河北省張家口市尚義縣縣醫(yī)院 張紅
現(xiàn)代外科手術(shù)中，任何手術(shù)都必須要麻醉。小到局部麻醉，大到全麻，都在扮演著重要的角色。
近些年，由于加速術(shù)后康復(fù)理念（ERAS）的普及，越來越多的麻醉醫(yī)師認(rèn)識到采用對全身影響小的麻醉相對有利于術(shù)后康復(fù)。尤其采取神經(jīng)阻滯復(fù)合鎮(zhèn)靜或者全麻的方法，更是優(yōu)勢明顯。
然而，我們需要強調(diào)的一點是：麻醉的目的固然是為了減輕疼痛，更重要的是手術(shù)安全，減少因麻醉可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。相較于麻醉方案的成功，患者的安全才是最大的。
本文盤點了神經(jīng)阻滯麻醉中的注意事項，旨在提升大家的麻醉安全意識。
我們先來看一下什么是神經(jīng)阻滯麻醉：
神經(jīng)阻滯麻醉，指的是將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近，通過阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域麻醉。
麻醉中的注意事項有：
1.有高血壓病、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進病史的患者，指、趾端手術(shù)時，局麻藥中禁用腎上腺素。
高血壓病、心臟病，可能由于腎上腺素的入血而導(dǎo)致嚴(yán)重的高血壓或者由于心肌耗氧量增加而誘發(fā)心臟病。腎上腺素屬于升糖激素，可以抵抗胰島素的敏感性，也就是削弱了胰島素的降糖能力，而使血糖升高。甲亢患者使用腎上腺素，可誘發(fā)甲亢危象。腎上腺素對血管的收縮作用，可能導(dǎo)致指、趾端血管收縮或者閉塞、發(fā)生缺血事件，非常不友好。
2. 硬膜外阻滯時不宜一次使用全劑量，應(yīng)分次給藥，避免吸收過快而發(fā)生中毒。這一點是大家一定要注意的。尤其某些地區(qū)的高年資麻醉醫(yī)師的一些習(xí)慣非常不好。也許是外科醫(yī)生的巨大壓力，有的麻醉醫(yī)師在患者側(cè)身位的時候就推注大量局麻藥。這樣的做法，嚴(yán)重失去了“試驗劑量”的意義。
硬膜外常規(guī)給予試驗劑量這一想法最初是由Moore和Batra于1981年提出的，他們推薦使用0.015mg腎上腺素混合45mg利多卡因作為單次劑量，以檢查導(dǎo)管位置是否正確，該試驗劑量的配方成為硬膜外試驗劑量的經(jīng)典配方。
特別提醒大家注意的是，試驗劑量并不是為了檢驗硬膜外有效果。恰恰相反，試驗劑量要沒有效果才對。如果僅僅的3毫升就能出現(xiàn)麻醉平面，你還能覺得這根硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔嗎？
另外，試驗劑量還有一個重要的作用，檢驗硬膜外導(dǎo)管是否誤入了血管。硬膜外腔內(nèi)的靜脈叢不同于身體其他部位的血管。如果是身體其他部位的靜脈，注射3毫升利多卡因一般都不會有問題。但是，硬膜外腔內(nèi)的靜脈叢是通往顱內(nèi)的。因為，有一些患者會因為硬膜外注射了很少的局麻藥就出現(xiàn)了眩暈、耳鳴、嘴唇麻的局麻藥中毒癥狀。
關(guān)于試驗劑量，總結(jié)來說，只有注射完畢3毫升實驗劑量后不出現(xiàn)或者出現(xiàn)并非腰麻效果的情況下，以及不出現(xiàn)局麻藥中毒的情況下，才可以認(rèn)為這根硬膜外導(dǎo)管所在位置可能位于硬膜外腔。因為，還有一種情況，硬膜外導(dǎo)管既不在蛛網(wǎng)膜下腔也不在血管內(nèi)。因此，硬膜外給藥的時候一定要提起十二分精神。如果必要，可以在實驗劑量之后采取分次推注全量局麻藥的策略。
3. 施行神經(jīng)阻滯前必須熟悉局部解剖和病人全身情況，預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥。這一點尤其要注意。目前，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，有一種情況是必須要注意的。如果是高年資麻醉醫(yī)師，超聲會加強其對解剖結(jié)構(gòu)的理解。如果是年輕醫(yī)師，可能只會在超聲下看解剖，離開超聲就弄不清楚解剖結(jié)構(gòu)，這是非常危險的。如果患者解剖正常還好，如果解剖異?；蛘叽┐踢^程中出現(xiàn)異常情況，可能一下子就亂了，甚至導(dǎo)致一些并發(fā)癥。
4. 臂叢神經(jīng)阻滯常用肌間溝法、鎖骨上及腋路法。應(yīng)依其適應(yīng)證加以選擇。禁忌雙側(cè)同時阻滯。肌間溝法應(yīng)注意進針深度，防止造成全脊麻及頸段硬膜外阻滯。鎖骨上法應(yīng)防止發(fā)生氣胸。腋路法應(yīng)注意藥物誤入血管內(nèi)。幾種穿刺入路各有優(yōu)點，不僅要根據(jù)臨床需求選擇，更要選擇自己最熟練的穿刺路徑。需要特別提示的是，即便是雙側(cè)腋路阻滯也不可同時進行。
5. 頸叢阻滯頸淺阻滯可雙側(cè)；頸深叢阻滯禁忌雙側(cè)同時阻滯，避免發(fā)生雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)麻痹，一旦發(fā)生應(yīng)立即面罩給氧，人工呼吸，直至癥狀消失。需要說明的是，即便是頸淺阻滯也要留心是否有雙側(cè)阻滯的可能。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)聲嘶、呼吸費力、動作掙扎，要立即面罩加壓。必要時，立即插管，不可抱有僥幸，呼吸無小事。
6. 肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)在腋后線肋骨下緣進針，勿過深，以免刺破胸膜，甚至刺破肺而發(fā)生張力性氣胸。關(guān)于肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)，一定要研究一下肋骨的特點。更要掌握肋間神經(jīng)以及肋間動脈的走形規(guī)律。
肋間動脈的走向比較復(fù)雜，除第一、二肋間動脈來自鎖骨下動脈的分支肋頸干以外，其他九對肋間動脈均來自于胸主動脈。各肋間動脈行于相應(yīng)的肋間隙之內(nèi)，由后向前，在肋間隙后部行于胸內(nèi)筋膜和肋見內(nèi)膜之間，到肋膈角附近穿行于肋間最內(nèi)肌和肋間內(nèi)肌之間，并緊貼肋溝前行。因此，肋間神經(jīng)阻滯的位置最好在肋膈角之后的位置。否則，可能因為刺破動脈而出現(xiàn)難以按壓的血腫或者大出血風(fēng)險。
7. 股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)依手術(shù)部位予以選擇，穿刺時有異感后或用神經(jīng)刺激器證實后再注藥。這個過程，要動作輕柔，不可暴力穿刺。另外要注意的是，坐骨神經(jīng)粗大，需要保證藥物濃度。
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