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本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(1):48-54

DOI：10.19538/j.fk2021010112

【引用本文】陸安偉，周莉.子宮頸癌C1型術(shù)式的規(guī)范化［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(1):48-54.

作者：陸安偉，周莉

作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院婦科,廣東 深圳 518000 

通訊作者：周莉，電子信箱：2410415807@qq.com

1898年，Wertheim進(jìn)行了第1例經(jīng)腹子宮根治術(shù)，其主要方法是經(jīng)輸尿管表面和內(nèi)側(cè)，游離輸尿管，然后切除足夠長的主骶韌帶，后人稱其為Wertheim術(shù)（魏氏術(shù)）；1944年，Meigs對(duì)Wertheim手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，其主要改進(jìn)游離“輸尿管床”，從輸尿管外側(cè)入路，充分游離膀胱子宮頸韌帶中的輸尿管，后人稱其為Meigs術(shù)（梅氏術(shù)）。1948年，Bruschwig對(duì)中央型復(fù)發(fā)的子宮頸癌實(shí)施盆腔器官廓清術(shù)。1961年Okabayashi（岡林）的學(xué)生小林隆完成了世界上第1例保留神經(jīng)的子宮頸癌根治術(shù)；1974年，美國MD.Anderson醫(yī)院的Piver等提出了“子宮頸癌手術(shù)的5型分類法”，后人簡(jiǎn)稱為Piver分型（見表1）。1988年，Sakamoto發(fā)表了世界上第1篇保留神經(jīng)的子宮頸癌手術(shù)的英語論文，并命名為“東京術(shù)式”。1991年，該術(shù)式被正式命名為“保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)”（NSRH）。1992年，Nezhat等報(bào)道了世界上首例腹腔鏡子宮頸癌根治術(shù)。1994年，Dargen t等報(bào)道了早期子宮頸癌保留生育功能的根治性子宮頸切除術(shù)，因?yàn)檫@種手術(shù)在切除病灶的基礎(chǔ)上保留了生育功能，這被認(rèn)為是子宮頸癌手術(shù)發(fā)展人性化的一個(gè)“里程碑”。2008年，Querleu等提出關(guān)于子宮頸癌手術(shù)的“Querleu-Morrow分型”（簡(jiǎn)稱Q-M 分型）（見表2）。

在子宮頸周邊的盆腔自主神經(jīng)是由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、盆叢以及盆叢分支所組成的一個(gè)立體神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，支配膀胱、直腸、外陰陰道等器官。（1）腹下神經(jīng)：是交感神經(jīng)，起自于T11～L2或L3的胸腰段，橫穿腰神經(jīng)節(jié)并加入到骶前神經(jīng)，形成下腹上叢，經(jīng)過骶骨前分為左、右腹下神經(jīng)，腹下神經(jīng)在宮骶韌帶緊貼直腸系膜走行，位于輸尿管下方2～3cm處，腹下神經(jīng)主管膀胱儲(chǔ)尿，損傷后可能出現(xiàn)尿頻，甚至尿失禁。（2）盆腔內(nèi)臟神經(jīng)：是副交感神經(jīng)，起自于S2～S4脊髓灰質(zhì)的中側(cè)區(qū)，主要行走于主韌帶內(nèi)子宮深靜脈的下方、構(gòu)成了主韌帶的“神經(jīng)部”（又稱為“索狀部”）。主要支配膀胱逼尿肌，在膀胱頸部及尿道分布較少，損傷后可能出現(xiàn)尿潴留。（3）盆腔神經(jīng)叢：是由盆腔內(nèi)臟神經(jīng)與腹下神經(jīng)，在主韌帶與宮骶韌帶之間交匯形成的神經(jīng)叢（簡(jiǎn)稱“盆叢”），盆叢發(fā)出向前的膀胱支、向后內(nèi)側(cè)的直腸支、以及向中間的子宮及陰道支，分別支配相應(yīng)的器官，盆叢及其分支的解剖學(xué)標(biāo)志，也被形象地稱為“十字交叉”，其中的“一橫”，是盆腔內(nèi)臟神經(jīng)和盆叢的子宮陰道支，其中的“一豎”，是腹下神經(jīng)和盆叢膀胱支。（4）盆叢膀胱支：廣泛性子宮切除術(shù)中，容易損傷神經(jīng)的三個(gè)部位分別是：切除宮骶韌帶時(shí)損傷腹下神經(jīng)；切除主韌帶時(shí)損傷內(nèi)臟神經(jīng)；切除膀胱子宮頸韌帶時(shí)損傷盆叢膀胱支。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，保留腹下神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)相對(duì)容易，保留盆叢膀胱支要相對(duì)困難。這主要是由于解剖特點(diǎn)決定的。盆叢膀胱支主要走行在膀胱子宮頸韌帶內(nèi)，而膀胱子宮頸韌帶內(nèi)有輸尿管和眾多的血管（膀胱靜脈）。盆叢膀胱支分為3支：沿著輸尿管到達(dá)膀胱的α支，沿著膀胱子宮頸韌帶背外側(cè)走行的β支，以及沿著膀胱下靜脈走行的γ支。在NSRH中，即使腹下神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)保留很好，但如果盆叢膀胱支被切斷，手術(shù)后仍然會(huì)出現(xiàn)尿潴留。因此，保留盆叢膀胱支是C1型手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)。

4.1    盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)    按照“由上向下，由外向內(nèi)，由淺入深，整塊切除”的原則，先行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。在切除骶前淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)時(shí)，注意不要損傷腹下神經(jīng)。

4.2    分離組織間隙    充分暴露膀胱側(cè)間隙和直腸側(cè)間隙。

4.3    腹下神經(jīng)的游離    在直腸側(cè)間隙內(nèi)，輸尿管附著處的下方2～3cm處，將腹下神經(jīng)自宮骶韌帶及其附近的腹膜上游離。

4.4    盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的游離（主韌帶索狀部的游離）    主韌帶由血管部和索狀部構(gòu)成，離斷主韌帶上方的子宮動(dòng)脈后，可以見到主韌帶內(nèi)的數(shù)條子宮淺、中、深靜脈，以子宮深靜脈為分界，將子宮深靜脈及其上方的靜脈全部切斷，暴露血管部下方的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。

4.5    輸尿管的游離    充分游離膀胱子宮頸陰道間隙，暴露該間隙與膀胱側(cè)間隙之間的膀胱子宮頸韌帶，打開膀胱子宮頸韌帶前葉，提起子宮動(dòng)脈斷端，游離輸尿管隧道，將“輸尿管床”打開，完全游離輸尿管。在游離輸尿管時(shí)，盆叢膀胱支的α支不可避免的會(huì)被切斷。

4.6    膀胱子宮頸韌帶后葉的處理    由于盆叢膀胱支的β支及γ支，分別走行在后葉的血管之間（β支）及膀胱下靜脈下方（γ支），而膀胱子宮頸韌帶后葉的血管異常豐富，因此，在靠近膀胱切除膀胱子宮頸韌帶時(shí)，為了看清并保留盆叢膀胱支，減少出血是非常必要的。手術(shù)中可以逐條離斷膀胱靜脈，分離出其間的β支予以保留。由于γ支走行在膀胱子宮頸韌帶的底部，只要識(shí)別清楚，保留起來并不困難。

4.7    盆叢的“十字交叉”變?yōu)椤癟型交叉”    在此時(shí)已經(jīng)暴露腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、盆叢膀胱支后，以保留的腹下神經(jīng)和盆叢膀胱支為界，在陰道旁切斷盆叢子宮陰道支。將盆叢的十字交叉變?yōu)門型交叉。