患者，男,38歲。因車禍致傷。傷后右髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。否認(rèn)傷后意識喪失及胸腹痛病史。
傷后3天由急診收入院?；颊叻裾J(rèn)肝炎等慢性病史。入院后常規(guī)化驗檢查未見異常，拍攝雙髖正位、右髖閉孔斜位、髂骨斜位X線片，并行CT檢查。
A：術(shù)前雙髖正位X線片，顯示髖關(guān)節(jié)半脫位，股骨頭外上方有骨折塊，代表前后柱的髂恥線和髂坐線完好
B：術(shù)前右髖髂骨斜位片，顯示后柱和前緣無骨折
C：術(shù)前右髖閉孔斜位片,顯示前柱無骨折；股骨頭脫位，在其上方，后壁的骨塊就像是股骨頭的帽子
D：術(shù)前CT，顯示關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，頭臼關(guān)系異常，后壁骨折為粉碎性，并可見后壁邊緣壓縮
依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查，診斷為髖臼骨折(右，后壁)；髖關(guān)節(jié)脫位(右)。
手術(shù)指征的選擇
患者為年輕男性，髖臼后壁骨折，移位。
骨折涉及整個后壁的60%；且髖關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，手術(shù)指征明確。
▲ 術(shù)前CT。在顯示后壁最大的層面，如圖中兩個豎直的藍(lán)線所夾持的區(qū)域的寬度定義為100%，分析傷側(cè)后壁骨折涉及整個后壁的范圍，此患者后壁骨折涉及了整個后壁的60%，后壁骨折超過40%即有手術(shù)指征，且需要鋼板支撐作用固定，單純螺釘固定不可靠(箭頭為壓縮部分)
從病史和檢查方面，未見明顯手術(shù)禁忌。
術(shù)前計劃與手術(shù)技巧
患者髖臼骨折分型為后壁骨折，手術(shù)入路宜選擇 Kocher-Langenbeck入路。
術(shù)前CT示后壁骨折為粉碎性，有3個骨塊，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，且后壁邊緣軟骨下骨折壓縮。
▲ 術(shù)前CT，顯示關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，頭臼關(guān)系異常，后壁骨折為粉碎性，并可見后壁邊緣壓縮
手術(shù)中應(yīng)該在不使關(guān)節(jié)再次脫位的情況下，取出游離體，將壓縮的關(guān)節(jié)面撬起復(fù)位，軟骨下缺損處植骨，然后再用接骨板螺釘固定骨折。
傷后8天手術(shù)。全麻俯臥位。Kocher- Langenbeck入路手術(shù)。
手術(shù)用時1小時45分鐘，手術(shù)中自體血液回輸285ml，未輸異體血液。
術(shù)中發(fā)現(xiàn)后壁碎為3個骨塊，從關(guān)節(jié)內(nèi)取出一個游離骨塊。在取游離體時，并未將髖關(guān)節(jié)再次脫位，而是通過擴大關(guān)節(jié)間隙的方法，將游離骨塊取出。
髖臼后緣有1cmx3cm關(guān)節(jié)軟骨壓縮塌陷，將關(guān)節(jié)面撬起以股骨頭為模板復(fù)位后，從大轉(zhuǎn)子取骨植于軟骨下缺損處，將后壁的骨折塊逐一復(fù)位，再用重建板螺釘固定。
▲ 術(shù)中見后壁邊緣壓縮，圖中箭頭所示為被壓縮的關(guān)節(jié)軟骨面
▲ 術(shù)中以股骨頭為模板，將壓縮軟骨面復(fù)位其后方為一個缺損區(qū)
▲ 兩把骨刀所處理的是從大粗隆切取與左圖缺損區(qū)相應(yīng)大小松質(zhì)骨
▲ 將取下松質(zhì)骨植于軟骨下缺損處，以防止關(guān)節(jié)面再移位，也能起到填充缺損促進(jìn)愈合的目的
▲ 將后壁骨折塊完全復(fù)位后，用重建板螺釘固定骨折
▲ 術(shù)后正位示關(guān)節(jié)對合關(guān)系正常，髖臼后緣輪廓恢復(fù)
▲ 術(shù)后髂骨斜位也顯示頭臼關(guān)系恢復(fù)正常
▲ 術(shù)后閉孔斜位顯示后壁的復(fù)位好
在整個復(fù)位固定過程中，一位助手始終使患側(cè)膝關(guān)節(jié)處于曲位，在術(shù)中放松坐骨神經(jīng)，減少神經(jīng)牽拉損傷的機會。
術(shù)后治療及并發(fā)癥
手術(shù)后傷口愈合好，未發(fā)生感染。
術(shù)后3個月負(fù)重。
在術(shù)后55個月復(fù)查時未見股骨頭缺血壞死。
▲ 術(shù)后42個月正位X線片，未表現(xiàn)出股骨頭壞死征象，也未出現(xiàn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)
髖關(guān)節(jié)功能良好。
此患者治療過程的關(guān)鍵之處在于,對髖臼后緣關(guān)節(jié)面壓縮的處理；如果術(shù)前和術(shù)中未發(fā)現(xiàn)這個問題,手術(shù)復(fù)位后會存頭臼關(guān)系異常，在術(shù)后會殘留關(guān)節(jié)的半脫位和不穩(wěn)定，術(shù)后較早就會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。
另外要指出的是,在后壁骨折復(fù)位后的固定過程中,不能單純使用螺絲釘固定,要使用重建接骨板固定，這樣才能穩(wěn)定地固定骨折，防止出現(xiàn)術(shù)后骨折的再次移位，也能讓患者及早進(jìn)行功能鍛煉。
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