中痛是小建中湯證的主證。腹中痛的病位在“腹中”，即臍周，為脾經(jīng)所絡所主。一般來說，臍上為大腹，臍下為小腹，下腹兩側為少腹。因此可以認為，“腹中”應為臍周附近。腹中痛的表現(xiàn)是疼痛，中醫(yī)認為疼痛多為“不通則痛”或“不榮則痛”。在桂枝湯的基礎上再加芍藥三兩以補營陰，又加飴糖一升以溫中，可見小建中湯證在桂枝湯在陰陽兩方面更虛了。因此，小建中湯證既有“不通則痛”也有“不榮則痛”
以上條文中也二次提到“虛勞”，可以說虛勞是小建中湯證的證候群。偏脾陽虛則出現(xiàn)“悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼”，偏脾陰虛則出現(xiàn)“心中悸而煩，手足煩熱，咽干口燥”，如陰陽兩虛，則諸證皆現(xiàn)。小建中湯由桂枝湯發(fā)展而來，桂枝湯證營衛(wèi)不和，“陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出”，或陽浮而現(xiàn)虛熱之癥，或陰弱而現(xiàn)營虧之象，其實質(zhì)是營衛(wèi)不足不和，根于中氣虛弱。至于在小便自利的情況下出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，應為“萎黃”，不是濕熱發(fā)黃或寒濕發(fā)黃，考慮為太陰脾虛，氣血生化不足，以致肌膚不榮而萎黃。
二．從藥物組成理解小建中湯證
研究經(jīng)方有一個常用方法，就是以方測證，即通過分析經(jīng)方藥物組成來推測其證治特點。
桂枝湯中桂枝配甘草大棗，辛甘化陽，甘溫益氣；芍藥配甘草大棗，酸甘化陰，補益營血。桂枝湯倍用芍藥再加飴糖一升即為小建中湯，功效由走表的調(diào)和營衛(wèi)，轉為走里的溫中補虛。因此，認識和理解小建中湯證，關鍵是搞清楚為何要在桂枝湯的基礎上加芍藥和飴糖?？偟恼f來，加芍藥以通營，加飴糖以資營。
重用白芍，其意有三：一為清瀉木邪；二為緩急止痛；三為滋陰益血。脾土虛弱，易致肝木橫克，出現(xiàn)肝脾不和，肝郁脾虛，因此加用芍藥以柔肝緩急，調(diào)和肝脾。此外，芍藥“通血痹”，重用芍藥既可補充不足之營血，又可通暢太陰經(jīng)絡，使脾充絡通“以灌四旁”，達到脾臟充、脾經(jīng)通的目的。
重用飴糖達一升，意在甘溫益氣。為何不重用甘草？因為飴糖味甘性溫，甘草味甘性平，飴糖比甘草的甘溫益氣之力更強?！端貑枴吩疲?/span>“脾欲緩，急食甘以緩之。”太陰虛緩，生化乏力，運化失職，故重用甘溫之飴糖以為君藥。
致于為何名為“小建中湯”？王子接在《絳雪園古方選注》卷上有云：“建中者，建中氣也。名之曰小者，酸甘緩中，僅能建中焦營氣也。前桂枝湯是芍藥佐桂枝，今建中湯是桂枝佐芍藥，義偏重于酸甘，專和血脈之陰。芍藥、甘草有戊己相須之妙，膠飴為稼穡之甘，桂枝為陽木，有甲己化土之義。使以姜、棗助脾與胃行津液者，血脈中之柔陽，皆出于胃也?！?/span>
三．從加減法理解小建中湯證
小建中湯的加減法雖多，但從其常見兼夾證來說，小建中湯大體可向補氣、補血、溫中、降逆四個方面加減。
加強補氣如黃芪建中湯。黃芪建中湯出自《金匱要略》，為小建中湯加黃芪，取黃芪補氣益中，故該方功效為溫中補氣，和里緩急。黃芪建中湯證較小建中湯證更“虛”，可在小建中湯證的基礎上兼見氣虛自汗、少氣懶言、納差等癥。
加強補血如當歸建中湯。當歸建中湯最早見于《千金翼方》，是在小建中湯中用當歸代替飴糖，其余組成及劑量同小建中湯。如果較為虛弱，也可用小建中湯原方加當歸。當歸建中湯因加用補血養(yǎng)血之當歸，故可氣血雙補，多用于產(chǎn)后虛羸，脘腹隱痛或小腹拘急攣痛等。后世經(jīng)常用黃芪、當歸同時加入小建中湯中，取氣血雙補之意。
加強溫中如大建中湯。大建中湯由蜀椒、干姜、人參、飴糖組成，服藥后需飲熱粥二升，后再蓋被子助腹取暖。大建中湯功效為溫中補虛、降逆止痛，主治“虛寒腹痛，心胸中大寒痛，嘔不能食，腹中寒上沖皮起，見有頭足，上下痛而不觸近”，舌苔白滑，脈細緊，甚則肢厥脈伏，或腹中漉漉有聲等癥。
加強降逆如吳茱萸湯，或吳茱萸湯加干姜。吳茱萸湯由吳茱萸、生姜、人參、大棗組成，也可以看作是小建中湯保留生姜大棗，用辛熱之吳茱萸取代甘溫之飴 糖，用益氣養(yǎng)陰之人參取代酸寒之芍藥，因此吳茱萸湯溫胃降逆之力更強，具有溫中補虛、降逆止嘔的功效，主治肝胃虛寒，濁陰上逆證，癥見食后欲吐，或嘔吐酸水，或干嘔，或吐清涎冷沫，胸滿脘痛，巔頂頭痛，畏寒肢冷等癥。
四．小建中湯證與理中丸證的比較
小建中湯證與理中丸證均有中焦虛寒，小建中湯證以脾經(jīng)虛寒為主，重在健脾養(yǎng)肝以通脾經(jīng)；理中丸以脾臟虛寒為主，重在溫補脾臟以溫陽散寒。
小建中湯證與理中丸證均可見虛勞不足之證，小建中湯證以外證、經(jīng)證為主，如“腹中痛，心中悸而煩，悸，衄，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，（膚）黃”；理中丸證以里證、臟證為主，如“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”?？膳c陽明病的外證與腑證對看。
小建中湯證以虛為主，主治虛勞各證，以補益為任；理中丸證以寒為主，“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之?！笨梢娎碇型枳C重在溫陽不重補益。
民國彭子益善用小建中湯收斂相火下藏，使外浮之相火重歸于腎水，不治寒熱而寒熱自收，實乃小建中湯收斂相火之功也，此是另話。
五．從名家醫(yī)案理解小建中湯證
經(jīng)方的靈魂和生命力在于臨床，因此通過臨床應用以加深理解經(jīng)方是古今醫(yī)家必由之路。下錄民國曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》小建中湯醫(yī)案二則：
醫(yī)案一
王右，腹痛，喜按，痛時自覺有寒氣自上下迫，脈虛弦，微惡寒，此為肝乘脾，小建中湯主之。
川桂枝（三錢） 大白芍（六錢） 生草（二錢） 生姜（五片） 大棗（十二枚） 飴糖（一兩）
【按】
大論曰:“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！庇衷唬骸皞柮}澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯?！薄兑浴吩唬骸疤搫?，里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干，口燥，小建中湯主之?！彼莆囱杂泻畾馍献孕刂邢缕雀怪兄C，惟吾師以本湯治此寒氣下迫之證，而兼腹痛者，其效如神。
醫(yī)案二
顧右，產(chǎn)后，月事每四十日一行，飯后則心下脹痛，日來行經(jīng)，腹及少腹俱痛，痛必大下，下后忽然中止，或至明日午后再痛，痛則經(jīng)水又來，又中止，至明日卻又來又去，兩脈俱弦，此為肝膽乘脾藏之虛，宜小建中加柴芩。
桂枝（三錢） 生白芍（五錢） 炙草（二錢） 軟柴胡（三錢） 酒芩（一錢） 臺烏藥（錢半） 生姜（五片） 紅棗（十二枚） 飴糖（三兩）
拙巢注：一劑痛止，經(jīng)停，病家因連服二劑，全愈。
【按】
余初疑本證當用溫經(jīng)湯加楂曲之屬，而吳兄凝軒則力贊本方之得。師曰：大論云：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，若不差者，小柴胡湯主之?！蔽医癫淮洳徊?，先其時加柴芩以治之，不亦可乎？況婦人經(jīng)水之病，多屬柴胡主治，爾儕察諸云云。翌日據(jù)報，病向愈矣。
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