文章來源 www.tjpo.org 張中禮
病例介紹：女孩，13歲，曾于2歲11個月、3歲四個月時因發(fā)育性髖脫位于當地分次行手術治療?，F因“右髖行走后疼痛1月”就診。
體格檢查：行走時無明顯跛行，右側Trendlenburg征（+），雙髖屈曲約110°，伸直0°。左髖內旋約35°，右髖內旋約45°，雙髖外旋約30°。雙側撞擊試驗（-）。
影像學檢查：假斜位（false profile）示右髖前緣覆蓋不良，股骨頸前傾角CT測量右髖為22°。站立位全長像示右下肢較左側長1cm。MRI顯示右髖早發(fā)OA表現。
學生：從股骨頭包容角度看，這個孩子存在股骨頭半脫位，髖臼周圍截骨術（PAO或Ganz截骨）在治療發(fā)育不良、半脫位方面存在哪些區(qū)別？
老師：我們認為，PAO在大齡兒童、成人髖關節(jié)發(fā)育不良及半脫位的矯治上有很大的優(yōu)勢：矯治幅度大、骨盆環(huán)完整、不需要額外固定、不影響產道、早坐起早下地、矯正準確可控、使用自己的關節(jié)軟骨，等等。
對于能夠復位的半脫位，像下面這個病例，11歲女孩，雙髖半脫位，MRA顯示雙髖臼為真性髖臼，選擇雙側PAO+PFO，手術效果很好。
但對于一些不能復位的半脫位，單純PAO效果不佳。需要鑒別髖臼內是否有內容物填充，或髖臼是否真性髖臼。有時候單純X線片上很難鑒別，需要MRA或關節(jié)造影MRA等進一步檢查，根據具體情況制定治療方法。
像下面這個病例：女孩，10歲，右側術后失敗，左側半脫位，MRA顯示左側髖臼盂唇內翻，右側股骨頭軟骨尚可。選擇右側Colonna關節(jié)囊成型、左側PAO+PFO+關節(jié)清理。
至于討論的病例，患兒為雙髖幼年復位手術后，右側殘留明顯半脫位，外展內旋的“功能位”片上顯示頭臼匹配滿意；同時右髖關節(jié)活動無明顯受限，而且查體顯示股骨頸前傾角不太大。因而比較適合做PAO。
學生：Clohisy曾報告所謂嚴重型發(fā)育不良（根據Severin分級分型術前發(fā)育不良的嚴重程度）的PAO效果，您怎么看？
老師：針對嚴重髖發(fā)育不良，特別是兒童股骨頭骨骺壞死患者的治療，需要仔細檢查患者個體情況，制定治療方案。Clohisy的報告有些道理；我們也做了一些，整體效果滿意，但是比單純發(fā)育不良效果要稍差。
兒童Perthes病的治療目標是阻止壞死股骨頭塌陷、爭取髖關節(jié)得到良好發(fā)育。低齡兒童保守治療效果滿意。也有人選擇股骨粗隆間旋轉截骨術。
大齡兒童Perthes病的預后較差，治療方法有多種選擇；頭臼匹配較好者可以選擇PAO。
成人后，Perthes病遺留扁平髖畸形，頭大、臼小、頸短，繼發(fā)髖臼發(fā)育不良；完全可以按照Chohisy的分類方法治療。他大體上分為四類：一是以髖關節(jié)撞擊征為主，髖關節(jié)穩(wěn)定，以關節(jié)清理、撞擊灶修整、盂唇縫合為主，常規(guī)做大粗隆下移、股骨頸相對延長；二是存在髖關節(jié)撞擊征，潛在髖關節(jié)不穩(wěn)定，修正撞擊灶后根據具體情況決定是否做PAO；三是同時存在撞擊征和明確髖關節(jié)不穩(wěn)定，根據具體情況做PFO+PAO+股骨頸延長+/-股骨頭成型等；四是合并嚴重骨關節(jié)炎，等待關節(jié)置換。
學生：功能位/外展內旋位片的意義？如何根據外展內旋—功能位X線片預測Ganz截骨能獲得滿意的矯形效果？
老師：術前獲得外展內旋—功能位X線片非常重要；有助于術前評估術后效果。術前最佳的匹配位置就是爭取術后達到的對合關系。
如果外展內旋位沒有取得同心圓對位，需要在麻醉下增大外展內旋角度再次確認。如果低齡兒童未能達到同心圓復位，大多數說明髖臼內有瘢痕組織；如果增大旋轉和外展幅度可以取得同心圓復位，則可以考慮PAO或PAO+PFO治療。
如果麻醉下仍未能達到同心圓復位，建議暫時不做PAO，選擇其它手術，條件合適時可以考慮Colonna手術。
學生：如何理解青少年DDH”頭臼匹配“的問題？可以認為本例髖臼是”寬大型髖臼“，或者說”臼大頭小“嗎？”頭臼匹配程度”對PAO效果的預測意義？
老師：頭臼匹配有三層含義：一是頭臼關節(jié)面對合程度、二是頭臼關節(jié)面對合面積大小、三是動態(tài)情況下頭臼對合的穩(wěn)定性。
頭臼匹配程度高，術后效果越好；目前尚無準確評價手段。術前外展內旋位可以提供重要信息：通過手術矯正達到最佳的匹配效果、也是手術應該達到的目標。對一些特殊病例，可能更大程度的外展內旋、增加屈髖或伸髖之后，匹配效果更好；則手術計劃應做相應調整，增加旋轉，或增加股骨側屈髖或伸髖截骨。
像下面這個病例：男孩，18歲，早產，輕度腦癱，繼發(fā)髖半脫位，常規(guī)外展內旋位頭臼對合關系欠佳；麻醉下增加外展、內旋、屈髖之后，可以復位，對合關節(jié)尚可；遂決定PAO+PFO+屈髖/內翻。
本文討論的病例可以認為“巨大髖臼”、“臼大頭小”。
學生：PAO術后“內側間隙寬”對術后髖關節(jié)穩(wěn)定性有影響嗎？
老師：PAO術后內側間隙增髖，如果關節(jié)是穩(wěn)定的，療效沒有問題。如果不穩(wěn)定，則需要增加其它手術。
學生：何時決定需要行關節(jié)探查術？
老師：髖關節(jié)發(fā)育不良，一般合并髖臼盂唇肥厚、撕裂、或內翻。出現癥狀的髖關節(jié)發(fā)育不良多數已經出現盂唇撕裂、軟骨損傷。部分患者還有撞擊征樣股骨頭頸部增生。
如果術前明確有較嚴重盂唇畸形或損傷、軟骨損傷、頭頸部增生；術中髖關節(jié)活動受限，特別是屈髖<90度，則需要關節(jié)切開探查、清理手術。
不同程度關節(jié)內病變：
A正常髖臼盂唇-冠狀位，B正常髖臼盂唇-斜矢狀位
C前盂唇撕裂伴囊腫，D股骨頭頸畸形潛在撞擊灶
E髖臼盂唇內翻，F髖臼盂唇內翻術中所見
學生：同期行股骨截骨的指征？如何判斷需要行股骨短縮？
老師：包含兩個考慮，股骨頸前傾角與雙下肢不等長的問題。
我們認為股骨頸前傾角大于40度，將對兒童髖關節(jié)發(fā)育造成影響，或殘留發(fā)育不良。需要進行股骨近端去旋轉截骨。術前患者髖關節(jié)內旋/外旋度數的差異也是重要參考。體格檢查對股骨頸前傾角的判斷比較重要，下圖是檢查手法。
如果消除股骨頸前傾角，頸干角仍大于150度，可以考慮股骨內翻截骨。小于110度，可以考慮外翻截骨。
或者根據具體情況做股骨近端去旋轉、短縮、內翻/外翻、屈髖/伸髖截骨，各種組合。
雙下肢長度差異超過2.0CM，可以在短的一側加增高墊；如果以后還有發(fā)展趨勢，或者需要同時做去旋轉或內翻截骨，可以考慮同時做股骨短縮。
對DDH患者，術前需判斷雙下肢不等長程度，以及應注意是否存在的“順風腿”（如下圖所示）等下肢機械軸線的異常。
學生：雙下肢不等長在PAO中的意義？
老師：術前輕微雙下肢不等長，可以在PAO同時做些微調，或延長或縮短，雙下肢長度差異控制在±1.0CM。術后經過系統(tǒng)鍛煉，不會殘留跛行。
有些患者感覺PAO術后下肢不等長，多數原因是肌肉力量練習欠佳。個別是矯正過程中旋轉中心下移，導致下肢延長。
學生：PAO手術技術最核心的內容您認為是什么？
老師：髖關節(jié)發(fā)育不良保髖治療最核心的內容是手術前對每個患者有準確全面的認識，制定合理的治療方案，術中執(zhí)行預定方案，避免相關并發(fā)癥。
PAO手術技術的核心是準確、完全的截骨，準確的旋轉位置和旋轉中心的調整，準確可靠的內固定措施。當然術后系統(tǒng)康復和復查也是取得良好效果的必要因素。
天津醫(yī)院小兒骨科（TJPO）創(chuàng)建于1954年，是我國第一個專門診治兒童骨與關節(jié)疾病的臨床科室。五十余年的勵精圖治、幾代人的繼承創(chuàng)新，使小兒骨科積累了深厚的底蘊，形成了規(guī)范、系統(tǒng)的兒童骨與關節(jié)疾患診斷、治療、康復體系，擁有一支具有豐富臨床經驗的專業(yè)團隊。診治患兒的數量、病種及療效均居國內領先地位，是當今國際小兒骨科一流水平的代表之一。
學科特色：發(fā)育性髖脫位、兒童股骨頭壞死、馬蹄內翻足、微創(chuàng)治療兒童骨折、兒童脊柱側彎、肢體不等長與下肢成角畸形、成骨不全（脆骨?。?、兒童良惡性腫瘤、腦癱等。
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