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98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯。后必下重，本渴，而飲水嘔者，柴胡湯不中與也。食谷者噦。

這一條是表病里虛誤治的變證及中虛濕郁禁用小柴胡湯的禁忌證。

之前我們講過，小柴胡湯治療少陽病，有兩個(gè)根據(jù)，一個(gè)是胸脅苦滿，一個(gè)是喜嘔。但是也有兩種病，跟脅下滿痛、嘔相似，但是卻不能用小柴胡，為什么呢？我們跟著這條來看。

首先脈浮而弱，有點(diǎn)兒像太陽中風(fēng)的脈；然后脈遲，有點(diǎn)兒像是虛寒證。有表證，所以還惡風(fēng)寒，脈浮而弱。如果說遲脈屬于陽虛，屬于中寒，那么就會(huì)手足涼，現(xiàn)在手足溫，說明這個(gè)遲也不屬于陽虛的寒證。

接著“醫(yī)二三下之”，醫(yī)生對于這樣一個(gè)“脈遲浮弱惡風(fēng)寒”，他并沒有用一些解表的方法，浮脈是主表，惡風(fēng)寒也是太陽有邪，可以發(fā)汗解表，但他用了下法了，還不只用了一次，兩次三次地反復(fù)給這個(gè)人用瀉下。這是為什么呢？是糊涂嗎？可能是把手足溫誤以為是陽明病而瀉下，那既然瀉下，肯定要傷脾胃之氣，在表的邪氣隨著瀉下，就要化熱入里。

表邪乘著瀉下這個(gè)機(jī)會(huì)往里傳，脾胃之氣由于誤下而衰，中氣大傷，脾陽受損，就形成了脾虛。脾虛了之后，失去健運(yùn)，既不能灌于四旁，又不能運(yùn)化水濕，濕邪就在內(nèi)里壅塞郁滯，氣機(jī)不暢，所以脅下滿痛。水下不行小便難，另外因?yàn)闈窈蜔峤Y(jié)合，三焦不利。濕邪沒有出路，郁而發(fā)黃，故“面目及身黃”，這是濕熱發(fā)黃。濕邪不但壅塞于內(nèi)，同時(shí)還往上閉郁太陽，所以“頸項(xiàng)強(qiáng)”。這個(gè)頸項(xiàng)強(qiáng)和濕熱有關(guān)系，它不是外感的問題。

“治濕不利小便，非其治也”，現(xiàn)在是濕熱的問題，應(yīng)當(dāng)清利濕熱，使?jié)駸釓男”愣狻?/span>

接著論述脾虛失運(yùn)，寒飲內(nèi)停禁用小柴胡湯，“本渴，而飲水嘔者”，本來是口渴，先與小柴胡湯的“或渴”鑒別，小柴胡湯的渴是木火內(nèi)郁，燥熱損傷津液，現(xiàn)在脾氣失運(yùn)，水飲內(nèi)停，氣不化津，津液不化喝水則嘔吐，這種飲叫飲家。水飲作嘔主要是由于渴了喝水，喝完水后就嘔，它和小柴胡湯的“心煩喜嘔”的病機(jī)、證候是完全不同的。如果誤把中焦水飲病的嘔當(dāng)作小柴胡湯的喜嘔而用小柴胡湯，那是錯(cuò)誤的，所以“柴胡湯不中與之”。這個(gè)嘔就得用半夏茯苓湯治療了。

水飲病機(jī)是胃氣不治，胃陽被水飲閉塞，再吃小柴胡湯，柴胡黃芩傷敗胃氣，所以“食谷則噦”。

這一條是小柴胡湯的禁忌證，充分說明了仲景以病機(jī)辨證為準(zhǔn)的用方原則，也提示我們不能夠只從現(xiàn)象來看問題，要從病機(jī)上看問題。“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”從現(xiàn)象上看問題，都有脅下滿、嘔，看著都像柴胡湯證。從病機(jī)上來看，是濕熱，小便不利，面目及身黃，吃小柴胡湯，就要助濕，“后必下重”。“本渴，而飲水嘔”的，這是水飲未化，這種嘔是水飲上逆，應(yīng)當(dāng)治水飲，如果錯(cuò)用了小柴胡湯，就要傷胃陽，使飲氣更逆，發(fā)生“食谷則噦”的問題。

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