冠狀動(dòng)脈突然堵塞或近乎堵塞所造成的部分心肌缺血性壞死。又稱心肌梗塞。冠狀動(dòng)脈堵塞的主要原因?yàn)樵诠诿}內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上有血栓形成。臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性、持久而劇烈的胸痛或胸骨后壓迫性疼痛，特征性的心電圖改變及某些血清酶的增高，常伴嚴(yán)重心律失常和 /或急性循環(huán)功能障礙。不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同種族中，本病發(fā)生率常不完全一致。1974～1978年中國(guó)4個(gè)省市調(diào)查報(bào)告表明:急性心肌梗死發(fā)病率為0.28～0.64‰。在美國(guó),每年約有100萬(wàn)人患急性心肌梗死。急性心肌梗死發(fā)病后,約有半數(shù)患者于第1小時(shí)內(nèi)死亡。因此，本病是一種較常見，并危及生命的嚴(yán)重心臟疾病。
癥狀
癥狀詳細(xì)描述
癥狀
約半數(shù)以上的急性心肌梗死在起病前1～2天或 1～2周有前驅(qū)癥狀。最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型；或既往從無(wú)心絞痛，突然出現(xiàn)心絞痛,且發(fā)作頻繁,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度嚴(yán)重。從未經(jīng)歷過(guò)心絞痛的患者常對(duì)后一種情況不了解或未引起重視，并繼續(xù)工作或照?；顒?dòng)，直至發(fā)生心肌梗死才被送去醫(yī)院。
典型的心肌梗死癥狀包括突然發(fā)作胸骨后難忍的壓迫性疼痛，和心絞痛類似，但比心絞痛的程度嚴(yán)重得多，持續(xù)不能緩解，有時(shí)放射至咽喉、下頜左上肢或后背。常伴大法汗、乏力、面色蒼白、惡心、嘔吐，含硝酸甘油無(wú)效。除典型癥狀外,尚有不少心肌梗死癥狀不典型,包括：①上腹部脹痛，類似胃病或膽道疾患的疼痛。②后背酸脹樣疼痛。③牙痛。④腦卒中樣發(fā)作，可見于年齡大的患者。⑤無(wú)痛性，常表現(xiàn)突然心力衰竭或休克，該型多見于高齡的糖尿病患者。
體格檢查時(shí)，輕型患者常無(wú)陽(yáng)性體征，較重者可表現(xiàn)臉色蒼白、肢端發(fā)涼、皮膚有冷汗，血壓常輕度下降，心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音減弱，?？陕劮啃员捡R律，肺底可聞少許濕性啰音，不少患者表現(xiàn)心律失常，病情嚴(yán)重者合并心力衰竭或休克時(shí)則可有相應(yīng)的體征出現(xiàn)。
實(shí)驗(yàn)室檢查 主要有以下幾項(xiàng)。
組織壞死反應(yīng) 急性心肌梗死發(fā)病后第2～7天可有低熱或中度發(fā)熱，末梢血白細(xì)胞增高，血沉加快，數(shù)日后可恢復(fù)正常。
血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的大分子物質(zhì)的測(cè)定心肌壞死后,自心肌細(xì)胞可釋放肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、乳酸脫氫酶（LDH），故血清CPK、GOT、LDH均增高。CPK的同功酶CPK-MB主要存在于心肌中，正常人血清中無(wú)CPK-MB，故CPK-MB增高對(duì)急性心肌梗死的診斷特異性很高，血清酶的測(cè)定目前已被列入急性心肌梗死的常規(guī)檢查。 CPK、GOT、LDH尚同時(shí)存在于其他組織中，因此在診斷心肌梗死時(shí)，要除外其假陽(yáng)性的可能。當(dāng)心肌壞死后，血清中尚可出現(xiàn)許多大分子物質(zhì)的濃度增高，這包括：醛縮酶、蘋果酸脫氫酶、異構(gòu)酶、肌凝蛋白輕鏈、肌紅蛋白等，這些物質(zhì)含量增高對(duì)急性心肌梗死的診斷亦有一定意義。
心電圖 急性透壁性心肌梗死的典型心電圖改變包括：適當(dāng)導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)ST段弓背向上抬高，T波倒置和異常Q波（圖1 急性前壁心肌梗死的心電圖）。ST段升高的主要原因是舒張期損傷電流的存在及除極波受阻兩種原因引起。T波倒置是因?yàn)樾募∪毖?致使心肌的復(fù)極過(guò)程改變。異常 Q波的出現(xiàn)是由于壞死心肌喪失了極化狀態(tài)所致。ST段在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)可降至等電線。 T波倒置越來(lái)越深，發(fā)病后3～6周倒置最深，然后又逐漸變直立，數(shù)月后方可復(fù)原。 QRS的壞死形改變(Qr或QS)則永久存在,但少數(shù)患者在數(shù)月后Q波變小或消失。大多數(shù)急性非透壁性心肌梗死之心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段移位（升高或降低）,T波倒置由淺至深，此后ST段漸漸回到基線，數(shù)周后倒置T波也逐漸變淺，甚至可恢復(fù)直立，無(wú)異常Q波。但是，少數(shù)透壁性心肌梗死亦可能僅表現(xiàn)ST-T改變而無(wú)Q波,而極少數(shù)非透壁性心肌梗死亦可在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)小q波,還有少數(shù)急性心肌梗死甚至可無(wú)心電圖改變。根據(jù)特征性心電圖演變規(guī)律可對(duì)大多數(shù)急性心肌梗死作出診斷。按上述心電圖改變?cè)谀男?dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，尚可作出心肌梗死的定位診斷(圖2前后壁心肌梗死在各導(dǎo)聯(lián)上的典型衍變) 。
放射性核素心肌顯像 急性心肌梗死發(fā)病后1～6天，用99mTc-焦磷酸鹽心肌顯像可檢出梗死區(qū)放射性濃聚。急性或陳舊性心肌梗死用201Tl(201鉈)心肌顯像可顯示梗死區(qū)放射性缺損。
急性心肌梗死的并發(fā)癥 常見以下幾種。
心律失常
泵衰竭
急性乳頭肌功能不全
心室破裂
心室壁瘤 。
心肌梗死后綜合征
病因及發(fā)病機(jī)制
病因
90％以上的心肌梗死由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。較少見的病因有冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈栓塞（血栓、氣體栓塞、心內(nèi)膜炎時(shí)含有細(xì)菌的贅生物脫落引起栓塞等），更少見的病因有冠狀動(dòng)脈開口的堵塞（梅毒性主動(dòng)脈炎或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤所致）及冠狀動(dòng)脈炎、心肌橋等。
除上述基本病因之外，心肌梗死的發(fā)生常有一些誘因，包括體力過(guò)勞、精神緊張、情緒激動(dòng)、寒冷、過(guò)飽、大出血、嚴(yán)重缺氧等。但是約1/3的病人無(wú)誘因可尋。
病理變化
病理變化
絕大多數(shù)心肌梗死患者受累的冠狀動(dòng)脈皆有嚴(yán)重粥樣硬化病變，而受該支動(dòng)脈供血的心肌側(cè)支循環(huán)形成又比較差,因此,一旦冠狀動(dòng)脈突然堵塞后，其遠(yuǎn)端所供血的心肌即因嚴(yán)重缺血而發(fā)生壞死。按心肌壞死累及的范圍可分為透壁性心肌梗死和非透壁性心肌梗死，前者指從心內(nèi)膜到心外膜的心肌皆發(fā)生壞死；后者指心內(nèi)膜下心肌梗死或壁內(nèi)心肌梗死，心肌壞死僅限于心內(nèi)膜下心肌，不到心室壁厚度的一半或僅為灶性壞死。按心肌梗死發(fā)生的時(shí)間又可將病程分為急性和陳舊性心肌梗死,急性期指發(fā)病后6周之內(nèi)。大多數(shù)心肌梗死發(fā)生于左室，故一般所稱的心肌梗死是指左室梗死而言。約有14％的左室梗死尚伴發(fā)右室梗死。關(guān)于急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)理，多年來(lái)一直存在不同的看法和爭(zhēng)論。對(duì)急性心肌梗死病理的進(jìn)一步研究和在急性心肌梗死發(fā)病后1～3天內(nèi)行心臟外科手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，80～90％左右的透壁性心肌梗死患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)有新鮮血栓形成，完全堵塞冠狀動(dòng)脈,血栓皆覆蓋于嚴(yán)重粥樣硬化斑塊上。特別是,用鏈激酶或尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性心肌梗死溶栓治療,可使大多數(shù)閉塞的冠狀動(dòng)脈再通暢等事實(shí),也表明大多數(shù)透壁性心肌梗死是由于血栓形成引起的。血栓形成的機(jī)制尚不太清楚，推測(cè)可能由于內(nèi)膜下的粥樣硬化斑塊破裂或斑塊內(nèi)出血，這樣，既可堵塞冠狀動(dòng)脈，又可促使血栓形成。此外冠狀動(dòng)脈痙攣、血小板聚集增加、血小板功能異常和血液高凝狀態(tài)對(duì)血栓形成亦起重要作用。少數(shù)透壁性心肌梗死并無(wú)血栓形成，可由冠狀動(dòng)脈痙攣引起，痙攣常發(fā)生于冠狀動(dòng)脈已有嚴(yán)重病變的基礎(chǔ)上。但確有極少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈并無(wú)明顯病變，單是嚴(yán)重持久的痙攣即可造成心肌梗死。非透壁性心肌梗死的發(fā)病機(jī)理與透壁性心肌梗死不完全相同，對(duì)這類患者死后尸解常發(fā)現(xiàn),部分患者的冠狀動(dòng)脈有血栓形成,而另外部分患者的支配梗死區(qū)的冠狀動(dòng)脈雖有很嚴(yán)重的狹窄，但管腔并未完全堵塞，推測(cè)此時(shí)是由于心內(nèi)膜在心臟收縮時(shí)所承受的機(jī)械性應(yīng)力最強(qiáng),耗氧量大,而該處氧分壓又低，故當(dāng)心臟需氧量增加或供血減少時(shí)如嚴(yán)重高血壓、休克、貧血、主動(dòng)脈狹窄、各種手術(shù)等因素，即可使嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈所供血的心內(nèi)膜下心肌發(fā)生片狀壞死。
冠狀動(dòng)脈閉塞后若有較好的側(cè)支循環(huán)存在，一般約經(jīng)過(guò)6小時(shí)才出現(xiàn)明顯的組織學(xué)壞死改變;若無(wú)側(cè)支循環(huán)，1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)完全梗死。梗死區(qū)有紅、白細(xì)胞浸潤(rùn)及心肌壞死，第3周開始瘢痕形成。約在第4周末大部分壞死心肌纖維已移除，完全愈合約需6～8周，梗死心肌遺留瘢痕，該處心室壁可能變薄，局部室壁運(yùn)動(dòng)變得不協(xié)調(diào)或?qū)е率冶诹鲂纬伞?
心肌梗死后由于梗死心肌缺血、缺氧，致使心肌的電不穩(wěn)定，同時(shí)由于缺血心肌自律性增高，?？沙霈F(xiàn)各種嚴(yán)重心律失常。又由于心肌收縮力減弱，心室順應(yīng)性降低，較嚴(yán)重的患者可隨之發(fā)生一系列血液動(dòng)力學(xué)改變和急性循環(huán)功能障礙，包括左室舒張末壓增高，心排血量下降，血壓下降，外周血管阻力代償性增高等。更嚴(yán)重者則發(fā)生心功能不全和心原性休克。
診斷
診斷
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變及血清酶的測(cè)定，可對(duì)絕大多數(shù)急性心肌梗死作出正確診斷,對(duì)癥狀不典型者需仔細(xì)問(wèn)病史,注意體格檢查有無(wú)心律失常及循環(huán)功能障礙的表現(xiàn)，若能想到急性心肌梗死的可能性，則可根據(jù)心電圖及血清酶的升高，必要時(shí)參考放射性核素檢查作出診斷。臨床上一個(gè)很重要的問(wèn)題是能認(rèn)識(shí)心肌梗死的前驅(qū)癥狀及心肌梗死早期心電圖改變而力爭(zhēng)早期診斷。這對(duì)限制梗死進(jìn)展、挽救病人生命有著十分重要的影響。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的患者常需要與急腹癥、腦血管意外、急性心包炎、肺梗死等疾病相鑒別。心肌梗死的心電圖鑒別診斷很復(fù)雜，既有一些心電圖表現(xiàn)可掩蓋和擬似心肌梗死如左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等，也有很多心電圖表現(xiàn)易與心肌梗死相混淆，如心肌病、右心室肥厚伴顯著順鐘向轉(zhuǎn)位等等。在診斷心肌梗死時(shí)均應(yīng)注意鑒別。
治療
治療
一般治療 包括嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、止痛、鎮(zhèn)靜、吸氧、開放靜脈、保持水電平衡，急性期要使患者避免情緒激動(dòng)，吃清淡易消化飲食，保持大便通暢。
溶栓治療 鑒于絕大多數(shù)透壁性心肌梗死均有新鮮血栓形成，且冠狀動(dòng)脈堵塞后6小時(shí)內(nèi),心肌可能尚無(wú)明顯的壞死性組織學(xué)變化，故溶栓治療在心肌梗死發(fā)作后越早進(jìn)行,效果越好。一般應(yīng)在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)。目前溶栓治療有三種途徑：①冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓。由冠狀動(dòng)脈造影確定血栓所堵塞的冠狀動(dòng)脈后，將一特制導(dǎo)管留置于該支冠狀動(dòng)脈口，然后注入鏈激酶或尿激酶，約有70～80％的溶栓患者可獲冠狀動(dòng)脈再通暢。②短時(shí)間內(nèi)靜脈大劑量注射鏈激酶或尿激酶。該法的血栓溶解率約為50～60％左右。③靜脈注射人組織纖維蛋白溶酶之激活物。該法在中國(guó)尚未廣泛應(yīng)用。血栓溶解后可望縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，降低病死率。如果血栓溶解后，冠狀動(dòng)脈殘余狹窄嚴(yán)重，則應(yīng)盡早并用PTCA，爭(zhēng)取減輕狹窄程度，又?？煞乐谷芩ê蠊跔顒?dòng)脈再閉塞。
縮小梗死面積 心血管醫(yī)生多年來(lái)一直在尋求各種方法縮小梗死面積，但至今尚無(wú)一種很理想的措施。這些方法或所用的藥物都不外乎增加心肌氧和能量的供給及減少心肌耗氧量，常用的方法有：①吸氧。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察均發(fā)現(xiàn)給病人吸入流量 4～6L/min以上的氧氣,可使升高的ST段迅速下降,改善心肌缺血損傷。②靜點(diǎn)葡萄糖、胰島素、氯化鉀溶液 (GIK)可改善缺血的心肌細(xì)胞代謝狀態(tài)。③ β-受體阻滯藥可降低心肌耗氧量。④鈣拮抗劑可降低心肌耗氧量，改善心肌順應(yīng)性和增加冠狀動(dòng)脈血流。⑤血管擴(kuò)張藥可降低心肌耗氧量，增加冠狀動(dòng)脈血流，改善心功能。⑥抗凝治療。該法能否縮小梗死面積尚有爭(zhēng)論。但若患者血液有高凝狀態(tài)，為防治冠脈內(nèi)血栓擴(kuò)大和身體其他部位血栓栓塞合并癥可采用抗凝治療，但療效未肯定。
右室梗死 由右冠狀動(dòng)脈近端阻塞引起，單純右室梗死僅于尸檢發(fā)現(xiàn)，約占心肌梗死的3％,絕大多數(shù)和下壁和（或）后壁心肌梗死伴發(fā)，下后壁心肌梗死患者中約有25～45％同時(shí)合并右室梗死。梗死范圍較大時(shí)，其臨床表現(xiàn)除上述心肌梗死共同特征外，突出表現(xiàn)右心衰竭。體格檢查可見頸靜脈怒張、肝大、低血壓甚至心原性休克。由于右心排血量降低，肺血減少,X射線胸片常示兩肺清晰。心導(dǎo)管檢查右房壓及右室充盈壓等于或大于左房壓及左室壓，右室舒張期壓力曲線呈特征性“平方根符號(hào)”樣改變，即舒張?jiān)缙诘痛梗砥谄脚_(tái)樣變化。右室梗死的心電圖除合并左室心肌梗死的心電圖表現(xiàn)外，V4R（右側(cè) V4導(dǎo)）ST段上升>1mm對(duì)右室梗死有診斷意義。二維超聲心動(dòng)圖及放射性核素檢查可測(cè)到右心擴(kuò)大，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱或無(wú)運(yùn)動(dòng)，右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)降低。未合并嚴(yán)重左室功能不全的右室梗死的治療主要是適當(dāng)擴(kuò)張血容量，增加左室充盈壓，以達(dá)到增加心排血量的目的，同時(shí)可并用小量增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，其余治療同一般心肌梗死的治療原則。
預(yù)防
預(yù)防
急性心肌梗死一旦擬診或確診即應(yīng)按急性心肌梗死處理，保持病人情緒穩(wěn)定,絕對(duì)臥床休息,嚴(yán)重者就地?fù)尵?，一般情況穩(wěn)定后立即將病人轉(zhuǎn)送醫(yī)院住院治療。未到達(dá)醫(yī)院前主要是預(yù)防和治療嚴(yán)重心律失常，若有明顯心動(dòng)過(guò)緩如心率低于50次/分,可注射阿托品。為了預(yù)防和治療室性心律失?？山o與利多卡因肌肉注射。住院后的治療原則是：有溶栓適應(yīng)癥者應(yīng)力爭(zhēng)早期溶栓或并用冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)，以防止或限制心肌梗死的組織學(xué)變化；縮小梗死面積；防止合并癥的發(fā)生和發(fā)展。
預(yù)后
預(yù)后
急性心肌梗死是一嚴(yán)重而危及生命的心臟病，加強(qiáng)預(yù)防，早期診斷和治療，嚴(yán)格監(jiān)護(hù)和積極治療合并癥是改善預(yù)后的幾個(gè)重要方面。約有半數(shù)患者發(fā)病后在未達(dá)醫(yī)院前即因嚴(yán)重心律失常死亡。若住院前的診斷治療及時(shí)則可降低死亡率。目前，住院患者的病死率大致為15～20％，死亡的主要原因是心原性休克、心室破裂、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常。這些患者常為高齡患者，心肌梗死的范圍很廣泛。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥患者常經(jīng)過(guò)順利，1周后即可起床活動(dòng)，2～3周可出院，3個(gè)月后可恢復(fù)力所能及的工作。急性期有嚴(yán)重并發(fā)癥者，起床活動(dòng)的時(shí)間要推遲，住院日期視情況要長(zhǎng)一些，能否恢復(fù)工作要由其冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重性及心功能狀態(tài)而決定，一般來(lái)說(shuō)大部分患者急性期后仍可以從事輕工作，渡過(guò)急性期的患者5年生存率約60～70％。
