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心電圖Ｌａｍｂｄａ波樣改變的急性心肌梗死

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　廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

中國心臟起搏與心電生理雜志

Ｌａｍｂｄａ波是近年發(fā)現(xiàn)的具有識別高危心臟性猝死價值的心電圖表現(xiàn)。

經(jīng)典Ｌａｍｂｄａ波的心電圖表現(xiàn)為：下壁（Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ）導聯(lián)ＱＲＳ波群上升支的終末部和降支均出現(xiàn)切跡，ＳＴ段下斜型抬高伴Ｔ波倒置，近似于非缺血性“動作電位樣”或不典型的“墓碑樣”ＱＲＳ－ＳＴ復合波，形態(tài)近似于希臘字母λ；對應胸前導聯(lián)鏡像性改變，表現(xiàn)為ＳＴ段水平型壓低；服用硝酸酯類藥物對上述心電圖無影響；可合并惡性室性心律失常、心室顫動及心臟驟停。

筆者遇１例心電圖呈Ｌａｍｂｄａ波樣改變，冠狀動脈造影證實左前降支及左回旋支狹窄的急性心肌梗死患者。

現(xiàn)報道如下：

患者男性，７３歲，因“胸悶痛１天”入院。既往發(fā)現(xiàn)血壓升高２月余，未服藥治療；抽煙史４０余年，２０根／天。

１天前患者靜息狀態(tài)下出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛，以胸骨后正中為主，呈壓榨性，伴出冷汗、惡心欲嘔、眩暈，自服速效救心丸，胸悶痛癥狀持續(xù)２０ｍｉｎ不緩解，至本院急診科就診。

生命體征：體溫：３６．５℃，心率７０次／分，呼吸：２０次／分，血壓１１７／６９ｍｍ－Ｈｇ。體格檢查：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心尖搏動正常，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

急查ＣＫ：４６０Ｕ／Ｌ、ＣＫ－ＭＢ：５６Ｕ／Ｌ、肌紅蛋白：２３０ｎｇ／ｍＬ、超敏肌鈣蛋白Ｉ：２．４４１ｎｇ／ｍＬ，余血分析、肝腎功、電解質、凝血四項無異常。

急診行心電圖（圖１）：竇性心律；下壁Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯(lián)Ｌａｍｂｄａ波樣改變。考慮患者胸痛及肌鈣蛋白水平升高，以“急性心肌梗死”收入本院心內科。

入科后患者暫無胸悶痛癥狀，多次復查肌鈣蛋白及心酶未見動態(tài)演變，多次復查床邊心電圖（圖２）：竇性心律；左室高電壓；下壁Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯(lián)Ｌａｍｂｄａ波樣改變。

床邊心臟彩色超聲心動圖提示：左房內徑３５ｍｍ，左室舒張末期４９ｍｍ，左室收縮末期２８ｍｍ，左室收縮功能正常（射血分數(shù)０．７４）。追問病史，患者既往無暈厥及家族猝死病史，１０年前夜間曾發(fā)作１次心臟停搏，伴胸悶心悸、呼吸困難及瀕死感，持續(xù)約１～２ｍｉｎ后自行恢復正常心律。
完善冠狀動脈造影檢查（圖３）：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左主干未見狹窄，左前降支近中段狹窄約８０％～９０％，Ｄ２開口８０％局限性狹窄，中遠段散在斑塊，狹窄約５０％～６０％，左回旋支中段８０％～９０％局限性狹窄，右冠狀動脈未見狹窄。于左前降支近中段植入支架１枚。
術后患者安返病房，予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集，皮下注射那屈肝素鈣注射液抗凝，阿托伐他汀鈣片調脂穩(wěn)斑，靜脈泵入尼可地爾緩解血管痙攣，培垛普利叔丁胺片逆轉心室重構，單硝酸異山梨酯擴張冠狀動脈，琥珀酸美托洛爾片控制心室率等治療，出院前復查心電圖（圖４）示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯(lián)ＳＴ段回落至基線水平。
討論　
Ｌａｍｂｄａ波的出現(xiàn)一般與心肌缺血相關，常繼發(fā)惡性室性心律失常，以暈厥、猝死等為臨床表現(xiàn)。本案例患者因胸悶痛入院，冠狀動脈造影證實左前降支近中段及左回旋支中段狹窄而非閉塞，結合心肌酶學、肌鈣蛋白水平升高，診斷考慮急性心肌梗死，而患者入院后多次復查心電圖均提示下壁Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯(lián)Ｌａｍｂｄａ波樣改變持續(xù)存在。
因此，筆者認為Ｌａｍｂｄａ波實質上是一種特殊的ＳＴ－Ｔ的改變，是急性心肌梗死的特殊心電圖表現(xiàn)。
體表心電圖是輔助診斷急性心肌梗死的重要手段，而病理性Ｑ波是急性心肌梗死后較特異的心電圖表現(xiàn)。本案例患者急性心肌梗死行支架植入術，多次復查體表心電圖均未見病理性Ｑ波，可能與及時藥物干預、冠狀動脈血管內自發(fā)血栓自溶或介入治療開通冠狀動脈血管后，心肌梗死面積較小，心肌缺血范圍小，大部分正常心肌細胞具備正常電活動及傳導能力，少部分缺血心肌細胞周圍的存活心肌尚有電活動，但心肌細胞傳導延緩，而在體表心電圖上出現(xiàn)ＳＴ－Ｔ改變，而不表現(xiàn)病理性Ｑ波。
此外，本案例患者Ｌａｍｂｄａ波局限于下壁導聯(lián)，胸前導聯(lián)未見鏡像性ＳＴ段壓低改變，冠狀動脈造影顯示，左前降支近中段及左回旋支中段狹窄約８０％～９０％，右冠狀動脈未見狹窄。
其機制可能為前降支病變致胸前導聯(lián)ＳＴ段壓低改變，但由于左回旋支病變致綜合心電向量在橫面導聯(lián)的投影相互抵消，而出現(xiàn)胸前導聯(lián)ＳＴ段的偽正?；?，其本質仍為胸前導聯(lián)ＳＴ段壓低，而下壁Ｌａｍｂｄａ波為其對應的鏡像型改變。
此外，本案例患者１０年前曾自覺夜間心搏驟停，伴明顯呼吸困難、瀕死感，持續(xù)１～２ｍｉｎ后自行緩解，不排除原發(fā)性心臟停搏與心臟驟?？赡?，與既往報道Ｌａｍｂｄａ波患者臨床特點較符合。

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