本文原載于《中華骨科雜志》2017年第3期
股骨頭壞死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）好發(fā)于中青年。我國(guó)成人非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的發(fā)病率為0.725%，至2015年患病人數(shù)估計(jì)為812萬(wàn)[1]。大部分患者在就診時(shí)骨壞死已進(jìn)展至中晚期，股骨頭出現(xiàn)塌陷，關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是療效最好的治療方式。但人工假體有一定的使用壽命，如果年輕患者接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，則后期可能需要經(jīng)歷一次或多次翻修。早期診斷、采用簡(jiǎn)單的方法阻斷骨壞死進(jìn)展、避免股骨頭塌陷及并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎是ONFH診療的目標(biāo)。相應(yīng)地，明確病因、探索保留髖關(guān)節(jié)的手術(shù)方法、延緩或避免關(guān)節(jié)置換是目前ONFH的研究方向。但是，ONFH病因與發(fā)病機(jī)制的研究在近些年來(lái)沒(méi)有太多進(jìn)展，因此設(shè)計(jì)更好的保留髖關(guān)節(jié)的手術(shù)方法成為了研究重點(diǎn)。目前臨床上常用的保留髖關(guān)節(jié)手術(shù)主要包括髓芯減壓術(shù)、非血管化骨移植術(shù)、帶血運(yùn)骨移植術(shù)、鉭棒植入術(shù)、干細(xì)胞移植術(shù)、截骨術(shù)等幾大類。但是在ONFH進(jìn)展的不同階段，保留髖關(guān)節(jié)手術(shù)需要解決的問(wèn)題不同，包括降低骨內(nèi)壓、清除壞死骨、重建血運(yùn)及骨內(nèi)結(jié)構(gòu)、騰起骨折塌陷的軟骨及軟骨下骨并給予力學(xué)支撐。而如何選擇手術(shù)方案及不同手術(shù)方案的臨床療效如何是目前ONFH保留髖關(guān)節(jié)手術(shù)的主要問(wèn)題。
近年來(lái)，各國(guó)學(xué)者在探索ONFH的保留髖關(guān)節(jié)手術(shù)方法方向做了大量的研究。2015年，Mont等[2]對(duì)近十年的ONFH研究進(jìn)行了總結(jié)，共引用了333篇英文參考文獻(xiàn)，其中包括中國(guó)學(xué)者撰寫的英文文獻(xiàn)68篇。但實(shí)際上我國(guó)學(xué)者在該領(lǐng)域的研究遠(yuǎn)不止于此。本文旨在通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)近十年ONFH保留髖關(guān)節(jié)手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，展示國(guó)內(nèi)學(xué)者在保留髖關(guān)節(jié)手術(shù)方法、適應(yīng)證選擇及療效評(píng)估等方面的研究成果。以'股骨頭壞死'、'髓芯減壓'、'骨瓣'、'骨移植'、'干細(xì)胞'、'截骨'、'osteonecrosis of femoral head'、'hip-preserving'、'core decompression'、'bone graft'、'stem cell'、'osteotomy'等作為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2007年至2016年我國(guó)學(xué)者發(fā)表的文章。共檢索相關(guān)文獻(xiàn)4 612篇，通過(guò)篩選最終納入76篇文獻(xiàn)用于分析（圖1）。
圖1
納入文獻(xiàn)流程圖。在中國(guó)知網(wǎng)CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2007年至2016年我國(guó)學(xué)者發(fā)表的文章。通過(guò)篩選最終納入76篇文獻(xiàn)用于分析
一、髓芯減壓術(shù)
股骨頭髓芯減壓術(shù)是Ficat和Arlet在行穿刺取組織標(biāo)本的過(guò)程中無(wú)意發(fā)現(xiàn)的可以緩解ONFH癥狀的手術(shù)方式，是目前用于治療早期ONFH最常用的方法。此方法通過(guò)降低股骨頭內(nèi)增高的骨內(nèi)壓而減輕癥狀，長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)新生血管可通過(guò)鉆孔通道長(zhǎng)入骨壞死區(qū)，使新生骨爬行替代壞死骨。術(shù)式主要包括直徑8~12 mm的傳統(tǒng)單隧道減壓和直徑3~4 mm的多孔多隧道減壓。前者可清除更多的壞死骨，但會(huì)降低股骨頭頸的力學(xué)強(qiáng)度，術(shù)后有出現(xiàn)股骨頭塌陷、股骨近端骨折的可能；后者可減少因力學(xué)強(qiáng)度減弱而引起的并發(fā)癥，但無(wú)法清除壞死骨。近年來(lái)，為了提高減壓療效，一些學(xué)者嘗試在髓芯減壓的同時(shí)植入鉭棒、自體骨或同種異體骨、人工骨材料、富血小板血漿、骨髓干細(xì)胞等（表1）[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]。王志剛等[10]采用關(guān)節(jié)鏡輔助髓芯減壓術(shù)治療ONFH，關(guān)節(jié)鏡可以評(píng)價(jià)軟骨情況、塌陷程度，輔助清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離的軟骨、增生的滑膜及修復(fù)損傷的盂唇。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，壞死面積小于25%的病例減壓術(shù)后股骨頭無(wú)明顯塌陷，而壞死面積大于50%者減壓術(shù)后大部分會(huì)出現(xiàn)不同程度的股骨頭塌陷。另外，通過(guò)術(shù)前及術(shù)后MR和DSA造影檢查，我們發(fā)現(xiàn)以靜脈淤滯為主的病例行單純髓芯減壓效果較好，而以動(dòng)脈缺血為主的患者應(yīng)輔助植入帶血運(yùn)的骨瓣或其他可促進(jìn)骨生長(zhǎng)的材料[16]。因此，臨床上對(duì)ARCOⅠ-Ⅱ期、壞死范圍較小、有癥狀的患者可采用髓芯減壓術(shù)，建議術(shù)前完善MR及DSA造影檢查評(píng)估血運(yùn)情況，決定是否需要其他輔助治療。
表1
近十年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中髓芯減壓術(shù)的應(yīng)用情況
二、非血管化骨移植術(shù)
非血管化骨移植術(shù)可在直視下清除股骨頭內(nèi)壞死骨，阻斷骨壞死進(jìn)程，同時(shí)起到減壓作用，緩解疼痛（表2）[4,15,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。通常有'活板門'（trapdoor）和'燈泡式'（lightbulb）兩種途徑。在清除壞死骨后，股骨頭內(nèi)會(huì)留有空腔，需要配合填充骨或其他材料促進(jìn)新骨生成，同時(shí)給予力學(xué)支撐。通過(guò)植骨對(duì)軟骨下骨提供結(jié)構(gòu)性支撐，促進(jìn)或加快新生骨的長(zhǎng)入。植入材料包括自體或異體松質(zhì)骨、自體或異體腓骨[27]、羥基磷灰石等人工骨，另外還有一些生物制劑如骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）等[28]。李子榮等[21]報(bào)告ONFH 42例（平均年齡30.9歲）72髖采用頭頸部開窗、壞死骨清除及人工骨打壓植骨的方法進(jìn)行治療，隨訪5~7.8年時(shí)股骨頭保存率為76.4%。還有學(xué)者利用傳統(tǒng)髓芯減壓的粗隧道進(jìn)行打壓植骨，同時(shí)給予腓骨或鉭棒等提供力學(xué)支撐。何偉等[27]報(bào)告通過(guò)自體或異體腓骨支撐打壓植骨術(shù)治療ONFH 40例58髖，ARCO分期Ⅱ期45髖、Ⅲ期13髖，平均隨訪37.5個(gè)月。自體腓骨組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前（70.82±8.26）分提高至（86.36±6.27）分，股骨頭保存率92.6%；異體腓骨組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前（69.94±9.59）分提高至（87.45±7.03）分，股骨頭保存率90.3%。非血管化骨移植術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床效果尚可，但植入的材料在早中期沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)血管，可能再次出現(xiàn)壞死，形成囊變。
表2
近十年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中非血管化骨移植術(shù)的應(yīng)用情況
三、帶血運(yùn)骨移植術(shù)
普通的打壓植骨材料沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)血管，移植后往往出現(xiàn)植入物吸收及股骨頭內(nèi)囊腫再次形成，使股骨頭缺乏力學(xué)支撐而出現(xiàn)塌陷，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。為避免移植物吸收，臨床上出現(xiàn)了大量的不同方式的帶血運(yùn)骨移植術(shù)，主要包括兩大類，一類為吻合血管的游離腓骨移植術(shù)（表3）[29,30,31,32,33,34]，另一類為帶血管蒂或肌蒂的骨瓣移植術(shù)（表4）[35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50]。
表3
近十年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中吻合血管游離腓骨移植術(shù)的應(yīng)用情況
表4
近十年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中帶血管蒂或肌蒂的骨瓣移植術(shù)的應(yīng)用情況
吻合血管游離腓骨移植術(shù)的優(yōu)勢(shì)是植入腓骨強(qiáng)度高，可為股骨頭提供堅(jiān)強(qiáng)支撐，防止其進(jìn)一步塌陷，同時(shí)通過(guò)血管吻合使移植的腓骨能夠向股骨頭內(nèi)供血，有效促進(jìn)壞死區(qū)修復(fù)。Zhang等[51,52]報(bào)告了大量的吻合血管游離腓骨移植治療ONFH的成功病例，療效明顯優(yōu)于單純髓芯減壓術(shù)。腓骨移植在股骨頭修復(fù)期為股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下提供了機(jī)械支撐力，遠(yuǎn)期療效有賴于股骨頭內(nèi)的新骨重建。田雷等[30]報(bào)告了吻合血管游離腓骨移植治療257例281髖ONFH的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，F(xiàn)icat分期Ⅱ期187髖、Ⅲ期94髖，隨訪時(shí)間（10.7±4.4）年時(shí)臨床功能優(yōu)良率分別為72.2%和34.4%。薛鋒等[53]匯總分析了10篇相關(guān)文獻(xiàn)中的553例656髖ONFH，平均隨訪（7.91±4.20）年，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前（62.69±10.07）分提高至（82.57±5.78）分，髖關(guān)節(jié)保存率79%。該術(shù)式所需腓骨取自腓骨小頭下3~4 cm以遠(yuǎn)處，分離腓動(dòng)脈沿途發(fā)出的弓狀動(dòng)脈，將弓狀動(dòng)脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈分支進(jìn)行吻合。
帶血管蒂髖周骨瓣移植術(shù)方法簡(jiǎn)單，損傷小，手術(shù)時(shí)間短。20世紀(jì)80年代趙德偉團(tuán)隊(duì)開始開展此類手術(shù)[54]。目前臨床上常用的髖關(guān)節(jié)周圍可供選擇的骨瓣有旋股外側(cè)動(dòng)脈升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣、旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣、旋股外側(cè)動(dòng)脈降支股骨骨膜瓣、旋股外側(cè)動(dòng)脈升支髂骨瓣、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支或臀下血管吻合支大轉(zhuǎn)子骨瓣、旋髂深血管蒂髂骨瓣、股方肌蒂骨瓣等[35,36,37,38,40,46,50,55,56,57]。具體術(shù)式的選擇需根據(jù)骨壞死的部位和范圍、術(shù)前DSA造影取骨區(qū)的血運(yùn)及骨量、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定[58]。趙德偉和王本杰[50]在2007年報(bào)告了幾種不同的骨瓣移植術(shù)治療FicatⅡ-Ⅳ期ONFH 232例，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前平均57分提高至87.8分。王義生等[46]報(bào)告采用單純股方肌蒂骨瓣移植術(shù)治療ONFH 82例94髖，ARCO分期ⅡB期36髖、ⅡC期30髖、ⅢA期28髖，平均隨訪3.2年時(shí)不同分期患者的優(yōu)良率分別為94.4%、93.3%和89.3%。既往骨瓣均通過(guò)打壓的方法植入股骨頭內(nèi)，通過(guò)擠壓起到固定作用，但術(shù)后搬動(dòng)患者或麻醉失效后的肌肉收縮均可導(dǎo)致骨瓣脫落。目前我們采用可降解鎂釘固定骨瓣，術(shù)后骨瓣不易發(fā)生移位[56]。目前普遍認(rèn)為帶血運(yùn)骨移植術(shù)適用于ARCOⅠ-ⅢB期、有癥狀的、年齡小于50歲的患者。對(duì)50歲以上、已發(fā)生股骨頭軟骨面破裂或缺損、股骨頭嚴(yán)重塌陷、伴或不伴骨關(guān)節(jié)炎的ARCOⅢC-Ⅳ期患者不推薦采用。但對(duì)部分年輕又不能接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，也可選擇帶血運(yùn)骨移植術(shù)或多骨瓣聯(lián)合進(jìn)行股骨頭再造。Zhao等[57]報(bào)告了3例聯(lián)合骨瓣移植重建股骨頭的病例，隨訪20~24年Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前46、38、49分提高至84、65、86分。
四、鉭棒植入術(shù)
多孔鉭棒在ONFH的治療中已應(yīng)用多年。鉭金屬具有良好的生物相容性，有促進(jìn)骨生長(zhǎng)的作用；多孔設(shè)計(jì)與鉭金屬自身特性使鉭棒具有低彈性模量、高摩擦系數(shù)等屬性，避免了應(yīng)力遮擋，可使骨組織更好地長(zhǎng)入鉭棒的空隙中；另外，鉭棒具有足夠的力學(xué)強(qiáng)度，對(duì)股骨頭的軟骨下骨可起到結(jié)構(gòu)性支撐作用，避免其塌陷[59,60]。鉭棒的應(yīng)用為ONFH保留髖關(guān)節(jié)治療過(guò)程中的力學(xué)重建提供了保障（表5）[6,7,8,35,45,61,62,63,64,65]。臨床應(yīng)用中，鉭棒常常聯(lián)合帶血管蒂骨瓣移植[7,8,45,61]。通過(guò)聯(lián)合的方法可以徹底清除壞死骨，恢復(fù)股骨頭的正常輪廓。帶血運(yùn)的骨瓣為股骨頭內(nèi)不斷供血，鉭棒為修復(fù)后的股骨頭提供力學(xué)支撐，促進(jìn)股骨頭內(nèi)的骨再生。歐志學(xué)等[65]報(bào)告了應(yīng)用鉭棒的ACROⅠ-Ⅲ期ONFH患者58例63髖，平均隨訪（16.03±8.16）個(gè)月時(shí)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為（98.96±4.19）分，術(shù)后2年髖關(guān)節(jié)生存率為77.78%。除帶血管蒂骨瓣移植外，鉭棒還可聯(lián)合其他術(shù)式用于ONFH的治療[35,61]。Zhao等[61]報(bào)告了多孔鉭棒聯(lián)合骨髓干細(xì)胞和帶血運(yùn)髂骨瓣移植治療晚期ONFH共24例31髖，平均隨訪（64.35±13.03）個(gè)月，ARCO ⅢC期的股骨頭保存率為89.47%、ARCO Ⅳ期為75%。鉭棒應(yīng)用的適應(yīng)證選擇主要考慮骨壞死的部位和范圍，如果清除壞死骨后股骨頭的承重區(qū)缺乏力學(xué)支撐，即可使用鉭棒植入，無(wú)論ONFH進(jìn)展至哪一個(gè)分期。
表5
近十年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中鉭棒植入術(shù)的應(yīng)用情況
五、干細(xì)胞移植
干細(xì)胞移植用于早期ONFH的治療，是目前ONFH治療研究中的熱點(diǎn)。間質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）屬于成體干細(xì)胞，來(lái)源于間質(zhì)，能為造血提供結(jié)構(gòu)和功能支持，具有高度可塑性，在一定條件下可分化為骨、軟骨、肌肉、脂肪、肌腱、神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等[66]。自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow stromal cell，BMSC）來(lái)源充足，增殖分化能力強(qiáng)，能分泌多種成骨活性因子，可分化為成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、成肌細(xì)胞，為骨折愈合、骨及軟骨的爬行替代提供有利條件，目前已應(yīng)用于骨與軟組織損傷的修復(fù)。MSCs常作為一種輔助治療，配合髓芯減壓或骨瓣移植等手術(shù)方式[3,42,61,67,68]。MSCs可以改善ONFH的臨床癥狀、延緩股骨頭塌陷、修復(fù)重建壞死區(qū)域的骨質(zhì)（表6）[3,12,42,67,68,69,70,71,72]。Zhao等[3]采取體外培養(yǎng)擴(kuò)增自體BMSC回植，聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療ARCOⅠ-Ⅱ期ONFH患者，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于單純髓芯減壓者。李濤等[73]對(duì)自體BMSC移植術(shù)治療早期ONFH的相關(guān)文章進(jìn)行了Meta分析，共納入8篇研究391髖。結(jié)果證實(shí)自體BMSC能夠顯著提高患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、減緩影像學(xué)上的進(jìn)展，是治療ONFH的有效方法。但是MSCs在實(shí)際應(yīng)用中仍然存在許多有爭(zhēng)議的問(wèn)題，如成骨活性、細(xì)胞增殖與再生、分化方向等，這些問(wèn)題限制了MSCs的應(yīng)用。今后還需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)及臨床研究，來(lái)確定MSCs臨床應(yīng)用的適應(yīng)證。
表6
近十年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中干細(xì)胞的應(yīng)用情況
六、截骨術(shù)
截骨術(shù)的原理是通過(guò)改變股骨頸的角度和股骨頭的力線分布，將骨壞死病損區(qū)從負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)榉秦?fù)重區(qū)，截骨后股骨頭的負(fù)重區(qū)被正常的骨和關(guān)節(jié)軟骨所替代[74]。截骨術(shù)包括轉(zhuǎn)子間成角截骨和轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨兩種方法。一般認(rèn)為，截骨術(shù)適合較年輕且壞死范圍小于30%的患者。史振滿等[75]報(bào)告采用轉(zhuǎn)子間外展截骨治療ONFH 96例，患者平均年齡18.7歲，平均隨訪11.9年，優(yōu)良率達(dá)98.96%。雖然截骨術(shù)可取得一定的療效，但目前并沒(méi)有被廣泛接受。截骨術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，破壞股骨頭血運(yùn)較多，預(yù)后存在不確定性。另外，截骨術(shù)破壞了大、小轉(zhuǎn)子的正常解剖結(jié)構(gòu)，植入的內(nèi)固定物需二次取出，如果手術(shù)失敗再轉(zhuǎn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)比較困難，因此近十年來(lái)截骨術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。
綜上所述，近十年來(lái)我國(guó)學(xué)者在ONFH領(lǐng)域做了大量的研究和臨床工作，也多次制定和修訂了ONFH治療專家共識(shí)及指南，包括'成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年版）[76]'、'股骨頭壞死臨床診療規(guī)范[77]'、'成人股骨頭壞死臨床診療指南（2016）[78]'，在一定程度上規(guī)范了ONFH的診斷與治療。但ONFH保留髖關(guān)節(jié)治療方法繁多，其應(yīng)用方案尚未統(tǒng)一，迫切需要多中心大樣本病例研究進(jìn)行探討。我們認(rèn)為保留髖關(guān)節(jié)治療的原則應(yīng)該是在保證療效的前提下，盡可能選擇手術(shù)創(chuàng)傷小、方法簡(jiǎn)單、對(duì)髖關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)損傷不大的手術(shù)方式，創(chuàng)傷較大且復(fù)雜的保留髖關(guān)節(jié)手術(shù)是不可取的。
“參考文獻(xiàn)略”
