第98條 得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴，飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。
本條主要是講少陽病與寒濕發(fā)黃的鑒別診斷。
“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之”，“得病六七日”是為“醫(yī)二三下之”提供理論依據(jù)，因為《外臺秘要》記載，“然得時行病，一日在皮毛……六日熱以入胃，乃與利湯下之愈……時行病當(dāng)待六七日下之”，所以才出現(xiàn)了“醫(yī)二三下之”的情況，醫(yī)生認(rèn)為從得病時間上考慮，自己是對的，所以才反復(fù)攻下。那么，從脈證來看，“脈遲浮弱”，浮脈可以兼見遲脈，但是否可以兼見弱脈，弱脈是否能浮起來，個人表示存疑！遲應(yīng)該是主脈，《難經(jīng)·九難》：“數(shù)則為熱,遲則為寒”，參187條：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰”，有“惡風(fēng)寒”，有“手足溫”，應(yīng)該是太陰傷寒，桂枝湯主之，但醫(yī)生按陽明病用了攻下的方法。
“不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重”，反復(fù)誤下，傷了胃氣，導(dǎo)致“不能食”，“不能食”是吃不下飯或者咽不下去，“不欲食”是能吃下飯但不想吃，這是第一個與小柴胡湯證的鑒別要點。
“脅下滿痛”，反復(fù)誤下，中焦虛寒，寒則生飲，飲停脅下則滿而痛，小柴胡湯證“脅下痞硬”是因為三焦不暢，飲停脅下，痞滿堅硬，按之有抵抗但不痛，這是第二個鑒別要點。
“面目及身黃，頸項強(qiáng)，小便難者”，參第187條：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者不能發(fā)黃，至七八日大便硬者為陽明病”，太陰病如果小便不利就會發(fā)黃，黃是太陰本色--脾色外現(xiàn)，也是因為濕邪?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T頸項強(qiáng)，皆屬于濕”，從十九病機(jī)來看，誤下之后的頸項強(qiáng)不是因為寒邪束表，也是因為濕邪。脾虛濕盛，轉(zhuǎn)輸不利還會造成“小便難”，想尿尿不出來，或者有便意，但尿的很少。與小柴胡湯證的“小便不利”不同，小便不利是或者尿的太多，或者尿的太少，但不費勁，這是第三個鑒別要點。
“與柴胡湯，后必下重”，顯然醫(yī)生沒有認(rèn)出是濕邪為患，錯認(rèn)少陽證，根據(jù)但見一證便是的原則，開出了小柴胡湯，方中的參、草、棗、姜都能助濕，濕邪的力量更大了，濕性粘滯，濕邪閉阻氣機(jī)，大便不下來，所以說“后必下重”，下重可以理解為里急后重。雖然一直有便意，肛門重墜，但上廁所卻拉不出來或不爽。
那么，如果臨床上遇到這樣的黃癉病患者，該如何診治呢？如果沒有“小便難”的里證，那就可以用麻黃連翹赤小豆湯，如果沒有“惡風(fēng)寒”的表證，那就可以用茵陳蒿湯。既有“惡風(fēng)寒”，又有“小便難”，還有“不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強(qiáng)”，參259條：“傷寒，發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里，不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”，反復(fù)攻下造成中焦虛寒，只好于寒濕中求之，用治療寒濕的茵陳術(shù)附湯、茵陳理中湯加減治之。
“本渴，飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦”，康平本中這句為十三字一行，獨立成條。濕邪越重，津液越虧，所以會渴，患者中焦有水飲，不能納谷，才會“飲水而嘔”，這是太陰病，不是少陽病，所以用治療少陽病的“柴胡湯不中與也”。不只是飲水會嘔，“食谷者噦”，“噦”是嘔吐時發(fā)出的聲音，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“中央生濕……在變動為噦”，噦從另一個角度反映了體內(nèi)有濕。對后世醫(yī)家所說的噦是胃氣敗亡的觀點，我保留不同意見，雖然誤用小柴胡湯，但還不至于造成胃氣敗亡的后果?！帮嬎鴩I”與柴胡證的“心煩喜嘔”是第四個鑒別要點。
整體來看，仲師剖析了一個小柴胡湯證的類證，警示后學(xué)，小柴胡湯雖好，不可“但見一證便是”，見證治證，易成壞病。
第99條 傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
課前思考：
1.98條惡風(fēng)寒、頸項強(qiáng)、脅下滿、手足溫、本渴，為什么不能用小柴胡湯？
2.本條也有頸項強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴，為什么沒有“醫(yī)二三下之”？
3. 傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強(qiáng)，可否用桂枝加葛根湯治之？
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