醫(yī)療事故預(yù)防與案例分析
一、造成醫(yī)療事故的原因
通過(guò)大量醫(yī)療事故的分析，醫(yī)療事故一般是由以下幾個(gè)因素造成的。
1.人的因素：
規(guī)章制度不健全，職責(zé)劃分不明確，部門(mén)之間、個(gè)人之間對(duì)工作互相推諉、扯皮，思想重視程度低，不按技術(shù)操作規(guī)程工作，違章操作是造成醫(yī)療事故的主要原因。精神因素，如醫(yī)護(hù)人員情緒過(guò)度興奮或壓抑時(shí)，都會(huì)造成注意力難以集中，自身控制失常，導(dǎo)致差錯(cuò)和事故發(fā)生；醫(yī)療技術(shù)水平低下，經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)能力差、缺乏協(xié)調(diào)能力者易發(fā)生事故。
2.機(jī)器設(shè)備因素
檢查、診療設(shè)備在設(shè)計(jì)、制造、安裝過(guò)程中存在重大缺陷和隱患，會(huì)造成醫(yī)療事故，如我國(guó)不久前發(fā)生的高壓氧倉(cāng)著火特大事故，就是空調(diào)電火花引起的。調(diào)備超負(fù)荷、超齡運(yùn)行，沒(méi)有定期校驗(yàn)、維修、保養(yǎng)，也是事故發(fā)生的溫床，如有些老式生化分析儀開(kāi)機(jī)兩小時(shí)后會(huì)發(fā)生零點(diǎn)漂移，造成測(cè)試結(jié)果失真，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致醫(yī)療事故。設(shè)備無(wú)必要的安全保護(hù)裝置，如漏電等都可能是造成醫(yī)療事故的原因。
3.物料因素
包括藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療衛(wèi)生材料等。藥品制劑質(zhì)量性能不符合要求，衛(wèi)生材料和器械品種規(guī)格不配套不合標(biāo)準(zhǔn)，消毒不完全或二次污染都會(huì)造成醫(yī)療事故，醫(yī)療物資供應(yīng)不足，品種不全有時(shí)也會(huì)威脅病人安全甚至死亡。
4.環(huán)境因素
噪聲、粉塵、煙霧、潮濕、缺氧、照明不足、放射源、交變磁場(chǎng)以及高低溫環(huán)境會(huì)使人體自身調(diào)節(jié)困難，出現(xiàn)倦困乏力，嚴(yán)重時(shí)會(huì)損傷身體。醫(yī)院內(nèi)昆蟲(chóng)、虱、蟑螂、蒼蠅、老鼠等均可引起院內(nèi)感染、甚至造成醫(yī)療事故。
5.時(shí)間因素
節(jié)假日前后，剛上班或臨近下班，人們安全意識(shí)松懈，是事故多發(fā)期。如遇臨時(shí)性突擊工作，往往準(zhǔn)備不充分，且時(shí)間緊、任務(wù)重，可能會(huì)放松安全防范要求，忙中出亂，亂中出錯(cuò)，從而釀成醫(yī)療事故。
二、醫(yī)療事故包括哪些構(gòu)成要件
（帶領(lǐng)學(xué)習(xí)什么是醫(yī)療事故、及醫(yī)療事故的分級(jí)）
（一）發(fā)生醫(yī)療事故的主體
發(fā)生“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。這里說(shuō)的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)。這里所說(shuō)的“醫(yī)務(wù)人員”是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，如醫(yī)師和護(hù)士等，他們必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。
（二）行為的違法性
“醫(yī)療事故”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事件。目前我國(guó)已經(jīng)頒布的醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的法律、行政法規(guī)主要有：傳染病防治法及其實(shí)施辦法、母嬰保健法及其實(shí)施辦法、獻(xiàn)血法、職業(yè)病防治法、藥品管理法、精神藥品管理辦法、麻醉藥品管理辦法、血液制品管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等。衛(wèi)生部門(mén)以及相關(guān)部門(mén)還制定了一大批部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。這些法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作依據(jù)和“指南”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在自己的有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)掌握相應(yīng)的規(guī)定，并遵循規(guī)定，以確保其執(zhí)業(yè)的合法。從醫(yī)療實(shí)踐看，最常用、最直接的是部門(mén)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行為管理的規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。
（三）過(guò)失造成患者人身?yè)p害
“過(guò)失”造成的，即，是醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為，而不是有傷害患者的主觀(guān)故意；對(duì)患者要有“人身?yè)p害”后果。這是判斷是否是醫(yī)療事故至關(guān)重要的一點(diǎn)。
（四）過(guò)失行為和后果之間存在因果關(guān)系
這是判定是否是醫(yī)療事故的一個(gè)重要方面。雖然存在過(guò)失行為，但是并沒(méi)有給患者造成損害后果，這種情況不應(yīng)該被視為醫(yī)療事故；而雖然存在損害后果，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有過(guò)失行為，也不能判定為醫(yī)療事故。
三、醫(yī)療事故案例分析：
（案例1）未及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或進(jìn)行必要術(shù)前討論和會(huì)診，出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤進(jìn)行手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故。
患者羅某，因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，到一鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，經(jīng)X光攝影檢查，放射科醫(yī)生診斷為“膀胱結(jié)石，約3×4㎝大小”。羅某持鄉(xiāng)衛(wèi)生院X光片來(lái)到萬(wàn)安縣某醫(yī)院復(fù)診，接診的外科醫(yī)生看過(guò)X光片后，也診斷為膀胱結(jié)石，并收入住院治療。
萬(wàn)安縣某醫(yī)院給患者行“膀胱切開(kāi)取石術(shù)”。醫(yī)生切開(kāi)膀胱后，卻未見(jiàn)膀胱內(nèi)有結(jié)石，就對(duì)羅某謊稱(chēng)結(jié)石已取出。羅某提出要看結(jié)石，醫(yī)生又說(shuō)結(jié)石較小，未保存，這與放射科醫(yī)生診斷結(jié)石為3×4㎝顯然不相符。為搞清事實(shí)真相，羅某申請(qǐng)市醫(yī)學(xué)會(huì)作醫(yī)療事故鑒定。
市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為：外科醫(yī)生與放射科醫(yī)生讀片錯(cuò)誤，將膀胱區(qū)的陰莖影誤認(rèn)為結(jié)石影，以至錯(cuò)開(kāi)一刀，構(gòu)成三級(jí)戊等醫(yī)療事故，十級(jí)傷殘。醫(yī)院負(fù)完全責(zé)任。
江西省萬(wàn)安縣人民法院對(duì)這起醫(yī)療事故賠償糾紛作出一審判決，被告萬(wàn)安縣某醫(yī)院被判賠償羅某醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)損失合計(jì)人民幣1.2萬(wàn)元。
（案例2）未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)室查對(duì)制度，出現(xiàn)醫(yī)療事故
2005年3月28日，吳某在瑞昌市碼頭中心衛(wèi)生院進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，4月3日出院。此后，吳某持續(xù)高燒并感覺(jué)腹部疼痛。9月15日，吳某入住九江市婦幼保健院，被診斷為腹壁瘺管、盆腔異物并感染。9月28日，婦幼保健院對(duì)吳某進(jìn)行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)并鉗出一團(tuán)狀紗布（鹽水墊）。11月7日，吳某辦理出院手續(xù)后又感覺(jué)身體不適，于12月28日入住江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行剖腹探查術(shù)，又被取出紗布一塊。經(jīng)鑒定，吳某屬十級(jí)傷殘。
經(jīng)江西省瑞昌市碼頭人民法庭調(diào)解，雙方當(dāng)事人達(dá)成協(xié)議，由被告瑞昌市碼頭中心衛(wèi)生院賠償原告吳某8.5萬(wàn)元。
（案例3）違反了抗感染的治療原則，出現(xiàn)醫(yī)療事故
2002年2月6日，孫先生因感染戊型肝炎到鐵路總醫(yī)院傳染科治療。2002年3月21日，因病情沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，孫先生被轉(zhuǎn)入被告醫(yī)院住院治療。治療期間，醫(yī)院連續(xù)給孫先生服用自行研制生產(chǎn)的中藥湯劑。在孫先生出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)后，醫(yī)師不但未采取有效措施進(jìn)行檢查處理，反而繼續(xù)令其服用該中藥湯劑。在患者有發(fā)生肝腎綜合癥的可能情況下，醫(yī)師超劑量使用甘露醇，導(dǎo)致孫先生肝腎功能異常，病情加重。4月11日，醫(yī)師又違反基本診療常規(guī)，未詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史，未作過(guò)敏皮試，就草率為患者注射了對(duì)患者禁用的藥品，致使患者過(guò)敏反應(yīng)加重，導(dǎo)致患者合并發(fā)生腦水腫、肝腎綜合癥、多臟器衰竭，于2002年4月13日死亡。
北京市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論為，“鑒于醫(yī)院在應(yīng)用激素過(guò)程中未聯(lián)合應(yīng)用抗生素和對(duì)嚴(yán)重肺部感染處理不及時(shí)的醫(yī)療過(guò)失行為與患者的死亡有一定的因果關(guān)系，本例患者死亡原因主要是自身疾病嚴(yán)重，故醫(yī)院在本例醫(yī)療事故的損害后果中應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任”，“本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故”。
北京市豐臺(tái)區(qū)人民法院認(rèn)定醫(yī)院在診療過(guò)程中存在過(guò)失，判決醫(yī)院賠償孫先生家屬1.5621萬(wàn)元。
（案例4）醫(yī)院開(kāi)藥，女患者服藥產(chǎn)生不良反應(yīng)，一審判賠13萬(wàn)
2002年9月，滕女士在西崗區(qū)某醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)家診處就醫(yī)，當(dāng)時(shí)在該醫(yī)院診斷為“高代謝癥群”，處方藥物“賽治”。10月8日，滕女士出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，伴咽部疼痛，于次日到該醫(yī)院住院，后于11月5日出院。出院后滕女士的病情不穩(wěn)定，影響正常的生活和工作，先后就診于其他醫(yī)院，診斷中均有“中毒性腦病、共濟(jì)失調(diào)”，即出現(xiàn)明顯的后遺癥。為此滕女士起訴到法院，要求醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等合計(jì)85萬(wàn)余元。
市司法鑒定中心出具《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》分析：認(rèn)為藥物“賽治”如服用不當(dāng)，患者會(huì)出現(xiàn)免疫力下降的嚴(yán)重后果，所以在服用時(shí)、尤其在用藥初期醫(yī)院有嚴(yán)格的注意義務(wù)。本案滕女士在被告醫(yī)院就診后出現(xiàn)了嚴(yán)重病癥，由此可以認(rèn)定此后果與服用藥物“賽治”有直接因果關(guān)系。
法院審理認(rèn)為：本案應(yīng)屬于醫(yī)療賠償糾紛。滕女士出現(xiàn)不良反映與服用“賽治”有直接的因果關(guān)系，因此，被告醫(yī)院有未告知滕女士及時(shí)作相關(guān)檢查的過(guò)失，對(duì)滕女士造成的經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。一審判決被告醫(yī)院賠償滕女士醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)13萬(wàn)余元。
（案例5）危重病人由“無(wú)照大夫”搶救，按非法行醫(yī)處理。
因?yàn)轭^昏及上肢無(wú)力，2005年9月9日，患者周世瓊被兒子賈君馳送往遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。11：00，這位54歲的患者被安排到心臟內(nèi)科住院。
一位三十出頭的“醫(yī)生”出現(xiàn)了。據(jù)賈君馳回憶：接診、開(kāi)處方等，都是此人一手操辦。在詢(xún)問(wèn)病史、量了血壓聽(tīng)了心跳后，這位醫(yī)生給周世瓊下了病危通知書(shū)。
這位名叫伍兵(化名)的年輕的醫(yī)生掛著“實(shí)習(xí)研究生”的胸牌。后經(jīng)證實(shí)，他當(dāng)時(shí)是遵義醫(yī)學(xué)院研二的學(xué)生。此前，他曾在江西某縣有從業(yè)經(jīng)歷。
病歷記錄顯示：11：00，伍兵開(kāi)了處方，給周世瓊輸了兩組藥液：一組是糖水，一組鹽水，各含有10％的氯化鉀10ml，還有腎上腺、氧氟沙星等。
但在當(dāng)天傍晚，病人的病情加重了。她的上肢越來(lái)越無(wú)力，痰越來(lái)越多。此時(shí)，賈君馳對(duì)院方開(kāi)始不滿(mǎn)：按規(guī)定，每隔1小時(shí)醫(yī)生就應(yīng)該來(lái)查房，但他們常常兩三個(gè)小時(shí)才來(lái)一次，特別是大部分人也掛著“實(shí)習(xí)生”的胸牌?！澳赣H的病情不斷加重，他們面無(wú)表情，聽(tīng)完就走。”賈君馳抱怨說(shuō)。
9月10日晨，周世瓊的無(wú)力癥狀延續(xù)到下肢，后來(lái)連吐痰的力氣也沒(méi)有了。賈君馳向伍兵反映，對(duì)方說(shuō)這是正常的，賈君馳要求使用吸痰機(jī)，伍兵說(shuō)：“還沒(méi)有到需要吸痰機(jī)的時(shí)候?！?div style="height:15px;">
賈君馳找到了心臟內(nèi)科主任石培。石培說(shuō)，他仔細(xì)看過(guò)了檢查結(jié)果，除血壓偏高外，病人一切正常。他們按石培的囑咐，扶著母親下床走動(dòng)?！皼](méi)想到這是母親生平最后一段路?！辟Z君馳流淚說(shuō)。走了幾米，周世瓊便呼吸急促，臉色發(fā)青，喘息了好一陣。此時(shí)，又是伍兵趕來(lái)了———周世瓊的病友證實(shí)：她當(dāng)時(shí)看見(jiàn)伍從醫(yī)生辦公室走出來(lái)，嘴里嘟噥著：這個(gè)姓周的怎么這么麻煩？伍用聽(tīng)診器聽(tīng)了一下，留下一句“你母親可能太累，休息一下就好了”，轉(zhuǎn)身走出病房。
周世瓊的呼吸更加急促，臉色青得嚇人，賈君馳忙跑到醫(yī)生辦公室叫人，這時(shí)候伍兵不在了，來(lái)自皙水的進(jìn)修醫(yī)師杜方杰來(lái)到病室，周世瓊的心跳已經(jīng)停跳。
應(yīng)病人家屬要求，9月11日，院方邀請(qǐng)的貴陽(yáng)市數(shù)名專(zhuān)家前來(lái)作了會(huì)診。結(jié)論為：周世瓊心臟停跳、昏迷不醒的原因?yàn)樵l(fā)性高血壓、原發(fā)性室顫和低血鉀。
此后，周世瓊一直昏迷不醒。10月下旬，重癥科主任陳淼———轉(zhuǎn)病房后周的主治醫(yī)師———要求病人家屬放棄治療，“你的母親已經(jīng)沒(méi)救了”。這遭到家屬的強(qiáng)烈反對(duì)，賈君馳向院方提出換主治醫(yī)生，被拒絕。
12月31日，院方宣布周世瓊“腦死亡”。賈君馳一家人陷入深深的悲痛中，他們?nèi)匀徊辉阜艞壚^續(xù)治療。在醫(yī)、患雙方的申請(qǐng)下，遵義醫(yī)學(xué)會(huì)在貴陽(yáng)為周的病情作了醫(yī)療事故鑒定，結(jié)論為不屬醫(yī)療事故。
法院認(rèn)定“非法行醫(yī)”
在律師的幫助下，賈君馳對(duì)治療過(guò)程中給周世瓊下過(guò)醫(yī)囑的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了查詢(xún)，結(jié)果令他大吃一驚：其中13名醫(yī)師并不具備執(zhí)業(yè)資格。作為后期治療的主治醫(yī)師陳某，其登記的執(zhí)業(yè)范圍為外科麻醉專(zhuān)業(yè)，“一個(gè)麻醉醫(yī)生來(lái)主治內(nèi)科病人，這是典型的超范圍執(zhí)業(yè)?！甭蓭煿鶓衍娬f(shuō)。
2006年4月9日，賈君馳以院方“非法行醫(yī)、在診療活動(dòng)中存在嚴(yán)重的錯(cuò)診、錯(cuò)療從而導(dǎo)致患者重大人身傷害”為由，向遵義匯川區(qū)法院正式提起訴訟。此前，院方曾勸賈君馳放棄訴訟，允諾“從人道主義出發(fā)，補(bǔ)助患方5萬(wàn)元”，遭到拒絕。
庭審于5月15日進(jìn)行，用的是簡(jiǎn)易程序，主審法官唐慶華當(dāng)庭作出判決：遵醫(yī)附院構(gòu)成非法行醫(yī)。
判決書(shū)稱(chēng)：遵醫(yī)附院在診療過(guò)程中使用的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生唐××、李××、程×、胡×、錢(qián)××等人，當(dāng)時(shí)尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，卻對(duì)原告作“醫(yī)囑”，出具處方，而且“醫(yī)囑”單上都以醫(yī)師名義簽名，違法了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的相關(guān)規(guī)定。
法院同時(shí)認(rèn)定：此案不屬醫(yī)療事故處理范疇，而應(yīng)按無(wú)照行醫(yī)人員從嚴(yán)處理的精神辦理，此前，醫(yī)學(xué)會(huì)所作的兩次醫(yī)療事故鑒定“對(duì)本案并無(wú)法律意義”。遵醫(yī)附院在10日內(nèi)賠償原告26萬(wàn)元，包括精神損害撫慰金7萬(wàn)元。法院還破例宣判，原告的律師費(fèi)用1.2萬(wàn)元由被告承擔(dān)。
（案例6） 錯(cuò)誤診斷和治療，導(dǎo)致的醫(yī)療事故。
原告楊某，今年19歲，是鄭州市某高校在讀學(xué)生。2006年8月12日，楊某因左側(cè)腹痛，住進(jìn)被告鄭州安泰醫(yī)院治療。醫(yī)院診斷為卵巢腫瘤，并對(duì)其進(jìn)行卵巢腫瘤手術(shù)，術(shù)后又服用大量化療藥物。但經(jīng)過(guò)近兩個(gè)月的化療治療，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，楊某的家人對(duì)醫(yī)院的手術(shù)確診產(chǎn)生懷疑，就到北京協(xié)和醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果表明，原告楊某并非卵巢腫瘤。但此時(shí)，原告已服用大量的化療藥物，對(duì)生理產(chǎn)生強(qiáng)烈的副作用，頭發(fā)大面積脫落，整天神情恍惚，嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)和生活。
11月9日，楊某把鄭州安泰醫(yī)院告上了法院，要求賠償醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害賠償費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)11萬(wàn)元。河南省鄭州市二七區(qū)人民法院正式受理了此案。
（案例7）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)不全應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任
【案件事實(shí)】 1999年6月21日，原告至原上海醫(yī)科大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院就診，診斷為“左眼復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫(術(shù)后復(fù)發(fā))”，并行左眼脂肪瘤摘除術(shù)。術(shù)后原告感到左眼上瞼下垂，不能睜眼，遂施行左眼上瞼下垂矯正術(shù)。術(shù)后，原告左眼能微睜，但仍受限。原告出院后至原上海醫(yī)科大學(xué)附屬華山醫(yī)院就診，被告知其左上瞼下垂系左上瞼提肌損傷所致。原告遂以被告在治療過(guò)程中有過(guò)錯(cuò)為由，向上海市某區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，該委員會(huì)于2000年8月28日出具鑒定書(shū)：①被告的診斷和治療原則并無(wú)不當(dāng)；②原告目前左眼上瞼下垂屬術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論為此醫(yī)療事件不屬于醫(yī)療事故。
原告收到鑒定書(shū)后并未申請(qǐng)復(fù)議，而于2000年10月24日訴諸原審法院。原審法院委托上海市某區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)補(bǔ)充鑒定，該鑒定委員會(huì)出具的補(bǔ)充意見(jiàn)為：①原告術(shù)后左眼上瞼下垂屬手術(shù)并發(fā)癥，被告在手術(shù)過(guò)程中無(wú)不當(dāng)；②被告手術(shù)前談話(huà)記錄不夠完善，但與治療過(guò)程和結(jié)果無(wú)直接關(guān)聯(lián)。審理中，被告表示愿意基于人道主義角度補(bǔ)償原告人民幣30 000元。
一審判決后，原告不服，上訴至上海市第一中級(jí)人民法院。中級(jí)人民法院經(jīng)審理查明，被上訴人在為上訴人施行左眼脂肪瘤摘除術(shù)前，未明確將術(shù)后可能產(chǎn)生上瞼提肌斷裂的并發(fā)癥告知上訴人。此節(jié)事實(shí)可見(jiàn)術(shù)前談話(huà)筆錄：①術(shù)中腫瘤界限不清，分離困難；②術(shù)中出血，術(shù)后感染；③術(shù)后瞼球粘連；④誤傷眼球內(nèi)其他組織，影響視力。”談話(huà)筆錄中未提到“術(shù)后左眼上瞼下垂屬手術(shù)并發(fā)癥”。
據(jù)此，二審中級(jí)法院做出改判：
1．撤銷(xiāo)上海市某區(qū)人民法院(2000)民初字第3174號(hào)民事判決。
2．被上訴人于本判決生效后10日內(nèi)賠償上訴人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾者生活補(bǔ)貼費(fèi)、車(chē)旅費(fèi)、精神損失費(fèi)共計(jì)人民幣62388．47元。
（案例8）患者的知情權(quán)及選擇權(quán)與院方的告知義務(wù)
2003年1月6日，肖某被某醫(yī)院初步診斷為胃內(nèi)基底肌瘤，無(wú)其他病癥。醫(yī)院于3日后對(duì)肖某實(shí)施胃底肌瘤切除手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生告知肖某的家屬：患者的脾臟已被切除。家屬詢(xún)問(wèn)原因，主刀醫(yī)師告知是因?yàn)槲傅准×雠c脾臟緊密粘連一起，分離手術(shù)十分困難，強(qiáng)行分離可能損傷脾門(mén)處的動(dòng)脈、靜脈血管；切除脾臟比可能發(fā)生的大出血且危及患者生命的后果要輕得多，為了達(dá)到手術(shù)目的而不得已采取了切除措施。肖某及其家屬認(rèn)為，醫(yī)院在沒(méi)有告知和征得他們同意的情況下，擅自摘除了脾臟，導(dǎo)致肖某失去部分胃體和脾臟，并且手術(shù)后肖某身體免疫力明顯降低，頻發(fā)感冒、頭痛，喪失了勞動(dòng)能力。故向法院提起民事訴訟請(qǐng)求賠償。
在此案件中，二審法院充分尊重了患者的知情同意權(quán)。那么，何謂患者知情同意權(quán)?知情同意權(quán)的演變過(guò)程是什么？知情同意權(quán)的內(nèi)容與范圍如何?如何實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)?下面我們重點(diǎn)分析
(一)何謂患者知情同意權(quán)
患者知情同意權(quán)，首先應(yīng)明確其主體是患者，其次應(yīng)明確它是一種權(quán)利，是患者享有的一種權(quán)利。知情即知道自己的病情，知道醫(yī)生所要采取的治療措施，知道所采取的治療措施可能帶來(lái)什么后果；同意即是在了解和被告知有關(guān)信息后患者充分行使其享有的選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)療手段和醫(yī)療方法等權(quán)利，或同意治療或拒絕治療的權(quán)利。
但是，患者的知情同意權(quán)也是有限制的。按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定，甲類(lèi)傳染病病人和病源攜帶者，乙類(lèi)傳染病中的艾滋病病人，炭疽病中的肝炭疽病人，應(yīng)予以隔離治療。如果拒絕隔離治療或者隔離期未滿(mǎn)擅自脫離隔離治療的，可以由公安部門(mén)協(xié)助治療單位采取強(qiáng)制隔離治療的措施。
(二)知情同意的內(nèi)容與范圍
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，知情同意具有以下的內(nèi)容與范圍。
1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、治療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)懸掛在醫(yī)院的明顯之處。
2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員上崗工作必須佩帶本人姓名、職務(wù)或職稱(chēng)的標(biāo)牌。
3．醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)解答其咨詢(xún)，但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。
4．醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。
5．醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意。
所謂特殊檢查、特殊治療，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第88條規(guī)定，是指下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：①．一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的診斷、治療活動(dòng)；②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查與治療；③臨床試驗(yàn)性檢查和治療；④收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。
6．在臨床實(shí)踐中，具體應(yīng)告知并征得患者同意的診療活動(dòng)為：①構(gòu)成對(duì)人體侵襲性傷害的治療方法與手段；②需要患者承擔(dān)痛苦的檢查項(xiàng)目；③使用藥物的毒副作用和個(gè)體本質(zhì)反應(yīng)差異性；④需要患者暴露隱私部位；⑤從事醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)活動(dòng)的；⑥需要對(duì)患者實(shí)施行為限制的（手術(shù)時(shí)的保護(hù)帶）。
(三)如何實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)
1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師思維模式的轉(zhuǎn)變：
(1)尊重患者的自主權(quán)：患者的自主權(quán)是患者權(quán)利中的一種最基本的權(quán)利，是體現(xiàn)其生命和人格尊嚴(yán)的重要內(nèi)容，是保障其生存與健康的基本條件，是醫(yī)療活動(dòng)中權(quán)利制衡，防止醫(yī)務(wù)人員濫用權(quán)利的重要因素，也是醫(yī)學(xué)人道主義的重要內(nèi)容之一。我國(guó)1996年參加的“十四國(guó)宣言”中，新的醫(yī)學(xué)目的和原則就含有“尊重人的選擇和尊嚴(yán)”。這實(shí)際上表明我國(guó)政府對(duì)患者的自主權(quán)予以認(rèn)可。
(2)醫(yī)療行為非醫(yī)師自然擁有的一項(xiàng)職業(yè)權(quán)利。在醫(yī)療過(guò)程中，法律本著保護(hù)個(gè)人尊嚴(yán)的目的，要求醫(yī)師必須對(duì)患者個(gè)人的主體意思加以尊重，醫(yī)師的醫(yī)療行為基于患者的授權(quán)而發(fā)生，在實(shí)施具體醫(yī)療行為時(shí)須以患者的同意為前提。
2．知情同意的主體：
(1)年滿(mǎn)18周歲，神志清楚的患者，以及16周歲以上未滿(mǎn)18周歲，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的，具有完全民事行為能力的患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托的被告知人，但必須持有患者本人簽署的授權(quán)委托書(shū)。
(2)18周歲以下的未成年人，應(yīng)當(dāng)直接告知患者的監(jiān)護(hù)人。
(3)因患病等原因?qū)е聼o(wú)法正確表達(dá)自己意思的患者，可以告知患者的監(jiān)護(hù)人或者其他近親屬，但對(duì)患者無(wú)法正確表達(dá)自已意思的情況應(yīng)同時(shí)記錄在案。
(4)具有完全民事行為能力的患者因患惡性腫瘤等疾病，告知患者本人可能產(chǎn)生不利后果的，應(yīng)當(dāng)告知患者親屬或患者委托的其他被告知人，但必須持有患者本人簽署的授權(quán)委托書(shū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只對(duì)有患者授權(quán)的人進(jìn)行告知。
(5)對(duì)于必須緊急采取搶救性高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療措施的患者，患者本人無(wú)法進(jìn)行意思表示或?yàn)槲闯赡耆?，且無(wú)親屬或親屬一時(shí)無(wú)法聯(lián)系，醫(yī)院在進(jìn)行搶救措施的同時(shí)應(yīng)當(dāng)請(qǐng)示主管的衛(wèi)生行政部門(mén)。
(6)經(jīng)授權(quán)的被告知對(duì)象可以是多人，但應(yīng)當(dāng)書(shū)面約定，其中任何一人的簽字均具有法律效力。
3．知情同意的形式：雖然，按照《中華人民共和國(guó)民法通則)第56條規(guī)定，民事法律行為可以采用書(shū)面形式、口頭形式或者其他形式，但在臨床實(shí)踐中應(yīng)以書(shū)面告知為主要告知形式。所有醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)盡可能采用書(shū)面告知形式，因?yàn)?，正如本案中法院認(rèn)為，“由于醫(yī)患雙方當(dāng)初動(dòng)態(tài)的談話(huà)不能再現(xiàn)，而談話(huà)記錄則可以認(rèn)定為是醫(yī)患之間談話(huà)的靜態(tài)留存。”
《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》第11條明確規(guī)定，對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下：可由醫(yī)療構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
4．知情同意的條件：
(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生應(yīng)忠實(shí)地履行告知的義務(wù)，禁止出現(xiàn)夸大或縮小醫(yī)學(xué)信息，誤導(dǎo)、欺騙或隱瞞就醫(yī)者的告知行為。
(2)患者對(duì)自己的疾病情況、健康狀況與醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己健康狀況作出的診斷、分析，將支付或已支付的醫(yī)療費(fèi)用，即將接受檢查的項(xiàng)目、實(shí)施藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等目的和要求，實(shí)施的積極意義和危害性概率、后果類(lèi)型，醫(yī)院診療、護(hù)理、保障系統(tǒng)管理的規(guī)章制度與其利益相關(guān)的內(nèi)容等有了解或詳細(xì)、真實(shí)被告知的權(quán)利，并在充分理解這些醫(yī)學(xué)信息對(duì)自身疾病治療和維持健康狀況的積極和消極作用基礎(chǔ)上，有權(quán)自己作出同意、拒絕的決定。
5、醫(yī)方的告知義務(wù)。
患者行使知情權(quán)及其選擇權(quán)必須依賴(lài)于醫(yī)方的告知，否則作為不具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技能的患者只能處于“任人宰割”的不利地位，醫(yī)患之間的平等主體關(guān)系就會(huì)成為空中樓閣。因而，患者的這種知情權(quán)及選擇權(quán)與醫(yī)方的告知義務(wù)相對(duì)，醫(yī)方的告知?jiǎng)t是基于民事活動(dòng)的誠(chéng)實(shí)信用原則而產(chǎn)生的法定義務(wù)。
根據(jù)法律規(guī)定和審判實(shí)踐，醫(yī)方履行告知義務(wù)的實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容應(yīng)當(dāng)包括四個(gè)方面：
（1）病情告知。如實(shí)告知患者所患疾病的名稱(chēng)、現(xiàn)狀、程度、發(fā)展趨勢(shì)和可能發(fā)生的危害健康的后果等診斷結(jié)論；但出于為防止病情急劇惡化、避免對(duì)患者可能或必然造成不利后果的善意考慮，對(duì)患者本人的遲延告知為例外。
（2）治療告知。如實(shí)告知對(duì)患者所患疾病將采取的治療方案和治療措施以及為避免危險(xiǎn)所采取的預(yù)防措施。采取手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)由患者及其家屬簽字同意。
（3）風(fēng)險(xiǎn)告知。如實(shí)告知治療措施可能或必然產(chǎn)生的危險(xiǎn)，或因患者體質(zhì)特異可能發(fā)生的過(guò)敏、排異、惡化和并發(fā)癥等其它損害后果。
（4）費(fèi)用告知。如實(shí)告知患者治療疾病所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費(fèi)用及其計(jì)費(fèi)依據(jù)。
當(dāng)然，對(duì)患者的告知制度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這四個(gè)內(nèi)容。從完善告知制度的角度來(lái)看，還應(yīng)當(dāng)包括保障患者行使知情權(quán)的輔助性?xún)?nèi)容。一方面是制度性告知規(guī)則。如對(duì)門(mén)診、急救、住院、出院或者危重疑難病例、患者死亡時(shí)間的告知等。對(duì)格式文本不能清楚告知的，應(yīng)當(dāng)由主管醫(yī)生制作談話(huà)筆錄。對(duì)患者實(shí)施告知的內(nèi)容、時(shí)間、方式等嚴(yán)格遵循相應(yīng)的規(guī)則。另一方面是醫(yī)術(shù)基本情況告知。如采取一定形式，醫(yī)院的基本情況、技術(shù)設(shè)備狀況、醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)、管理規(guī)章制度、病人的權(quán)利、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等公示或告知患者。以便患者行使就醫(yī)選擇權(quán)。
在學(xué)習(xí)之余，盛上兩碟“小菜”，希望可以在笑中提高我們的服務(wù)水平，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛。
笑話(huà)一：《人命關(guān)天》
醫(yī)學(xué)院某班進(jìn)行口試。
教授問(wèn)一學(xué)生某種藥每次口服量是多少？
學(xué)生回答：“5克?！?分鐘后，他發(fā)現(xiàn)自己答錯(cuò)了，應(yīng)為5毫克，便急忙站起來(lái)說(shuō)：“教授，允許我糾正嗎？”
教授看了一下表，然后說(shuō)： “不必了。由于服用過(guò)量的藥物，病人已經(jīng)不幸在30秒鐘以前去世了！”
笑話(huà)二：《猜硬幣斷病》
卡爾遜說(shuō)：“我真不明白這醫(yī)院是怎么回事。我住進(jìn)醫(yī)院后，一個(gè)醫(yī)生說(shuō)我是闌尾炎，另一個(gè)醫(yī)生卻說(shuō)我是膽結(jié)石?！?div style="height:15px;">
