作者丨王昆 天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院疼痛科
來源丨醫(yī)學界腫瘤頻道
骨轉移是癌痛的罪魁禍首之一，今天我們就來談談“骨轉移”這個磨人的小妖精。
骨骼是惡性腫瘤最常見的轉移和受累部位，有時是轉移的唯一部位。各種腫瘤均可以轉移到骨骼，國內一組統(tǒng)計資料發(fā)現，肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、肝癌、胃癌是最容易發(fā)生骨轉移的前5位原發(fā)性腫瘤。
骨轉移的部位以中軸骨包括脊柱、骨盆、肋骨最為常見，四肢遠心端低發(fā)。從轉移對骨組織損傷模式可分為溶骨型（70%）、成骨型（10%）及混合型（20%）。
部分骨破壞會對神經產生壓迫（放散性疼痛、被動體位）、影響軀體穩(wěn)定性（活動性疼痛），這類患者疼痛發(fā)生率在50%-90%，疼痛一般很嚴重，持續(xù)存在間斷加重，夜間比白天重，患者夜眠差，精神壓力大，在早期為焦慮，最終出現抑郁表現。
一
骨轉移如何引起癌痛？
一般認為腫瘤導致的骨破壞、病理性骨折、腫瘤累及骨膜、神經侵潤、及腫瘤釋放的遞質激活傷害感受器等均是引起急性癌痛的原因。
另外，腫瘤所致的骨質破壞產生前列腺素E1（PGE1）和前列腺素E2（PGE2），其導致骨溶解的同時，也致敏周圍神經末梢，而持續(xù)性疼痛可以引起傷害性感受器的敏化，在臨床上可以表現為異常性疼痛和痛覺過敏。
骨痛表現為獨特的病理生理特點，動物實驗模型已經證明：隨著骨破壞的加重，平行發(fā)生的是在接受腫瘤部位的傳入神經的同側脊髓痛性遞質的表達明顯增加。所需要減輕疼痛的阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量遠高于炎癥疼痛所需要的劑量。
二
發(fā)生骨轉移，及早治療是關鍵
臨床上，大多患者常在骨破壞較嚴重，疼痛難以控制后才接受?？漆t(yī)生的診治。當疼痛出現時，患者和家屬往往采取自服止痛藥物或按一般的良性慢性疼痛去綜合醫(yī)院的骨科、推拿科、針灸科、理療科等接受診治。
當疼痛逐漸加重，通過CT、核磁、ECT或X線拍片檢查發(fā)現有骨轉移時，往往已經失去了最佳治療時機。因此，如果腫瘤患者出現腰腿疼痛，首先要排除與腫瘤的關系，及時接受骨轉移的檢查，并且動態(tài)觀察患者的病情發(fā)展。
合理應用影像學可以早期發(fā)現骨轉移的準確信息。在作影像檢查時應該包括：準確的定位、定性、局部和擴散范圍的定量評估。
MRI顯示骨髓和軟組織解剖清晰、分辨率高，檢出率比X線和骨掃描高12.8%。
ECT骨掃描診斷正確率約66%，但對病灶破壞范圍和病理性骨折風險的評價無幫助。
CT、MRI等與PET-CT互補，可以對骨轉移的早期診斷、治療后的評估有指導價值。
三
個體化治療方案是重點
目前骨轉移癌痛的治療方法包括：放療、化療、生物治療、核素治療、磷酸鹽類藥物治療、經皮椎體成形術、微創(chuàng)介入治療、手術治療、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、非甾體抗炎藥物、抗抑郁藥物、抗驚厥藥物等。
面對如此多的治療方法如何選擇，如何制定個體化的治療方法，目前還缺乏公認的統(tǒng)一方法。
從患者的角度出發(fā)，骨轉移治療的主要目的是：
減少骨破壞，盡量消除骨骼上的病灶，并且使骨結構修復到正常；
防止因骨結構破壞發(fā)生進一步損傷，如骨折、截癱等；
緩解骨轉移導致的疼痛，及消除骨相關事件和提高患者的生存質量。
椎體轉移病灶的部位是影響疼痛治療選擇和效果的因素。椎體內轉移如果未破壞椎體后沿，椎體無病理性骨折，穩(wěn)定良好的患者，治療效果好骨相關事件發(fā)生率也低些。
單一病灶應積極給予以放療、經皮椎體成形術等為主的治療。
如果椎體后沿受損，脊椎附件已經破壞，患者疼痛一般較劇烈。部分患者在放療后疼痛會加劇，有發(fā)生椎體骨折而致脊髓壓迫的風險。治療以穩(wěn)定脊椎穩(wěn)定性和控制疼痛為主，可以考慮微創(chuàng)介入治療、外科手術治療、放療、化療、及同位素治療等。其中磷酸鹽類藥物、鎮(zhèn)痛藥物是治療的基礎。
外周長骨轉移主要表現為病理性骨折后肢體活動性疼痛，需要及時給予肢體制動或內固定治療。
一位肺癌患者，腰椎3椎弓根轉移，臨近的椎體有部分溶骨性破壞并且侵及椎管，通過唑來膦酸鈉輸注、非甾體抗炎藥物和嗎啡服用，患者不活動時疼痛可以耐受，但在下肢膝關節(jié)下有片狀的疼痛區(qū)，下地活動疼痛加重難以耐受。給予局部放療，但患者放療一次后疼痛加劇不敢再次放療，轉來我科。
根據患者病灶的位置，經皮椎體成形術不能實施。在CT引導下給予射頻熱凝毀損治療，后又給予了經皮椎體成型術。治療后，患者的疼痛基本消除，下地活動明顯改善，下肢的疼痛也消失。隨后再次給予局部放療，患者對疼痛緩解滿意。
四
目前臨床常用的治療方法
1. 放療：是治療骨轉移的主要方法，一般主要用于比較局限的骨轉移病灶，根據患者的病情和以往治療史，以及病灶的大小和部位，可以采用普通放療或射波刀等技術。但如果是全身多發(fā)骨轉移，放療就顯著力不從心，顧此失彼，所以不建議使用。
2. 化療：化療是通過各種化療藥物對全身各個部位的腫瘤進行治療，根據不同腫瘤的病理類型選擇相應的化療方案，一般而言，骨轉移是腫瘤向全身擴散的結果，所以在接受化療的患者出現骨轉移一般也就意味者化療效果不佳，或不足以對抗腫瘤的生長。有些腫瘤患者需要接受新的化療方案治療，但大多少情況下需要選擇放療或核素治療協(xié)同。繼續(xù)采用單一化療的方法控制骨轉移是不可取的。
3. 生物治療：單一生物治療不能夠有效控制骨轉移的發(fā)展和疼痛，一般是骨轉移治療方案的一個部分，僅用于對免疫治療有效的腫瘤骨轉移。
4. 核素（同位素）治療：是治療全身多發(fā)骨轉移的主要方法，應注意其骨髓抑制的發(fā)生。
5. 外科手術：骨轉移外科手術治療的目的是切除腫瘤、椎管內減壓、骨缺損修補及骨骼結構的生物力學重建。一般用于骨破壞嚴重、有截癱可能的單一轉移病灶患者。外周病理性骨折可以采取內固定技術獲得肢體功能的部分恢復，減輕疼痛的程度，尤其是活動性疼痛減輕。
5. 經皮椎體成形術：經皮椎體成形術是近年來在臨床廣泛應用的微創(chuàng)治療技術。通過影像學引導下的骨穿刺方法，將骨水泥注入骨轉移病灶。當骨水泥固化后，可以獲得即刻的疼痛緩解。同時，骨骼結構的穩(wěn)定性也有了明顯的提高。但多發(fā)病灶，或椎弓根骨破壞的病例不能采用此技術。
6. 膦酸鹽類藥物：是治療溶骨性破壞骨轉移的必備方法，骨轉移患者，無論采用上述5種方法中任何一種，都須同時采用磷酸鹽類藥物，以幫助減少骨破壞。
7. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥物及非甾體抗炎藥物也是控制骨轉移癌痛必不可少的方法，在放化療、生物治療、外科手術治療、經皮椎體成形術等治療同時，如果疼痛難以控制，需要同時加用鎮(zhèn)痛藥物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥物與非甾體抗炎藥物的聯(lián)合用藥是治療骨轉移癌痛的基本鎮(zhèn)痛方案。
8. 疼痛的微創(chuàng)介入治療：對于上述方法無效或不能使用的骨轉移癌痛患者，根據病癥的情況，可以在影像學引導下，采用相關神經毀損的方法可以有效的控制癌痛。目前國內外多采用射頻熱凝消融技術治療，部分患者可以使用酒精消融的方法。
由于骨轉移癌痛屬邊緣學科，涉及多學科治療技術，采取多學科會診制度，制定個體化治療方案，給予貫序治療，并且及時對治療結果予以評估和調整治療方案，可能是骨轉移癌痛治療的一種合理方式。
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