【編者按】
貴州省婦幼保健院婦科主任 陸安偉教授
宮頸癌根治術(shù)已經(jīng)有118年的歷史，1898年奧地利外科主治醫(yī)師Wertheim實(shí)施了世界上第一例經(jīng)腹的宮頸癌根治術(shù)。但100多年過(guò)去了，宮頸癌根治術(shù)后的最多見(jiàn)的并發(fā)癥—尿潴留，并沒(méi)有得到有效解決。
1974年，美國(guó)的Piver等提出宮頸癌手術(shù)的五型分類法。但隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，Piver五型分類法的不足顯露無(wú)遺，比如：都是經(jīng)腹手術(shù)、無(wú)神經(jīng)保留、無(wú)腹腔鏡、陰式手術(shù)涵蓋。Ⅰ型不是根治術(shù)、Ⅲ型和Ⅳ型分類界限不清、無(wú)NSRH及RT。
2015年NCCN指南提出，放棄采用的Piver五型分類法，而采用2008年的Querleu-Morrow(QM) 分型，由原來(lái)的五型分類法改為現(xiàn)在的四型分類法：簡(jiǎn)單/筋膜外子宮切除術(shù)（Ⅰ型）修改為A型，改良根治術(shù)（Ⅱ型）修改為B型，根治性子宮切除術(shù)（Ⅲ型）修改為C型。
— Querleu-Morrow分型：
① A型：筋膜外子宮切除：在輸尿管和宮頸之間切斷宮頸旁組織，骶韌帶和膀胱宮頸韌帶不切除，切除陰道<10mm，專為病灶<2cm、PLN（—）、LVSI（—）者將來(lái)實(shí)施縮小手術(shù)的安全性評(píng)價(jià)的臨床試驗(yàn)而設(shè)計(jì)；也適用于以及晚期癌放療和/或化療后手術(shù)者。
② B型：改良RH： —B1是在輸尿管隧道處切斷宮頸旁組織，不切除子宮深靜脈后方的膀胱神經(jīng)，切除陰道10mm或距腫瘤10mm；
—B2是B1 宮頸旁淋巴結(jié)切除。
③ C型：經(jīng)典RH：切除宮頸旁組織至與髂內(nèi)血管系統(tǒng)交界處。近直腸水平切斷骶韌帶、近膀胱水平切斷膀胱宮頸韌帶、距腫瘤或?qū)m頸下緣15-20mm切除陰道及相應(yīng)的陰道旁組織。輸尿管完全游離。C1則保留膀胱神經(jīng)；C2不保留膀胱神經(jīng)。
④ D型：超RH：D1—近盆側(cè)壁血管切除宮頸旁、下腹部血管及鄰近的筋膜。
（1）膀胱宮頸韌帶：是從膀胱外膜和子宮頸外膜的外側(cè)緣開(kāi)始，各自向腹背側(cè)方向延伸的纖維組織束。
（2）大師們對(duì)“膀胱宮頸韌帶”的爭(zhēng)議：
—岡林：膀胱子宮韌帶分為前層和后層。
—Wertheim：輸尿管隧道頂端是膀胱子宮韌帶前層，沒(méi)有記載后層。
—Mackenrodt：命名為“恥骨膀胱子宮韌帶”，只描述前層，沒(méi)有描述后層。
—Peham-Amreich：膀胱子宮韌帶是主韌帶和子宮的連接帶，沒(méi)有到達(dá)子宮，而是到達(dá)主韌帶。
—矢吹郎彥：以輸尿管為界，將膀胱子宮韌帶分為淺層和深層；從主韌帶開(kāi)始到膀胱的靜脈和神經(jīng)通路稱為“膀胱宮頸韌帶”。
外科專著對(duì)輸尿管隧道鮮有提及。婦科專著對(duì)輸尿管隧道也少有解釋。張其本教授在《子宮頸癌手術(shù)學(xué)》中是這樣描述“輸尿管隧道”的（以下為原文）：為膀胱子宮韌帶又稱膀胱宮頸韌帶，它有前后兩層（葉），輸尿管從中穿過(guò)，其間的過(guò)道叫輸尿管隧道，又稱為輸尿管溝。因?yàn)榘螂鬃訉m韌帶含有極為豐富的血管，稍作分離都可以引起出血，甚至血量很多。因此分離和開(kāi)放輸尿管隧道必須得輕巧小心。假使輸尿管隧道處理得不好，結(jié)果手術(shù)就難以徹底，甚至失敗。
輸尿管沒(méi)有獨(dú)立的動(dòng)脈供應(yīng)。從腎盂到膀胱，輸尿管至少接受了9條動(dòng)脈的分支供應(yīng)動(dòng)脈血：腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、膀胱上/下動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈和陰道動(dòng)脈。
宮頸癌根治術(shù)中容易損傷神經(jīng)的三個(gè)部位：分離宮骶韌帶；分離子宮主韌帶和子宮深靜脈；分離膀胱宮頸韌帶。
（1）處理宮骶韌帶時(shí)，不要損傷腹下神經(jīng)：腹下神經(jīng)是交感神經(jīng)，起自于T11-L2或L3的胸腰段，橫穿腰神經(jīng)節(jié)并加入到骶前神經(jīng)，形成下腹上叢，繼續(xù)下行分成左右腹下神經(jīng)兩支，最后與盆神經(jīng)匯合形成下腹下叢，并發(fā)出分支支配膀胱頸部。腹下神經(jīng)走行在宮骶韌帶的外側(cè)緣，輸尿管下方2-3cm處。從宮骶韌帶外側(cè)游離腹下神經(jīng)，并不困難。
（2）處理主韌帶時(shí)，不要損傷內(nèi)臟神經(jīng)：以子宮深靜脈為界，將主韌帶分為“血管部”和“索狀部（神經(jīng)部）”，血管部?jī)?nèi)有子宮淺、中、深靜脈。深靜脈的下方就是內(nèi)臟神經(jīng)。內(nèi)臟神經(jīng)是副交感神經(jīng)，起自于S2-4脊髓灰質(zhì)的中側(cè)區(qū)，主要支配膀胱逼尿肌，在膀胱頸部及尿道分布較少。NSRH手術(shù)在處理子宮主韌帶時(shí)，手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)是游離膀胱側(cè)間隙和直腸側(cè)間隙，充分暴露主韌帶，切除子宮深靜脈以上的血管部，保留深靜脈以下的神經(jīng)部。這一步操作，也是比價(jià)容易的。
（3）處理膀胱宮頸韌帶：這是NSRH的手術(shù)難點(diǎn)。需要了解膀胱宮頸韌帶中的膀胱靜脈和盆叢的膀胱支。
膀胱靜脈分為膀胱上、中、下三條靜脈，三條靜脈之間相互連接，形成一個(gè)靜脈網(wǎng)，手術(shù)中易引起出血。膀胱靜脈經(jīng)由膀胱宮頸韌帶回流，但回流的途徑各有不同。①膀胱上靜脈：從膀胱匯流入子宮深靜脈。②膀胱中靜脈：從膀胱匯流入髂內(nèi)靜脈（或臀下靜脈及陰部?jī)?nèi)靜脈）。③膀胱下靜脈：匯流入直腸中靜脈。
盆腔神經(jīng)叢的膀胱支經(jīng)膀胱宮頸韌帶進(jìn)入膀胱。根據(jù)在膀胱宮頸韌帶的走向，日本的矢吹郎彥將盆叢膀胱支分為三類：①沿輸尿管走行的α支——游離輸尿管時(shí)基本都會(huì)切斷。②沿膀胱上靜脈進(jìn)入膀胱的β支——支配膀胱的主要分支。③沿膀胱下靜脈分布的γ支——支配膀胱下部和尿道。做游離輸尿管時(shí)，α支基本都被切斷，所以NSRH保留的神經(jīng)不是全部的膀胱神經(jīng)，只是部分β和γ分支。
手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是游離輸尿管后，暴露膀胱側(cè)間隙和陰道旁間隙，充分顯示膀胱宮頸韌帶里的膀胱靜脈，處理筋脈時(shí)。注意不要損傷靜脈下方的神經(jīng)。
NSRH術(shù)后膀胱排尿功能得到較好保護(hù)，對(duì)女性的性功能也是有好處的，僅保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)NSRH術(shù)后患者膀胱感覺(jué)無(wú)明顯障礙。但部分患者實(shí)施NSRH后，仍然出現(xiàn)排尿困難。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，盆腔自主神經(jīng)損傷是RH術(shù)后下尿路功能障礙的主要原因。此外，宮頸癌根治術(shù)后，宮頸、子宮全部切除，陰道部分切除，以至于膀胱后方支撐力量缺失，以及膀胱周圍組織纖維化、術(shù)后疼痛、術(shù)后膀胱粘膜、尿道粘膜水腫等，也可能引起術(shù)后排尿困難。
（1）在保留神經(jīng)手術(shù)中有部分遠(yuǎn)端及外側(cè)宮旁組織未完全切除，但保留這些組織是否增加復(fù)發(fā)危險(xiǎn)目前仍有爭(zhēng)議。
（2）早期低危宮頸癌患者宮旁轉(zhuǎn)移的可能性很低（<1%），且腫瘤直徑<2cm的患者基本不會(huì)轉(zhuǎn)移，對(duì)這類患者實(shí)施NSRH，手術(shù)后的復(fù)發(fā)率影響不大。而宮頸癌IB2、IIA2期的宮旁受累機(jī)會(huì)明顯增加，對(duì)這類分期的患者，實(shí)施NSRH，可能要慎重。
（3）惡性腫瘤可以通過(guò)神經(jīng)來(lái)轉(zhuǎn)移，即所謂的惡性腫瘤細(xì)胞的“噬神經(jīng)性”。這也是開(kāi)展NSRH需要引起重視的。
（4）到目前，NSRH尚無(wú)“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”， Querleu-Morrow提出保留神經(jīng)分型：Ⅰ型：完全保留盆腔自主神經(jīng)；Ⅱ型：切除腹下神經(jīng)叢，保留雙側(cè)盆腔神經(jīng)叢；Ⅲ型：切除腹下神經(jīng)叢，保留一側(cè)盆腔神經(jīng)叢；Ⅳ型：完全切除盆腔自主神經(jīng)，保留神經(jīng)的子宮根治術(shù)。這也需要逐步總結(jié)，才能形成共識(shí)。
總而言之，RH術(shù)后尿路功能障礙病因是多因素的，NSRH術(shù)后對(duì)保留膀胱功能是有價(jià)值的。
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