第98條 得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴，飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。 ?
金·成無己《注解傷寒論》得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，則邪氣在半表半里，未為實(shí)，反二三下之，虛其胃氣，損其津液，邪蘊(yùn)于里，故不能食而脅下滿痛。胃虛為熱蒸之，熏發(fā)于外，面目及身悉黃也。頸項(xiàng)強(qiáng)者，表仍未解也。小便難者，內(nèi)亡津液。雖本柴胡湯證，然以里虛，下焦氣澀而小便難，若與柴胡湯，又走津液，后必下重也。不因飲水而嘔者，柴胡湯證。若本因飲而嘔者，水停心下也?！督饏T要略》曰∶先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。飲水者，水停而嘔；食谷者，物聚而噦，皆非小柴胡湯所宜，二者皆柴胡湯之戒，不可不識也。
程知曰：前言柴胡證，但見一證便是。此更言下滿痛，亦有不宜柴胡者，以為戒也。
程應(yīng)旄曰：以一渴證辨之，前條之手足溫而渴者，熱在里，未經(jīng)數(shù)下，自能消水，今本渴而飲水則嘔。知其渴為膈燥津亡之渴，數(shù)下中虛，不能消水，究于胃陽無涉。然則柴胡湯之于少陽，豈可云但見一證便是乎？又豈可云下之而柴胡證不罷者復(fù)與柴胡湯乎？
清·柯琴《傷寒來蘇集》浮弱為桂枝脈，惡風(fēng)寒為桂枝證，然手足溫而身不熱。脈遲為寒，為無陽，為在藏，是表里虛寒也。法當(dāng)溫中散寒，而反二三下之，胃陽喪亡，不能食矣。食谷則噦，飲水則嘔。虛陽外走，故一身面目悉黃；肺氣不化，故小便難而渴；營血不足，故頸項(xiàng)強(qiáng)；少陽之樞機(jī)無主，故脅下滿痛。此太陽中風(fēng)誤下之壞病，非柴胡證矣。柴胡證不欲食，非不能食；小便不利，非小便難；脅下痞硬，不是滿痛；或渴，不是不能飲水；喜嘔，不是飲水而嘔。與小柴胡湯后必下利者，雖有參、甘，不禁柴、芩、栝蔞之寒也。此條亦是柴胡疑似證，而非柴胡壞證。前條似少陰而實(shí)少陽，以條似少陽而實(shí)太陽壞病，得一證相似處。大宜著眼。
清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》「食谷者噦」四字，衍文。食谷嘔者有之，從無噦者。得病六、七日，少陽入太陰之時(shí)也。脈遲，太陰脈也，浮弱太陽脈也，惡風(fēng)寒太陽證也，手足溫太陰證也，醫(yī)不以柴胡桂枝湯解而和之，反二、三下之，表里兩失矣。今不能食，下滿痛，雖似少陽之證，而實(shí)非少陽也。面目及身發(fā)黃，太陰之證已具也；頸項(xiàng)強(qiáng)，則陽明之邪未已也。小便難者，數(shù)下奪津之候也，此皆由醫(yī)之誤下，以致表里雜揉，陰陽同病。若更以有少陽下滿痛之一證不必悉具，而又誤與柴胡湯，則后必下重，是使邪更進(jìn)于太陰也。雖有渴證，乃系數(shù)下奪津之渴，其飲水即嘔，亦非少陽本證之嘔，緣誤下所致，故柴胡湯不中與也。
清·黃元御《傷寒懸解》得病六七日，脈遲浮弱，而惡風(fēng)寒，是太陽中風(fēng)脈證。手足溫，是少陽證，而亦陽明、太陰中氣之未敗也。醫(yī)乃二三下之，傷其中氣，膽胃俱逆，故不能食而脅下滿痛。濁氣沖塞，頸項(xiàng)亦強(qiáng)。脾濕肝遏，遍身發(fā)黃而小便難者，與柴胡湯，黃芩寒中，肝脾郁陷，后必下重。本來作渴，而飲水則嘔者，此土濕中寒，柴胡不中與也。不能容水，亦當(dāng)不能納食，飲水既嘔，食谷亦噦也。
清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》得病六七日，當(dāng)是論列小柴胡湯證，兼及不宜小柴胡湯證。所恨諸家望文生訓(xùn)，不能補(bǔ)其脫漏，令仲師立言本旨，前后自相刺謬也。夫曰「得病六七日，脈遲浮弱」，與上「血弱氣盡」何異?！笎猴L(fēng)寒，手足溫」，此證屬肌理凝閉，與中風(fēng)同。本書所謂「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰」，正以足太陰脾主一身肌肉故也。此本桂枝二麻黃一湯證，醫(yī)家不知病在太陽，而反二三下之，以致中氣虛而不能食。太陽寒水，陷于脅下而成滿痛。此與上「默默不欲飲食，邪正相摶，結(jié)于脅下」又何異。況「太陽病十日以去，胸滿脅痛者，與小柴胡湯」成例具在，焉可誣也。若以小柴胡湯為禁忌，則后此陽明篇「胸脅滿而不去，小柴胡湯主之。」「脅下滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯?！股訇柶该{下硬滿，不能食，脈沉緊者，與小柴胡湯?！咕悴豢赏ㄒ?。吾直謂滿痛下遺脫「小柴胡湯主之」六字?！该婺考吧睃S」以下乃為忌柴胡證，夫面目及身黃，即陽明篇身目俱黃，寒濕在里不解之證。輕則宜麻黃加術(shù)，重則桂枝附子、白術(shù)附子二湯可知也?！割i項(xiàng)強(qiáng)，小便難」，此太陽經(jīng)輸未解而里陰先竭，上文所謂亡津液之證，陰陽和必自愈者也。若寒濕在里之證，更投黃芩以撤熱，則腹痛下利，可以立見。津液亡而更以柴胡劫其表汗，則虛陽吸于外，腸胃涸于內(nèi)，必至欲大便而不得。雖下節(jié)頸項(xiàng)強(qiáng)手足溫而渴者，未嘗不用柴胡，但彼系未經(jīng)二三度誤下之證，不似此證之亡津液也，此所謂「與柴胡湯，后必下重」者也。若夫本渴，飲水而嘔，是名水逆，為五苓散證，或中有留飲故也。于此而不以五苓散利其小便，導(dǎo)上逆之沖氣，使之下行，反與小柴胡湯迫其戰(zhàn)汗，致令陽氣外浮，胃中虛冷，而食入呃逆矣，故曰：「食谷者噦也」無如庸工密傳衣缽，動(dòng)以柴胡湯為和解之劑，而不知為發(fā)汗之劑，何怪液虛者重虛之，卒令津枯胃敗，致人于死而不自知也。
劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》這一條是小柴胡湯的禁忌證。小柴胡湯治療少陽病有兩個(gè)根據(jù)，一個(gè)是胸脅苦滿，一個(gè)是喜嘔。但是也有兩種病，就像這條所說的，是濕熱的脅下滿痛，或者說是胃里有水飲的嘔，這兩種病雖然也有脅下滿痛，雖然也有嘔，但是都不屬于小柴胡湯的治療范圍。一個(gè)是濕熱，一個(gè)是水飲，如果辨證不清，誤認(rèn)為是少陽證，還要給他吃小柴胡湯，就是誤治。得病六七日，脈遲浮弱；惡風(fēng)寒。脈浮而弱，有點(diǎn)兒像太陽中風(fēng)的脈；脈遲，有點(diǎn)兒像是虛寒證。有表證，所以還惡風(fēng)寒，脈浮而弱。如果說遲脈屬于陽虛，屬于中寒，那么就會(huì)手足涼，現(xiàn)在手足溫，說明這個(gè)遲也不屬于陽虛的寒證。醫(yī)二三下之，醫(yī)生對于這樣一個(gè)脈遲浮弱、惡風(fēng)寒，他沒有用一些解表的方法，因?yàn)檫@里有表證啊。浮脈是主表，惡風(fēng)寒也是太陽有邪，可以發(fā)汗解表，但他用了下法了，還不只用了一次，醫(yī)二三下之，兩次三次地、反反復(fù)復(fù)地給這個(gè)人用瀉下。為什么醫(yī)生要給他瀉下？當(dāng)醫(yī)生的就那么糊涂？人家脈遲浮弱、惡風(fēng)寒、手足溫，就憑這個(gè)就給用瀉藥？也應(yīng)該有點(diǎn)兒原因。書上沒講，我們推理，也可能當(dāng)時(shí)那個(gè)人大便沒有下來，但是大便不下來不等于有燥屎，也不等于內(nèi)里有熱，可能是表氣有邪，里氣不利，大便不通。瀉下要傷脾胃之氣，在表的邪氣隨著瀉下，就要化熱入里。表邪乘著瀉下之機(jī)往里傳，脾胃之氣由于誤下而衰，就形成了脾虛?！秲?nèi)經(jīng)》說：脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也?，F(xiàn)在脾虛了，既不能灌于四旁，又不能運(yùn)化水濕，濕邪就在內(nèi)里壅塞郁滯，誤下的邪氣變成熱，就形成了濕熱。濕熱相合，加上脾氣不能健運(yùn)，所以脅下滿痛。同時(shí)還有小便難，因?yàn)闈窈蜔峤Y(jié)合，三焦不利。濕邪沒有出路，郁而發(fā)黃，故面目及身黃，這是濕熱發(fā)黃。濕邪不但壅塞于內(nèi)，同時(shí)還往上閉郁太陽，所以頸項(xiàng)強(qiáng)。這個(gè)頸項(xiàng)強(qiáng)和濕熱有關(guān)系，它不是外感的問題。治濕不利小便，非其治也，既然是濕熱的問題，就應(yīng)當(dāng)清利濕熱，使?jié)駸釓男”愣?。如果醫(yī)生錯(cuò)認(rèn)為頸項(xiàng)強(qiáng)是太陽，脅下滿是少陽，這是太陽少陽的合病、并病，用小柴胡湯而解之，沒考慮到濕熱發(fā)黃、小便不利的問題，后必下重。后是指大便說，下重是指難通而言。解大便的時(shí)候，肛門以上的地方就下重難通，里急后重，大便就不利了，像拉痢疾的樣子。這是濕熱壅塞氣機(jī)的現(xiàn)象，因?yàn)槎轮?，這人當(dāng)然腹瀉，又吃了小柴胡湯，小柴胡湯里有人參、甘草、大棗，能助濕熱，柴胡、黃芩是苦寒的藥，對脾氣也有影響，這樣助增濕邪，所以后必下重。本渴，本來是由于渴；而飲水嘔者，喝了水以后，胃不能夠游溢精氣，不能夠散精于脾，所以胃里有水飲；有水飲則渴，津液不化，喝水則嘔吐，這種飲叫飲家。水飲作嘔主要是由于渴了喝水，喝完水后就嘔，它和小柴胡湯的心煩喜嘔的病機(jī)、證候是完全不同的。如果誤把中焦水飲病的嘔當(dāng)作小柴胡湯的喜嘔而用小柴胡湯，那是錯(cuò)誤的，所以柴胡湯不中與之。這個(gè)嘔就得用半夏茯苓湯治療了。水飲病機(jī)是胃氣不治，胃陽被水飲閉塞，再吃小柴胡湯，柴胡、黃芩傷敗胃氣，所以食谷則噦。噦不是一般的噯氣，叫呃忒，呃忒之急就是現(xiàn)在的膈痙攣。根據(jù)一些注家的認(rèn)識，這里有缺文，食谷則噦下有遺落的文字?！秱摗肥且粋€(gè)兵火殘余之書，經(jīng)王叔和整理的，這里恐怕有缺文。因?yàn)檫@個(gè)句子很不連貫，突然來一個(gè)食谷則噦，上面有一些話丟掉了，現(xiàn)在我們就這樣理解，中焦水飲作嘔的不能用小柴胡湯，小柴胡湯不中與也。如果誤用小柴胡湯后使中焦陽氣更受損傷，飲氣更逆，吃東西以后要打大呃，膈痙攣，叫噦。這一條是小柴胡湯的禁忌證，不能夠從現(xiàn)象來看問題，要從病機(jī)上看問題。從現(xiàn)象上看問題，都有脅下滿、嘔，看著都像柴胡湯證。從病機(jī)上來看，是濕熱，小便不利，面目及身黃，吃小柴胡湯，就要助濕，后必下重。本渴，而飲水嘔的，這是水飲未化，這種嘔是水飲上逆，應(yīng)當(dāng)治水飲，如果錯(cuò)用了小柴胡湯，就要傷胃陽，使飲氣更逆，發(fā)生食谷則噦的問題。
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