【內(nèi)容摘要】醫(yī)療行為發(fā)生的后果之一就是并發(fā)癥，如手術(shù)并發(fā)癥、藥物使用導(dǎo)致的并發(fā)癥等。對于這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往異口同聲地認(rèn)為醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。是否對于所有并發(fā)癥的出現(xiàn)醫(yī)院均可免除賠償責(zé)任？本文通過筆者經(jīng)辦的幾個(gè)生效案例，對并發(fā)癥的概念、法律含義以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行論述。
【關(guān)鍵詞】 并發(fā)癥 難以避免 可以避免 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 賠償責(zé)任
簡要案情
案例一：原告申某于1999年2月在被告某醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖腹產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后傷口感染，遷延不愈近半年，并于1999年8月24日以“下腹部痛4月余”入住被告外科，經(jīng)B超及膀胱鏡檢查診斷為“膀胱腫瘤”，于同年9月1日行膀胱部分切除、子宮次全切除手術(shù)，術(shù)后7天出現(xiàn)膀胱陰道瘺。被告又于同年12月12日為原告行膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。此次手術(shù)后，原告又出現(xiàn)左側(cè)輸尿管梗阻，右輸尿管返流，右腎功能損害，雙腎積水，低順應(yīng)性膀胱等更嚴(yán)重的病情。
原告認(rèn)為，被告的醫(yī)療行為存在重大失誤，并導(dǎo)致出現(xiàn)膀胱陰道瘺等一系列嚴(yán)重的損害后果，被告應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。
被告醫(yī)院認(rèn)為，原告的一系列損害后果是治療過程中發(fā)生的難以避免的手術(shù)并發(fā)癥，對此被告不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
本案由武漢醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)論為：1醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，手術(shù)失誤造成患者膀胱陰道瘺等并發(fā)癥及長期留置導(dǎo)尿管的后果；2、醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間存在因果關(guān)系；3、醫(yī)院的醫(yī)療過失行為構(gòu)成醫(yī)療事故，并應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。 本案在法院的主持下，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院一次性賠償原告人民幣32余萬元。
案例二：原告李某母親因“停經(jīng)39+6周，見紅40分鐘”，于2003年4月14日住入被告某醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)。產(chǎn)科檢查：估計(jì)胎兒體重約3900g（注：接近4000g的巨大兒標(biāo)準(zhǔn)），胎膜早破。生產(chǎn)過程中出現(xiàn)宮縮乏力，第二產(chǎn)程停滯，檢查顯示持續(xù)性枕橫位。此時(shí)綜合考慮產(chǎn)婦及胎兒情況，應(yīng)果斷采取剖腹產(chǎn)手術(shù)，以防出現(xiàn)母、嬰意外，新生兒產(chǎn)傷等嚴(yán)重后果。但是被告卻向原告家屬推薦胎吸或者剖腹產(chǎn)，也未向其說明胎吸可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果。在胎吸過程中，被告醫(yī)務(wù)人員操作粗暴，致使原告出現(xiàn)右臂叢神經(jīng)嚴(yán)重的撕脫傷。后原告被轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，診斷為“分娩性右臂叢神經(jīng)損傷Ⅳ型”。雖經(jīng)手術(shù)治療，原告目前仍遺留下右臂完全癱瘓這一嚴(yán)重后遺癥。
原告代理人認(rèn)為，是被告的醫(yī)療過錯(cuò)行為導(dǎo)致原告出現(xiàn)右臂叢神經(jīng)嚴(yán)重撕脫傷這一損害后果，被告應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。
被告醫(yī)院認(rèn)為，其醫(yī)療行為未違反操作規(guī)范，原告右臂叢神經(jīng)損傷是肩難產(chǎn)的并發(fā)癥，對此醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
本案經(jīng)武漢醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院也無過失行為。后經(jīng)湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為：1、醫(yī)院存在違反產(chǎn)科診療常規(guī)的過失行為；2、醫(yī)療過失行為造成患兒嚴(yán)重的肩難產(chǎn)導(dǎo)致新生兒右臂叢神經(jīng)損傷：3、醫(yī)方負(fù)有主要責(zé)任。 本案最后在法院的主持下，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院一次性賠償原告人民幣23.5萬元。
案例三：2003年7月16日，原告朱某到被告某醫(yī)院處就診，以“左大隱靜脈曲張”被收住院，并于7月18日行“左大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)+剝脫術(shù)”。被告在術(shù)中未能采取相應(yīng)措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。其術(shù)后也未采取措施預(yù)防深靜脈血栓的形成，術(shù)后很快原告的左下肢病情在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步惡化，并于8月4日再次到該院住院。本次入院后，被告在原告有明顯左下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)時(shí)，再次出現(xiàn)誤診、誤治，直接延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。
原告認(rèn)為，被告的醫(yī)療行為存在重大失誤，導(dǎo)致原告的損害后果，被告應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。
被告醫(yī)院認(rèn)為，原告的損害后果是手術(shù)過程中難以避免的并發(fā)癥，對此被告不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
本案經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后法院作出判決：確認(rèn)深靜脈血栓雖然屬于手術(shù)并發(fā)癥，但并非不可避免。被告對急性下肢深靜脈血栓形成并發(fā)癥認(rèn)識不足。未盡充分告知義務(wù)。被告在術(shù)中未能采取相應(yīng)措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。其術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的措施不力，存在一定過錯(cuò)。被告使用具有凝血作用的氨甲環(huán)酸未能全面考慮藥物可能帶來的不良后果，對原告連續(xù)六天使用氨甲環(huán)酸顯然不夠謹(jǐn)慎。判決被告承擔(dān)賠償責(zé)任。
上述三個(gè)案例均涉及到一個(gè)手術(shù)并發(fā)癥的問題，醫(yī)院方均認(rèn)為是并發(fā)癥，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 筆者現(xiàn)就并發(fā)癥的概念、發(fā)生原因，以及并發(fā)癥與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的關(guān)聯(lián)性作如下簡要闡述。
一、并發(fā)癥的概念及其發(fā)生原因
（一）并發(fā)癥的概念及分類
廣義而言，并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中，發(fā)生了與這種疾病治療行為有關(guān)的另一種或幾種疾病。醫(yī)學(xué)上并發(fā)癥的概念是指那些通過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐，人們已經(jīng)總結(jié)出的在疾病的治療過程中可能會(huì)發(fā)生的不良后果，這些在醫(yī)學(xué)教科書中均有闡述。比如在藥典中會(huì)指出某些藥物長期使用會(huì)導(dǎo)致肝損害或腎損害；在外科學(xué)中會(huì)指明“大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)+剝脫術(shù)”會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥；在婦產(chǎn)科學(xué)中會(huì)指出胎兒體重大于4000克發(fā)生分娩性臂叢神經(jīng)損傷的可能性有多大等。
手術(shù)并發(fā)癥是指手術(shù)操作而引起的其他組織器官的損傷、缺失、功能障礙等，可見于臨床各手術(shù)科室，如眼科、外科和婦產(chǎn)科等。
（二）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因
手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生主要有以下三種原因：
1、患者方面的因素：如解剖異常，個(gè)體差異，病情輕重等。
2、醫(yī)生方面的因素：手術(shù)者技術(shù)生疏，操作粗燥，診斷失誤等。
3、護(hù)理方面的因素：如護(hù)理操作失誤，護(hù)理管理混亂等。
可見手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有很大一部分和醫(yī)院的醫(yī)療過失行為有關(guān)[注1]。
（三）并發(fā)癥的特征
并發(fā)癥的發(fā)生是可以預(yù)料的，其中有些只要盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，其損害后果是可以預(yù)范或減輕的，這種并發(fā)癥，屬于可以避免的并發(fā)癥，以上三個(gè)案例中的并發(fā)癥即屬于這種類型。而有些并發(fā)癥，限于客觀情況或醫(yī)療技術(shù)水平的限制，則無法防范，這種并發(fā)癥，屬于不可避免的并發(fā)癥。
（四）并發(fā)癥與醫(yī)療意外的區(qū)別
和并發(fā)癥相對應(yīng)的是醫(yī)療意外。所謂醫(yī)療意外是指由于病情或病員體質(zhì)特殊而發(fā)生的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法預(yù)料的原因造成的損害后果或醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)無法避免的醫(yī)療損害后果。即在診療護(hù)理工作中，雖然客觀上發(fā)生了病員死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等不良后果，但對這些后果的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員主觀上不存在過失，而是由于不能抗拒或不能預(yù)見的原因引起的。醫(yī)療意外具有以下兩個(gè)基本特征：1、病員死亡、殘疾或功能障礙的不良后果發(fā)生在診療護(hù)理過程中。2、不良后果的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和預(yù)防或者說是他們不能抗拒或不能預(yù)見的原因所引起的。由此可見并發(fā)癥和醫(yī)療意外是有根本不同的。
二、并發(fā)癥與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的關(guān)系
如何判斷“可以避免”還是“無法避免”，應(yīng)當(dāng)以一個(gè)合格的醫(yī)生所應(yīng)當(dāng)具備的專業(yè)知識的技術(shù)水平，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r來綜合認(rèn)定。并發(fā)癥必須是難以避免時(shí)，才可以成為免責(zé)的條件。如果是可以避免的并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有采取措施加以避免或減輕后果的進(jìn)一步擴(kuò)大，就不能成為其免責(zé)的條件[注2]。
作這樣的區(qū)分在法律上是有很大意義的。如果醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到了注意義務(wù)仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生，則在主觀上不存在過錯(cuò)，醫(yī)院不需要承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)務(wù)人員未盡到注意義務(wù)，導(dǎo)致本可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn)，其在主觀上存在過錯(cuò)，并且和患者的損害后果存在因果關(guān)系，則醫(yī)院是應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任的。
三、并發(fā)癥與醫(yī)療事故鑒定
在現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定中，存在著這樣一種現(xiàn)象，即只要是出現(xiàn)了并發(fā)癥，不管它是可以避免的是無法避免的，都認(rèn)為醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故。比如在本文的例三中，市級鑒定就曾認(rèn)為患者的損害結(jié)果是手術(shù)并發(fā)癥，沒有指出并發(fā)癥是否可以避免，沒有考察醫(yī)務(wù)人員是否盡到注意義務(wù)，就認(rèn)為不夠成醫(yī)療事故，這顯然是有失公允的。而在本文的例一中，鑒定專家也認(rèn)定患者的膀胱陰道瘺是手術(shù)并發(fā)癥，但認(rèn)為這是由于醫(yī)務(wù)人員未盡到注意義務(wù)而造成的，醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，且和患者的損害后果存在因果關(guān)系，故認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。這樣的認(rèn)定無論從醫(yī)學(xué)還是法律的角度都是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮凸?，是一個(gè)正確的結(jié)論。
綜上所述，并發(fā)癥是醫(yī)療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一，對此應(yīng)當(dāng)高度重視，判斷其究竟是不可避免的，還是由于醫(yī)務(wù)人員的過失而導(dǎo)致的。人民法院在審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件時(shí)，不能僅根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中認(rèn)定為并發(fā)癥，就判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。
