對疾病進(jìn)行分期的目的是指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。股骨頭壞死分期方法很多，如:Ficat4期分法、國際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)4期分法、Pennsylvania6期分法、Marcus6期分法、松野5期分法、山本5期分法、佐佐木4期分法、王義生5期分法，還有日本骨壞死研究學(xué)會(huì)、Mont、Steinberg、Florida、Pittsburgh、Hungerford、Lennox分期等。
以上各種分期各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無統(tǒng)一分期方法。ARCO分期和賓夕法尼亞大學(xué)分期方法分別總括了病理學(xué)、放射學(xué)、骨掃描、MRI等檢查結(jié)果，并依據(jù)股骨頭壞死骨范圍和塌陷程度將各期進(jìn)一步分為3種亞型，顯示出其分期方法的諸多優(yōu)點(diǎn)。
ARCO分期的治療原則為:0～Ⅱ-A期:髓芯減壓術(shù)。Ⅱ-B～Ⅲ-B期:截骨術(shù)或骨移植術(shù)。Ⅲ-C期及其以上者:行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
我國股骨頭壞死患者多為青壯年，應(yīng)堅(jiān)持保頭治療原則，可采用分期手術(shù)治療。首先準(zhǔn)確診斷，根據(jù)患者年齡、病因、病史、期別、進(jìn)展速度、壞死面積、壞死位置、塌陷危險(xiǎn)性、塌陷程度等各種因素，分析每例個(gè)體特點(diǎn)，制訂治療方案，認(rèn)真施治。只有正確地掌握治療原則，針對各期采用相應(yīng)方法，才能獲得較佳療效。
早期病例(0～Ⅰ-A期)可采取保守治療。
藥物
應(yīng)用活血化瘀中藥、葛根素、仙靈骨葆、降脂藥等。最好用于Ⅰ前期者，可能收到一定的效果。而臨床上很難發(fā)現(xiàn)0期或Ⅰ前期的患者。因此，預(yù)防顯得十分重要。
震波、高壓氧、血液凈化等
臨床療效有待于長期觀察。
參照ARCO國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)，我們建議對ONFH采用以下系列的分期手術(shù)療法。
0～Ⅰ-A期
施以細(xì)針鉆孔減壓術(shù)。目的是為了股骨頭內(nèi)減壓，打通硬化帶，促使向壞死區(qū)增加血液循環(huán)。也可同時(shí)植入自體骨髓細(xì)胞或第2代骨髓干細(xì)胞。
Ⅰ-A、Ⅰ-B、Ⅱ-A期
施以粗通道髓芯減壓術(shù)。目的也是為了股骨頭內(nèi)減壓，打通硬化帶，促使向壞死區(qū)增加血液循環(huán)。可同時(shí)植入自體骨髓細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞、自體髂骨、同種異體骨、骨誘導(dǎo)活性材料等，促進(jìn)骨修復(fù)。
Ⅰ-C、Ⅱ-A、Ⅱ-B、Ⅱ-C期
施以骨移植術(shù)。目的:徹底清除壞死骨，充分植骨，重建血液循環(huán)，促進(jìn)骨修復(fù)，恢復(fù)股骨頭內(nèi)生物力學(xué)強(qiáng)度，防止塌陷。作者以往的研究結(jié)果表明:粗通道髓芯減壓術(shù)的結(jié)果顯示，Ⅰ-C期者效果不如Ⅱ-A期，原因?yàn)槠鋲乃烂娣e大(超過股骨頭的1/3)，故認(rèn)為Ⅰ-C期者施以骨移植術(shù)為宜。Ⅱ-A期的粗通道髓芯減壓術(shù)療效不如Ⅰ-A、Ⅰ-B期者，且病變比Ⅰ期病情進(jìn)展了一級(jí)，故認(rèn)為對于Ⅱ-A期者可行粗通道髓芯減壓術(shù)，但更推薦施以骨移植術(shù)。
Ⅲ-A～Ⅲ-B期
此期仍可施行骨移植術(shù)。但是，由于股骨頭已經(jīng)發(fā)生塌陷、病變升級(jí)，骨移植術(shù)的效果不如Ⅱ期者。有人主張對大于40歲、有癥狀的Ⅲ-B期者也可考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(表面、全髖)，即股骨頭塌陷2～4mm應(yīng)該采取人工關(guān)節(jié)置換。
Ⅲ-C期、Ⅳ期
應(yīng)考慮作人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
目的是為了股骨頭內(nèi)減壓，打通硬化帶，促使向壞死區(qū)增加血液循環(huán)，促進(jìn)骨修復(fù)。該方法創(chuàng)傷小，簡單易行。
細(xì)針鉆孔減壓術(shù)：適于0～Ⅰ-A期。
麻醉達(dá)成后，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高15°～20°，以抵消股骨頭頸前傾角。常規(guī)消毒、鋪巾。
于大轉(zhuǎn)子下方23cm處大腿外側(cè)作一個(gè)長4mm小切口，在C形臂機(jī)監(jiān)視下，用直徑34mm鉆頭或骨圓針自股骨外側(cè)進(jìn)入，向股骨頭壞死區(qū)內(nèi)(股骨頭前外側(cè))不同方向鉆孔3個(gè)，注意應(yīng)準(zhǔn)確鉆入壞死區(qū)內(nèi)，達(dá)股骨頭軟骨下3～5mm處。單側(cè)患者或雙側(cè)均為Ⅰ期患者，術(shù)后臥床休息72小時(shí)后即可下床活動(dòng)，不需拐杖。
對側(cè)行人工髖關(guān)節(jié)置換者，術(shù)后72小時(shí)可持雙拐下床負(fù)重活動(dòng)。但是，對側(cè)行植骨術(shù)者，則須臥床休息，待植骨術(shù)側(cè)股骨頭內(nèi)植骨融合良好后方可持拐下床負(fù)重活動(dòng)，以免早期下床負(fù)重而影響植骨術(shù)側(cè)的骨愈合。
圖33-1 細(xì)針鉆孔減壓術(shù)。應(yīng)準(zhǔn)確鉆入壞死區(qū)，達(dá)股骨頭軟骨下3～5mm處?；颊?，女，51歲，雙側(cè)激素性股骨頭壞死，左側(cè):ARCOⅠ-A(箭頭)，行細(xì)針鉆孔減壓術(shù)
粗通道髓芯減壓加骨誘導(dǎo)活性材料(BMP)植入術(shù)：適于Ⅰ-A、Ⅰ-B、Ⅱ-A期。
患者取仰臥位，將患側(cè)臀部墊高15°～20°。以抵消股骨頭頸前傾角。常規(guī)消毒、鋪巾。
于大轉(zhuǎn)子下緣下方2cm、大腿外側(cè)作一個(gè)小切口，作一個(gè)1～2cm小切口，用直徑2mm導(dǎo)針股骨外側(cè)鉆入，在C形臂機(jī)監(jiān)視下，正側(cè)位置透視證實(shí)導(dǎo)針位于股骨頭前外上方，達(dá)股骨頭壞死區(qū)內(nèi)、股骨頭軟骨下3～5mm處。
而后套上直徑8mm或10mm空芯長鉆鉆入達(dá)導(dǎo)針同樣深度。去除長鉆和導(dǎo)針，用特制小長刮匙伸入股骨頭壞死處進(jìn)一步刮除壞死骨。最后，將含40mgBMP的骨誘導(dǎo)活性材料(2g，天津中津生物發(fā)展有限公司產(chǎn)品)植入此粗通道內(nèi)，可混合自體骨顆粒植入，達(dá)股骨頭軟骨下處。術(shù)后臥床休息，6～8周后下床活動(dòng)，定期復(fù)查(圖33-2)。
圖33-2 粗通道髓芯減壓術(shù)。先用直徑2mm導(dǎo)針自股骨外側(cè)鉆入，正側(cè)位置透視證實(shí)導(dǎo)針位于股骨頭前外上方股骨頭壞死區(qū)內(nèi)，而后套上直徑8mm或10mm空芯長鉆(分別見兩圖)鉆入達(dá)導(dǎo)針同樣深度。注意應(yīng)準(zhǔn)確鉆入壞死區(qū)，達(dá)股骨頭軟骨下3～5mm處
結(jié)果顯示:術(shù)后全部患者的髖關(guān)節(jié)疼痛獲得解除。58例(65髖)獲得隨訪0.4～3.8年，平均(2.0±0.8)年，結(jié)果顯示，優(yōu)59髖，良6髖。其中，ARCOⅠ-A、Ⅰ-B期均為優(yōu)，Ⅰ-C期者6優(yōu)3良，Ⅱ-A期者8優(yōu)3良。Ⅰ-A、Ⅰ-B、Ⅰ-C、Ⅱ-A期的優(yōu)良率分別為100%(30/30)、100%(15/15)、66.7%(6/9)、72.7%(8/11)，Ⅰ-A、Ⅰ-B的效果最好。Ⅱ-A期結(jié)果優(yōu)于Ⅰ-C期者。術(shù)后拍攝X線片顯示，減壓粗通道內(nèi)成骨現(xiàn)象日漸明顯，2～6個(gè)月成為新生骨柱影(圖33-3)。
圖33-3 張×，男，31歲，雙側(cè)酒精性O(shè)NFH，右側(cè):ARCOⅢ-C，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。左側(cè)為ARCOⅡ-B期，粗通道髓芯減壓加骨誘導(dǎo)活性材料植入術(shù)后，可見其粗通道內(nèi)形成一個(gè)骨柱影
兩種減壓術(shù)結(jié)果的比較:對Ⅰ-A、Ⅰ-B、Ⅰ-C期分別進(jìn)行比較，細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)的優(yōu)良率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，各期別比較的χ2值和P值分別為:Ⅰ-A(χ2=30.910，P＜0.001)、Ⅰ-B(χ2=7.238，P＜0.05)、Ⅰ-C(χ2=18.200，P＜0.001)。以粗通道核心減壓術(shù)的療效為佳。
股骨頭塌陷發(fā)生在壞死的修復(fù)期，而塌陷正是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)病殘的主要原因。因此，如何保持股骨頭修復(fù)期負(fù)重區(qū)軟骨下骨的機(jī)械支撐力則成為預(yù)防或修復(fù)股骨頭塌陷的關(guān)鍵因素之一。多年來，人們采用了多種骨移植術(shù)，包括不帶血運(yùn)骨移植術(shù)和帶血運(yùn)骨移植術(shù)。
骨移植術(shù)的目的：
徹底去除壞死骨，植入含皮質(zhì)骨的骨瓣(柱)和(或)金屬支撐物，修復(fù)塌陷，恢復(fù)股骨頭高度，增加支撐強(qiáng)度和支撐范圍，改善其生物力學(xué)性能。
提供血運(yùn)，充分植骨(骨髓團(tuán)、骨條、骨瓣)，或植入骨髓細(xì)胞、干細(xì)胞、骨誘導(dǎo)活性材料，促進(jìn)骨修復(fù)(股骨頭內(nèi)植骨再骨化)。
解除髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量。
避免或推遲人工假體置換，而且也不妨礙日后人工假體置換。
骨移植術(shù)的適應(yīng)證
植骨術(shù)適用于ARCOⅠ-C、Ⅱ-A、Ⅱ-B、Ⅱ-C期ONFH。也可用于Ⅲ-A、Ⅲ-B期者，但是效果不如塌陷前期者。
不適于股骨頭軟骨面破裂或缺損者、股骨頭嚴(yán)重塌陷或同時(shí)髖臼出現(xiàn)病損者。50歲以上患者術(shù)后股骨頭內(nèi)植骨愈合(再骨化)需時(shí)較長，一般在5個(gè)月以上，列為相對適應(yīng)證。
雙支撐骨柱移植術(shù)：其優(yōu)點(diǎn)為:
徹底清除壞死骨;
雙骨柱粗、大、長，支撐力量強(qiáng)大，恢復(fù)股骨頭的正常生物力學(xué)性能，防止股骨頭的塌陷;
帶股方肌蒂骨柱血運(yùn)充足，利于新骨形成;
植入新骨豐富，帶入了大量成骨因子;
開窗減壓，加之股方肌蒂骨柱的血運(yùn)，恢復(fù)股骨頭的骨內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)平衡;
股骨頭內(nèi)再骨化(新生)加速。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，雙支撐骨柱移植術(shù)后股骨頭的生物力學(xué)性能達(dá)到正常。此術(shù)尤適宜于ARCOⅡ期股骨頭未塌陷的患者。我們的一組遠(yuǎn)期隨訪病例如下:
臨床資料:1988—2006年，我科采用雙支撐骨柱移植術(shù)治療成人ONFH患者366例466髖，獲得5年以上隨訪者186例206髖，其中男性116例，女性70例，平均年齡32.2(20～60)歲。
按病因分類:激素性者60例68髖，酒精性者86例96髖，激素加酒精者30例32髖，外傷性者10例10髖。平均年齡32.2(20～60)歲。ARCOⅡ-B、Ⅱ-C、Ⅲ-A、Ⅲ-B、Ⅲ-C、Ⅳ期患者分別為36、30、40、40、32、28髖。年齡分布:20～29歲者80髖(38.8%)，30～39歲者70髖(34.0%)，40～49歲者36髖(17.5%)，50～60歲者20髖(9.7%)。左側(cè)90髖，右側(cè)116髖。
手術(shù)方法:
入路與切口:采用髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路(Moore切口)。
鑿取帶股方肌蒂骨柱:暴露外旋肌群，仔細(xì)分離股方肌上下緣，切斷其余髖外旋肌。用骨刀圍繞股方肌止點(diǎn)鑿下轉(zhuǎn)子間嵴，此帶股方肌蒂骨瓣呈長方形柱狀，其寬為1.5～2.0cm，厚為1.0～2.0cm，兩端可超過股方肌邊緣1.0～1.5cm，大小為1.4cm×1.0cm×(3.5～5.0)cm。近端呈弧形以適合股骨頭軟骨下內(nèi)面，遠(yuǎn)端呈方形以適合股骨頸的開窗處。
鑿取髂骨骨柱:另作一個(gè)髂嵴部切口長約5cm，鑿取一塊長方形髂骨(大小根據(jù)頭內(nèi)空腔用骨量確定)，并刮取髂骨骨髓團(tuán)10余枚(大小如玉米粒)。同樣修整髂骨塊為長方形柱狀，大小為1.4cm×1.0cm×(3.0～3.5)cm。然后，將剩余髂骨塊鑿成火柴棒狀或片狀備用。近年來，作者采用新的方法，不另切口取髂骨，而是在鑿取帶股方肌蒂骨柱后，向外側(cè)繼續(xù)鑿取一個(gè)大轉(zhuǎn)子部的游離骨塊，修整為長方形柱狀，并在大轉(zhuǎn)子部獲取松質(zhì)骨骨條和骨髓團(tuán)。
徹底清除壞死骨:顯露并切除大部分關(guān)節(jié)囊，于股骨頭下股骨頸后側(cè)鑿一骨槽，開窗1.4cm×1.4cm，深達(dá)頸中心部，再轉(zhuǎn)而伸向股骨頭內(nèi)，用峨眉鑿及刮匙徹底去除股骨頭內(nèi)全部壞死骨，以達(dá)軟骨內(nèi)面為度。頭內(nèi)空腔深度，一般約為3cm。
骨移植:先將骨髓團(tuán)植于股骨頭空腔內(nèi)軟骨下(負(fù)重區(qū))，用金屬棒錘擊壓緊，將塌陷部頂起，再將火柴棒狀髂骨條植入股骨頭空腔內(nèi)周圍，然后，把髂骨柱或大轉(zhuǎn)子骨柱植入股骨頭內(nèi)中央部通道下側(cè)，用特制打入器將軟骨部頂緊，可使股骨頭塌陷者恢復(fù)原狀。最后，將帶股方肌蒂骨柱植入股骨頭內(nèi)中央部通道上側(cè)，封閉原開窗骨槽處，并將骨柱向股骨頸部骨槽內(nèi)遠(yuǎn)側(cè)退入少許即可卡緊之，不需螺釘固定。若有空隙，可用小骨條、骨片填充。
術(shù)后處理:術(shù)后患肢取外展、水平臥位，或水平外展?fàn)恳?周，以后可坐起，在床上功能鍛煉，每月定期復(fù)查，根據(jù)X線片顯示股骨頭內(nèi)的骨愈合情況，決定是否允許下地負(fù)重。
結(jié)果:參照百分法進(jìn)行療效評價(jià)，該評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括臨床評價(jià)60分，其中疼痛25分，功能18分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度17分;X線評價(jià)40分。療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為:優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差60分。
臨床評價(jià):術(shù)后所有患者的髖關(guān)節(jié)疼痛均獲得明顯緩解或消失，股骨頭高度有不同程度增加，Ⅲ-C、Ⅳ期股骨頭塌陷嚴(yán)重者術(shù)后高度稍增加或同術(shù)前，關(guān)節(jié)活動(dòng)度有改善。術(shù)后2年手術(shù)療效保持良好，優(yōu)良率達(dá)95.2%。
術(shù)后5年，少數(shù)患者的效果逐漸變差。此后，各期的效果逐漸下降，以Ⅲ-C、Ⅳ期者下降尤為明顯，Ⅲ-A、Ⅲ-B期者次之，以Ⅱ-B、Ⅱ-C期者效果保持較好(表33-1)。
疼痛:術(shù)后2年，均無疼痛復(fù)發(fā)。術(shù)后5年，Ⅱ-B～Ⅲ-B期中多數(shù)患者(132/146髖，占90.4%)無疼痛復(fù)發(fā)，Ⅲ-C、Ⅳ期中約1/3患者出現(xiàn)輕微疼痛。5～16年，Ⅱ-B、Ⅱ-C期中6/66例(9.1%)出現(xiàn)疼痛。Ⅲ-A、Ⅲ-B期中10/80例(12.5%)出現(xiàn)疼痛，Ⅲ-C、Ⅳ期中15/60例(25%)出現(xiàn)疼痛。
功能:術(shù)后及術(shù)后2年，關(guān)節(jié)功能明顯改善，跛行減輕或消失，行走無限制。術(shù)后5年，Ⅱ-B～Ⅲ-B期中多數(shù)患者(132/146髖，占90.4%)無跛行，少數(shù)患者出現(xiàn)輕度跛行，行走無限制。Ⅲ-C、Ⅳ期中約1/3患者出現(xiàn)輕度跛行，不需輔助工具，仍可行走1000m以上。5～16年，Ⅱ-B與Ⅱ-C期中12/66例(18.2%)、Ⅲ-A與Ⅲ-B期中18/80例(22.5%)出現(xiàn)輕度跛行。Ⅲ-C～Ⅳ期中30%患者中度至重度跛行，行走距離少于500m或限于室內(nèi)活動(dòng)，步態(tài)差，需用手杖或單拐。
關(guān)節(jié)活動(dòng)度:術(shù)后及術(shù)后2年，關(guān)節(jié)活動(dòng)度均獲得改善，但4字征仍為陽性(程度不等)。術(shù)后5年時(shí)，Ⅱ-A、Ⅱ-B期患者能夠屈曲90°，外展15°～30°，內(nèi)外旋5～15°或更多。Ⅲ-A、Ⅲ-B期也能夠屈曲大于60°、外展15°以上、內(nèi)外旋5°以上。而Ⅲ-C、Ⅳ期患者的外展度較差，多數(shù)少于15°。5～16年，Ⅱ-B～Ⅲ-B期的關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所減少，Ⅲ-C、Ⅳ期中30%以上患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度變差，表現(xiàn)為分腿受限或困難，少數(shù)患者完不成4字征。
表33-1 手術(shù)前與隨訪時(shí)臨床評分比較(χ±s)
*各項(xiàng)指標(biāo)的術(shù)前與隨訪時(shí)所得分?jǐn)?shù)對比，經(jīng)t檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)
X線評價(jià):占百分法的40分。Ⅱ-B、Ⅱ-C均以Ⅱ期計(jì)，Ⅲ-A、Ⅲ-B、Ⅲ-C均以Ⅲ期計(jì)。術(shù)后X線顯示治療后分期升一期(惡化)，則術(shù)后評價(jià)減10分，若治療后分期降一期(好轉(zhuǎn))，則術(shù)后評價(jià)增加10分，依此類推。本組術(shù)后及術(shù)后2年，X線表現(xiàn)為手術(shù)增加的股骨頭高度得以保持，頭臼同心圓關(guān)系良好，效果尤佳。Ⅲ-C、Ⅳ期的股骨頭高度大于術(shù)前或同術(shù)前。
術(shù)后5年，Ⅱ-B、Ⅱ-C期中多數(shù)患者X線表現(xiàn)股骨頭內(nèi)骨質(zhì)良好和股骨頭保持已恢復(fù)的高度。Ⅲ-A、Ⅲ-B期中20%病例的股骨頭高度有所下降。而Ⅲ-C、Ⅳ期中1/3患者股骨頭再次塌陷，高度明顯下降。
5～16年，Ⅱ-B、Ⅱ-C期中12/66例(18.2%)發(fā)生股骨頭塌陷，Ⅲ-A、Ⅲ-B期中24/80例(30%)發(fā)生股骨頭再塌陷，Ⅲ-C期中19/32例(59.4%)發(fā)生股骨頭再塌陷，Ⅳ期中20/28例(71.4%)發(fā)生股骨頭再塌陷(圖33-4)(表33-2)。
表33-2 手術(shù)前與隨訪時(shí)X線評分及總分比較(χ±s)
*各項(xiàng)指標(biāo)的術(shù)前與隨訪時(shí)所得分?jǐn)?shù)對比，經(jīng)t檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)
結(jié)果顯示:186例206髖中平均隨訪時(shí)間10.5(5～16)年(表33-3)。Ⅱ-B、Ⅱ-C、Ⅲ-A、Ⅲ-B、Ⅲ-C、Ⅳ期的優(yōu)良率分別為83.3%、80.0%、75.0%、65.0%、40.6%、28.6%，總優(yōu)良率為63.6%。Ⅱ期效果好(81.8%)，Ⅲ期早期(Ⅲ-A、Ⅲ-B)效果較好(70%)，Ⅲ-C、Ⅳ期者效果差(35%)。期別間療效依次降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0001)。
表33-3 本組術(shù)后長期隨訪結(jié)果(髖數(shù))
注:各期之間比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)χ2檢驗(yàn)處理，χ2=33.954，P=0.0001
此組結(jié)果表明:植骨術(shù)的治療效果與股骨頭壞死期別有關(guān)，該術(shù)式治療Ⅱ期股骨頭壞死的遠(yuǎn)期療效良好。
圖33-4男，44歲，左側(cè)股骨頭壞死，ARCOⅢ-B期
A.術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片;B.雙支撐骨柱移植術(shù)后1.5年;C.術(shù)后6年;D.術(shù)后11年;E.術(shù)后16年;F.術(shù)后16年
植骨愈合時(shí)間:本組隨訪中發(fā)現(xiàn)，30歲以內(nèi)患者術(shù)后股骨頭內(nèi)植骨愈合較快，為3個(gè)月左右，平均時(shí)間為3.2(2.9～3.5)個(gè)月。30～39歲、40～49歲患者術(shù)后股骨頭內(nèi)植骨愈合時(shí)間為4個(gè)月左右，平均時(shí)間分別為3.8(3.4～4.1)個(gè)月、4.5(3.9～5.1)個(gè)月。50～60歲患者術(shù)后股骨頭內(nèi)植骨愈合需時(shí)較長，多數(shù)在5個(gè)月以上，平均時(shí)間為5.5(4.4～6.4)個(gè)月。
帶股方肌蒂骨柱移植術(shù)：與雙支撐骨柱移植術(shù)的手術(shù)步驟一樣，僅植入一個(gè)帶股方肌蒂骨柱。
手術(shù)方法:徹底清除股骨頭內(nèi)壞死骨后，先將骨髓團(tuán)植于股骨頭空腔內(nèi)軟骨下，錘擊壓緊，再將松質(zhì)骨骨條填塞股骨頭內(nèi)空腔側(cè)壁，中央預(yù)留一個(gè)通道，修整帶股方肌蒂骨柱符合空洞大小與深度，然后植入、卡緊即可。術(shù)后處理同雙支撐骨柱移植術(shù)。
我們的一組病例:82例94髖，其中男62例，女20例，平均年齡29.6(20～52)歲。按病因分類:激素性者23例28髖，酒精性者59例66髖。ARCOⅡ-B、Ⅱ-C、Ⅲ-A期分別為36、30、28髖。左側(cè)40髖，右側(cè)54髖。平均隨訪時(shí)間3.2(0.5～5.5)年，參照百分法進(jìn)行療效評價(jià)，結(jié)果為:Ⅱ-B、Ⅱ-C、Ⅲ-A期的優(yōu)良率分別為94.4%(34/36)、93.3%(28/30)、89.3%(25/28)，總優(yōu)良率為92.6%。單純股方肌蒂骨柱移植術(shù)，方法簡單易行，近期效果優(yōu)良，尤其適用于年輕患者Ⅱ期ONFH(圖33-5)。
圖33-5 男，31歲，雙側(cè)酒精性O(shè)NFH，右側(cè)為ARCOⅡ-B，左側(cè)為ARCOⅡ-C期。帶股方肌蒂骨柱移植術(shù):1:術(shù)前MRI;2，3:術(shù)前X線片;4:右側(cè)術(shù)后;5:左側(cè)術(shù)后;6:右側(cè)術(shù)后蛙式位X線片;7:側(cè)術(shù)后蛙式位X線片，顯示股方肌蒂骨柱影位置良好支撐，植骨充分;8～11:術(shù)后9個(gè)月，股骨頭內(nèi)植骨愈合良好
柱狀鈦網(wǎng)加帶股方肌蒂骨柱移植術(shù)：在帶股方肌蒂骨柱移植術(shù)的基礎(chǔ)上，我們設(shè)計(jì)了鈦網(wǎng)加帶股方肌蒂骨柱移植術(shù)。
手術(shù)方法:與帶股方肌蒂骨柱移植術(shù)的手術(shù)步驟相同，股骨頭下、股骨頸后方開骨窗為1.6cm×1.6cm大小，植入套有柱狀鈦網(wǎng)的股方肌蒂骨柱:用一直徑1.6cm、長2.5～3.2cm的網(wǎng)(山東威高骨科材料有限公司生產(chǎn)的純鈦材料產(chǎn)品)，于遠(yuǎn)端剪除部分鈦網(wǎng)側(cè)壁呈U形空缺，以容納股方肌蒂，套入帶股方肌蒂骨柱，符合股骨頭內(nèi)空洞通道的大小與深度，然后植入，嵌插牢固。
我們的一組病例:自2007年1月至2008年6月，采用鈦網(wǎng)加帶股方肌蒂骨柱移植術(shù)治療ONFH20例22髖，其中男18例，女2例，平均年齡(28.5±5.1)(21～45)歲。按病因分類:激素性者4例4髖，酒精性者14例14髖，激素+酒精性者2例4髖。此組ARCOⅡ-A、Ⅱ-B、Ⅱ-C、Ⅲ-A期分別為7、8、5、2髖。左側(cè)6髖，右側(cè)16髖。病史0.3～3.2年，平均1.2年?；俭y疼痛明顯，行走多有跛行。術(shù)后平均隨訪(9±2.3)(3～16)個(gè)月，結(jié)果顯示:優(yōu)16髖，良6髖。其中，Ⅱ-A、Ⅱ-B期中均優(yōu)，Ⅱ-C期中優(yōu)4髖和良1髖，Ⅲ-A期中優(yōu)1髖和良1髖。以ARCOⅡ-A、Ⅱ-B、Ⅱ-C期者效果為好，Ⅲ-A期次之(圖33-6)。
圖33-6 柱狀鈦網(wǎng)加帶股方肌蒂骨柱移植術(shù)
股方肌蒂骨柱加鈦網(wǎng)傘狀支撐骨移植術(shù)：在柱狀鈦網(wǎng)加帶股方肌蒂骨柱移植術(shù)的基礎(chǔ)上，我們進(jìn)而設(shè)計(jì)增加一個(gè)鈦網(wǎng)片，即為股方肌蒂骨柱加鈦網(wǎng)傘狀支撐骨移植術(shù)。
手術(shù)方法:于股骨頭下、股骨頸后方開骨窗1.6cm×1.6cm大小，徹底去除壞死骨直至軟骨內(nèi)面，壞死區(qū)軟骨下植入一層松質(zhì)骨，壓實(shí)厚約5mm，塌陷者即可將塌陷軟骨頂起復(fù)原。根據(jù)骨壞死范圍大小，取柱狀鈦網(wǎng)剪開，即成一個(gè)鈦網(wǎng)片(大小為2.5cm×2.8cm～2.8cm×3.4cm)，然后將鈦網(wǎng)片植入、支撐于植入的松質(zhì)骨下。股骨頭空腔內(nèi)四周植入松質(zhì)骨和多個(gè)小皮質(zhì)骨條，中央預(yù)留出一個(gè)大的直通道，測量通道長度，再截取長度合適、直徑1.6cm的中空圓柱狀鈦網(wǎng)，于遠(yuǎn)端剪除部分鈦網(wǎng)側(cè)壁呈U形空缺，以容納股方肌蒂。
修整骨柱并置入鈦網(wǎng)內(nèi)，形成骨柱-鈦網(wǎng)復(fù)合體，將其擊入股骨頭直通道內(nèi)并嵌緊，縱向頂住鈦網(wǎng)片，呈傘狀支撐，注意掌握方向使肌蒂部對向股骨頸后方(即股骨頸開窗處)。術(shù)后患肢外展、平臥位，術(shù)后拍X線片了解鈦網(wǎng)傘狀支撐植骨情況，3周后可坐起，床上功能鍛煉。根據(jù)X線片顯示股骨頭內(nèi)再骨化的情況，決定是否負(fù)重行走。
我們的一組病例:自2008年1月至2009年4月，采用鈦網(wǎng)傘狀支撐術(shù)治療ONFH16例(20髖)。男14例(17髖)，女2例(3髖)。年齡21～46歲，平均30.4歲。按照ARCO分期，Ⅱ-B期4髖，Ⅱ-C期14髖，Ⅲ-A期2髖。激素性者2例(4髖)，酒精性者14例(16髖)。結(jié)果顯示:隨訪時(shí)間3～15個(gè)月，平均12.1個(gè)月。隨訪指標(biāo)中，疼痛與功能指標(biāo)改善最明顯，前者由術(shù)前平均9.1分增加至術(shù)后平均24.5分，后者由術(shù)前平均8.4分增加至術(shù)后平均17.3分。關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)變化最小，由術(shù)前平均13.6分增加至術(shù)后16.7分。X線評價(jià)由術(shù)前平均29分增加至術(shù)后平均38分。隨訪結(jié)果為優(yōu)16髖，良4髖(圖33-7)。
圖33-7 A～J，患者，男，29歲，雙側(cè)酒精性股骨頭壞死，ARCOⅡ-C期。A,B.術(shù)前的前后位、蛙式位X線片; C，D.術(shù)前MRI顯示壞死面積超過股骨頭的1/3; E，F(xiàn).術(shù)后1個(gè)月，前后位和蛙式位X線片，可見鈦網(wǎng)片和柱狀鈦網(wǎng)位置良好、支撐于原壞死區(qū); G.術(shù)后1個(gè)月，MI顯示壞死骨去除徹底，鈦網(wǎng)植骨支撐良好; H.術(shù)后螺旋CT，顯示鈦網(wǎng)位置良好; I，J.術(shù)后1年X線片顯示鈦網(wǎng)植骨支撐良好。
以上方法注意到了支撐力對長期效果的重要性。股骨頭是一圓形，壞死面積較大，欲獲得強(qiáng)大支撐力，應(yīng)具備強(qiáng)力支撐和廣泛圍支撐。為此，本研究設(shè)計(jì)植入松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨條、鈦網(wǎng)片、鈦網(wǎng)柱加帶蒂股方肌骨柱，在股骨頭內(nèi)呈傘狀支撐，其支撐強(qiáng)度明顯增大，支撐面積大大增加，彌補(bǔ)了以往植骨術(shù)支撐面積較小的缺點(diǎn)，有望防止股骨頭塌陷。該組病例近期效果滿意，尚需更多病例的長期隨訪觀察與研究。
堅(jiān)持保頭治療原則，采用分期手術(shù)療法，能夠獲得較好的臨床療效。植骨術(shù)的臨床效果是肯定的，尤其適宜于塌陷前期的ONFH病例，且年輕患者的療效為佳，術(shù)后滿意率高。但是，長期的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，當(dāng)股骨頭壞死范圍太大時(shí)(如:達(dá)到股骨頭面積50%以上，甚至90%)，即使Ⅰ-C、Ⅱ-C期者，其術(shù)后效果也表現(xiàn)不佳。另外，李子榮新近指出:“股骨頭外側(cè)柱壞死者容易發(fā)生塌陷”。我們在臨床中也發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象，股骨頭外側(cè)柱尚存者，在較長時(shí)段內(nèi)股骨頭不塌陷，植骨術(shù)后也不易發(fā)生再塌陷、效果持久。反之，手術(shù)療效較差。應(yīng)引起骨科同道的重視。
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