孫某，男，78歲
既往病史
2009.6.12穿刺活檢確診為前列腺癌，2009.7.28行前列腺癌根治術，術后給予應用戈舍瑞林、比卡魯胺、亮丙瑞林等內分泌藥物交替治療。2013年9月出現(xiàn)勞累后腰痛，2013.10.10二附屬查ECT：腰1椎體骨質代謝異常，考慮骨轉移。10月15日MRI：腰1椎體形態(tài)、信號異常，考慮病理性骨折。給予紫杉醇120mg，d1+卡鉑400mg，d1化療1周期，副反應較大不再化療，后每月給予唑來膦酸保骨治療。
主要就診原因
2014年1月出現(xiàn)無明顯原因下肢無力、不能行走，被動臥床，活動后腰部及雙下肢劇烈疼痛，直腿抬高5度陽性，尿潴留、需助便排便?？诜?a target='_blank'>泰勒寧2片，q8h，疼痛難忍。
為求止痛治療就診于骨軟科：給予阿片類藥物止痛：美施康定30mg，q12h，輔助藥物使用情況：甘油果糖氯化鈉250ml，qdVAS評分8-9分。檢查：PET/CT：右側肩胛骨、第1、2腰椎、左側髂骨、骶骨多發(fā)骨質破壞，考慮骨轉移。2014.2.13擬行全麻下腰椎椎板減壓+椎體成形術+釘棒內固定術，麻醉后出現(xiàn)嚴重心律失常，未行手術。為求止痛治療轉入疼痛科，改用奧施康定，逐步加量，加量至40mg，q12h后靜止狀態(tài)下疼痛控制在VAS評分2分左右，但不能翻身活動，活動后劇烈疼痛，需嗎啡10mg肌注止痛。生活質量嚴重下降。右下肢水腫，B超提示深靜脈血栓，給予低分子肝素抗凝治療。
患者不能活動，放療暫不適宜。CT顯示骨轉移以成骨性改變?yōu)橹鳎撬嘧刁w成形術是否有意義？我科嘗試給予骨水泥椎體成形術，術后患者繼續(xù)口服羥考酮40mg，q12h，術后三天停用甘油果糖脫水治療，5天后嘗試轉身、坐位吃飯，無劇烈疼痛，9天后拔除尿管，可自行排尿，口服麻仁軟膠囊可排便，自行可行走50米左右。疼痛減輕，給予骨轉移放療，繼續(xù)內分泌治療，目前一般情況良好，VAS評分2分左右。
術后圖像顯示腰1椎體骨轉移，成骨性改變?yōu)橹鳌?/p>
手術中，植入骨水泥
術后，骨水泥填充滿意
專家評論
骨轉移癌痛：癌癥骨轉移是晚期癌癥患者骨痛的常見原因，肺癌、乳癌與前列腺癌易向骨轉移。骨轉移引起骨痛的原因有多種機制，包括機械性變形或化學介質釋放所造成的骨內膜或骨膜傷害性刺激感受器的激活，以及腫瘤擴展至鄰近的軟組織或周圍的神經(jīng)。
【診斷要點】
(1)凡診斷惡性腫瘤者：應進行腫瘤微轉移的監(jiān)測 40～70歲，特別是有過惡性腫瘤史者，出現(xiàn)軀干或四肢近端某處不明原因的疼痛、腫脹或包塊者，應高度懷疑有否轉移。常用的方法有ECT、紅外熱像技術、免疫檢測、放射免疫檢測和PCR檢測等。最好于術前就開始，如各項檢查正常，可留作原始資料，供以后復查比較；如檢測結果異常，應懷疑是否發(fā)生骨轉移，作進一步檢查。
(2)對可疑的部位行X線檢查：對診斷及鑒別診斷可提供主要診斷依據(jù) 采用排除法，即排除骨的炎性疾患與排除骨原發(fā)腫瘤，骨的原發(fā)腫瘤在四肢、脊柱及骨盆骨均有其好發(fā)部位及自己的特殊改變；不符合原發(fā)腫瘤的特殊改變，又有惡性骨腫瘤表現(xiàn)，即應懷疑骨轉移腫瘤。應酌情行核素、CT和MRI等檢查。
(3)必要時可行活檢：活檢是診斷腫瘤、判斷性質的一種行之有效的方法，常用切開活檢術。
(4)對無惡性腫瘤史的患者：應全面仔細地檢查，查找原發(fā)病灶。
【臨床表現(xiàn)】
椎體是惡性腫瘤骨轉移的常見部位，約占50﹪，其次是肋骨、骨盆、顱骨、肱骨、股骨、脛腓骨和肩胛骨等。疼痛是大多數(shù)骨轉移瘤的首發(fā)癥狀，發(fā)生率80﹪以上，有的病灶很小即出現(xiàn)疼痛。原發(fā)腫瘤常在出現(xiàn)骨轉移瘤后才得以診斷，如首先表現(xiàn)為神經(jīng)壓迫或病理性骨折。約有45﹪的骨轉移瘤難以找到原發(fā)病灶，另有少數(shù)患者尸檢亦未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶?；颊咦畛醯奶弁炊啾憩F(xiàn)為間斷痛，隨病情發(fā)展可轉變?yōu)槌掷m(xù)痛，活動時加劇，但休息后并不緩解，特別在夜間時疼痛更為明顯。腫瘤壓迫神經(jīng)可出現(xiàn)相應分布區(qū)的劇烈放射痛。病理性骨折可出現(xiàn)劇痛、畸形和功能障礙。
【治療方案及原則】
骨轉移性癌痛的治療仍是臨床醫(yī)生所面臨的一個難題，被列為難治性癌痛。
治療的原則應是因病情而異的全面的綜合治療，包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、放射治療、核素治療、化學治療和手術治療等。在治療的同時，要重視對患者的心理治療，積極改善患者的生活質量。
應用骨吸收抑制劑
雙氯甲烷二磷酸二鈉(骨磷)、帕米膦酸二鈉、伊班磷酸鈉和降鈣素等在骨轉移瘤的治療中，通過競爭抑制破骨細胞的活性，阻斷病理性骨溶解而起治療作用，它可以對抗癌癥引起的高鈣血癥，緩解骨轉移引起的骨痛。
手術治療
手術控制癌痛，這是一種不得已的破壞性手段。從神經(jīng)松解術、經(jīng)皮或開放脊髓前側柱切斷術以及體定向中樞神經(jīng)的燒灼術等，提供了癌痛止痛的一種辦法。但是，必須由有經(jīng)驗的神經(jīng)外科或骨科專家實施。旨在減輕疼痛和不適癥狀的外科手術是癌痛治療的一種。這些外科手術包括：縮小腫瘤、阻斷疼痛神經(jīng)通路、切除其內分泌產(chǎn)物可促進原發(fā)腫瘤生長的組織，以及切除骨轉移物或固定病理性骨折。骨科手術可以清除骨轉移病灶，解除骨轉移病灶對神經(jīng)卡壓而消除疼痛或減輕疼痛。骨性轉移形成的病理性骨折可產(chǎn)生劇烈的疼痛，多數(shù)骨折病變需要外科固定或(和)椎板切除減壓術，以減輕癥狀。
放射治療
放射治療可顯著緩解疼痛，疼痛緩解率達80%以上，并可控制病情發(fā)展，副作用較小、療效持久。研究[14]顯示，單次劑量的照射可長期緩解骨轉移引起的疼痛，止痛的具體機制尚不清楚，可能是通過對腫瘤細胞的直接作用。放射治療對單發(fā)的骨轉移瘤療效較好，對多發(fā)性的骨轉移瘤療效欠佳。采用立體定向伽瑪射線和直線加速器治療骨轉移瘤，以及邵倩等[15]采用低分割放射治療錐體轉移癌，均取得了較好的效果，減少了由放射線對周圍組織或臟器的損害程度，顯著提高了治療效果。
化學、內分泌治療及分子靶向治療
有些惡性腫瘤如小細胞肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、惡性淋巴瘤和白血病等導致的骨轉移瘤對化學及內分泌療法較敏感，對減輕疼痛、縮小腫瘤體積和延緩骨轉移瘤的發(fā)展有一定的作用，特別是對乳腺癌絕經(jīng)后雌、孕激素受體陽性患者進行內分泌治療十分重要。骨骼是前列腺癌遠處轉移最常見的靶器官，化療曾被認為對雄激素非依賴性前列腺癌無效，而多烯紫杉醇是第一種能明顯延長雄激素非依賴性前列腺癌患者生存期的化療藥物。目前美國FDA已批準多烯紫杉醇聯(lián)合潑尼松應用于晚期雄激素非依賴性前列腺癌的綜合治療。
分子靶向治療是指選擇癌細胞特異的分子靶標，應用針對該靶標的藥物進行治療的方法。靶向治療是繼放療、化療、手術治療后的亮點，它在取得明顯療效的同時，又避免了對正常細胞的損傷。現(xiàn)已有多種靶向治療藥物受到美國FDA批準，貝伐單抗(bevacizumab)是針對血管內皮生長因子(VEGF)-A的人源化單克隆抗體，在NSCLC治療中獲得了預期的療效；索拉非尼(sorafenib)是一種多靶點的生物靶向新藥，臨床前研究和臨床試驗提示具有廣泛的抗腫瘤作用，并初步觀察到索拉非尼治療腎細胞癌有顯著療效，2005年獲美國FDA批準應用于晚期腎細胞癌的治療。
放射性核素治療
放射性核素治療骨轉移性瘤是一種效果顯著、副作用較小、對腫瘤有直接殺滅作用的治療方法，在骨轉移瘤的治療方面占有重要的地位。目前應用較多的放射性核素是153 Sm一EDTMP、89sr和32P，可有效緩解骨轉移瘤導致的骨痛[21]，適用于臨床確診的骨轉移瘤經(jīng)化療和放療不能緩解的疼痛，它能夠殺死腫瘤細胞，使骨轉移瘤縮小或消失，總有效率達80%以上，約有20%左右的患者疼痛完全消失，注射一次后鎮(zhèn)痛時效可維持3一4月。
總結
惡性腫瘤骨轉移疼痛臨床發(fā)生率高，雖有某些止痛方法可以采用，但仍有許多頑固性疼痛患者得不到有效控制。首先，應針對不同的疼痛性質和原因選擇合理有效的藥物以避免出現(xiàn)藥物濫用和毒副作用；在治療選擇上應采用階梯式治療原則，先用介入性最小，費用最低的治療方案，亦可單用或聯(lián)合運用多種方案，直到達到鎮(zhèn)痛目的。單發(fā)骨轉移瘤的放射治療，以及針對某些高敏感性腫瘤的化學及內分泌治療均能減輕疼痛，且能控制病情發(fā)展。放射性核素治療適用于放、化療后不能緩解的疼痛，其療效確切。手術治療應嚴格選擇適應癥，為提高患者生活質量，應積極預防和治療病理性骨折。
天津市腫瘤醫(yī)院疼痛治療科主任、副主任醫(yī)師王昆
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