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盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是各種病因?qū)е屡耘璧字С纸Y(jié)構(gòu)薄弱、盆腔臟器移位從而連鎖引發(fā)盆腔各個(gè)器官的位置和功能異常的一類(lèi)疾病。PFD主要包括盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)以及壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，其臨床表現(xiàn)包括尿失禁、肛門(mén)失禁、盆腔器官脫垂等，PFD嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量，僅美國(guó)每年因PFD需要手術(shù)的婦女就達(dá)30～40萬(wàn)，且近30％的患者需要再次手術(shù)。

而全子宮切除術(shù)（total hysterectomy）是導(dǎo)致PFD的重要原因之一。全子宮切除術(shù)是婦科手術(shù)中最常見(jiàn)的術(shù)式之一，主要分經(jīng)腹（abdominal）、陰式（vaginal）和腹腔鏡（laparoscopic）三種手術(shù)方式。無(wú)論哪種術(shù)式均對(duì)宮頸周?chē)Ⅲw環(huán)造成破壞，且手術(shù)需下推膀胱和直腸，勢(shì)必影響膀胱和直腸的神經(jīng)支配，改變盆底的解剖結(jié)構(gòu)，損傷盆腔的自主神經(jīng)，改變盆腔動(dòng)靜態(tài)解剖、對(duì)盆底功能造成一定的影響，從而引起PFD的發(fā)生。子宮切除術(shù)后發(fā)生的PFD主要包括陰道頂端脫垂、陰道前后壁脫垂、壓力性尿失禁和性功能障礙等。目前子宮切除術(shù)導(dǎo)致女性盆底功能障礙的研究和報(bào)導(dǎo)已屢屢可見(jiàn)，子宮切除手術(shù)究竟是如何影響女性盆底功能的，本文主要就子宮切除術(shù)引起PFD的機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述如下，以期引起婦科醫(yī)生的重視，減少手術(shù)中的盆底損傷。

分布于盆腔的自主神經(jīng)主要來(lái)源于骨盆神經(jīng)叢，其最重要的功能就是支配腸管、陰道以及膀胱、尿道的肌肉收縮以及舒張。腹下神經(jīng)叢位于直腸側(cè)隙，沿盆腔側(cè)壁分成許多分支，松散地附著于盆腔器官的表面，部分神經(jīng)進(jìn)入子宮體和宮頸。子宮切除手術(shù)對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷無(wú)法避免，受這部分神經(jīng)支配的膀胱、腸管和陰道，術(shù)后將不同程度受損，導(dǎo)致膀胱功能減弱、結(jié)直腸功能減弱以及性功能障礙。研究表明子宮切除術(shù)中自主神經(jīng)損傷是術(shù)后長(zhǎng)期膀胱功能、性功能紊亂及結(jié)、直腸功能及性功能障礙的主要原因。

子宮全切術(shù)中切斷了子宮骶韌帶和主韌帶，使得膀胱側(cè)窩的副交感神經(jīng)及部分輸尿管外神經(jīng)纖維以及盆叢神經(jīng)受到損害，影響神經(jīng)的傳導(dǎo)從而引起神經(jīng)性膀胱麻醉尿潴留。支配腸管和陰道的神經(jīng)損傷也會(huì)相應(yīng)引起腸管和陰道的功能的變化。Forney等于1980年首先提出了避免過(guò)度切除主韌帶可以降低術(shù)后膀胱功能的損傷，此后術(shù)者實(shí)施了各種各樣的術(shù)式來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題，盡可能的將主韌帶切斷所致的神經(jīng)損傷降到最低，如實(shí)踐證明使用超聲刀切除主韌帶可顯著減少對(duì)周?chē)窠?jīng)的損傷。

研究提示，子宮切除術(shù)后引起的膀胱功能障礙和陰道切除的長(zhǎng)度密切相關(guān)，還有研究發(fā)現(xiàn)逼尿肌的活性也與陰道的切除的長(zhǎng)度相關(guān)，子宮切除術(shù)使尿道膀胱連接處角度改變或逼尿肌的平滑肌纖維受到損傷，影響逼尿肌活性進(jìn)而影響排尿功能，是子宮切除術(shù)后發(fā)生尿失禁原因之一。同時(shí)全子宮切除術(shù)中切斷腹下神經(jīng)叢血管和神經(jīng)，可使陰道組織缺乏血管和神經(jīng)叢供給，造成性功能障礙。還有研究顯示，子宮全切除術(shù)對(duì)患者性生活的影響不僅體現(xiàn)在解剖學(xué)上，子宮缺失、不適感也會(huì)造成患者心理上的障礙，從而導(dǎo)致性功能障礙。

子宮切除術(shù)離斷了子宮主韌帶和骶韌帶，損傷了位于膀胱側(cè)窩的副交感神經(jīng)、腹下神經(jīng)叢支配膀胱及輸尿管的分支，以及盆腔神經(jīng)叢，從而造成神經(jīng)傳導(dǎo)的損傷，導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱麻痹，導(dǎo)致排尿困難和尿潴留。手術(shù)對(duì)神經(jīng)損傷的程度越大，術(shù)后膀胱功能的損害就越大，術(shù)后需要恢復(fù)的時(shí)間就越長(zhǎng)。子宮切除術(shù)中打開(kāi)膀胱子宮返折腹膜下推膀胱，難免會(huì)對(duì)下推的膀胱周?chē)窠?jīng)造成損害，分開(kāi)膀胱宮頸間隙過(guò)程中需切斷部分支配膀胱的小血管，從而導(dǎo)致膀胱的血液供應(yīng)受到一定程度的損害。子宮切除術(shù)可導(dǎo)致膀胱尿道交界處或逼尿肌的平滑肌組織受到損傷，改變膀胱尿道的角度，改變逼尿肌的活性，術(shù)后常發(fā)生膀胱功能障礙,具體表現(xiàn)為膀胱麻痹、尿潴留和尿失禁等。Brown等通過(guò)對(duì)11項(xiàng)觀察對(duì)照研究的綜合分析，認(rèn)為經(jīng)腹子宮全切除的女性有40%出現(xiàn)進(jìn)行性尿失禁癥狀，而未行該術(shù)式的女性則無(wú)尿失禁癥狀出現(xiàn)。Jeanettes等回顧總結(jié)了1966年1月-1997年12月已發(fā)表的所有子宮切除與尿失禁的文獻(xiàn)，經(jīng)分析認(rèn)為：全子宮切除后尿失禁的發(fā)病率增高40%，60歲以上的婦女增高60%。Morgans等在387名有尿失禁病史的婦女中，對(duì)單純子宮切除與尿失禁的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)一步分組進(jìn)行比較，結(jié)果行單純子宮切除的67名患者中48%存有尿道內(nèi)括約肌缺陷，未行子宮切除的67名患者中為24%，提示單純子宮切除可能引起尿道內(nèi)括約肌缺陷。Altman等報(bào)道44例經(jīng)陰道子宮切除術(shù)和76例經(jīng)腹子宮切除術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)無(wú)論經(jīng)陰或經(jīng)腹子宮切除術(shù)，術(shù)后第1年都會(huì)新出現(xiàn)或加重尿失禁的發(fā)生。

左半結(jié)腸和直腸是由骨盆神經(jīng)叢所支配，其最重要的功能就是協(xié)調(diào)膀胱和腸管的肌肉收縮和舒張。因此術(shù)中該神經(jīng)叢受損可以引起左半結(jié)腸及直腸的功能紊亂。另外手術(shù)過(guò)程中未對(duì)殘留的陰道重新給予足夠的韌帶支持，或是由于整個(gè)盆底功能的薄弱導(dǎo)致了會(huì)陰部組織支持能力的下降，可以造成陰道直腸壁的脫垂,以及腸疝和直腸膨出。Karasick等對(duì)354例婦女直腸排糞造影的研究發(fā)現(xiàn)，子宮切除后陰道后疝的形成以及盆底的過(guò)度下降，是影響女性直腸功能,引起排便功能紊亂的一個(gè)重要原因。Smith等認(rèn)為，子宮切除后患者由于直腸移位、肛門(mén)直腸自主性神經(jīng)支配功能障礙導(dǎo)致嚴(yán)重便秘，而長(zhǎng)期便秘可造成盆腔器官的脫垂和膨出。

子宮切除術(shù)切斷了腹下神經(jīng)叢中支配陰道的部分神經(jīng)，同時(shí)切斷了支配的陰道的部分營(yíng)養(yǎng)血管，切除了部分陰道組織，可導(dǎo)致陰道長(zhǎng)度變化，血液供應(yīng)受到影響，神經(jīng)支配受到損失，從而導(dǎo)致性功能障礙的發(fā)生。Handa等描述了性功能障礙的4種特征，即性欲下降、陰道干燥、性交疼痛和性高潮缺失。研究表明患PFD的婦女比正常婦女更易出現(xiàn)性功能障礙。大規(guī)模的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)心理因素也是導(dǎo)致子宮切除術(shù)后患者出現(xiàn)性功能障礙的重要原因。Zippe等研究160例TAH術(shù)后的患者,其中12.5%術(shù)后性欲增強(qiáng)，這可能與原發(fā)病灶的切除有關(guān)，性欲不變者占70%，僅有17.5%的婦女認(rèn)為術(shù)后有性欲下降。

陰道穹隆脫垂是子宮切除術(shù)后較常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2～13年。大多數(shù)是由于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的盆底組織松弛和已潛在的子宮或陰道輕度脫垂，術(shù)中又未采用相應(yīng)預(yù)防措施。還有一部分患者術(shù)前并無(wú)生殖道脫垂，子宮切除術(shù)因切斷各組固定子宮的韌帶及陰道穹隆周?chē)慕Y(jié)締組織，在一定程度上削弱了盆底支持組織，尤其是可能損傷盆底第一水平的支持，這為以后陰道穹隆脫垂的發(fā)生埋下隱患。Marchionni等研究因脫垂行TAH的婦女有11%～16%在9～13年后出現(xiàn)不同程度的穹隆脫垂。Webb和Lefra nc分別統(tǒng)計(jì)陰道頂端脫垂平均在子宮切除術(shù)后15.8年和17.9年后發(fā)生。Borello-France等最近的研究表明，良好的骨盆底肌肉功能可以避免嚴(yán)重的脫垂和泌尿系癥狀。故非手術(shù)治療法如盆底肌肉訓(xùn)練(pelvic floor muscletraining，PFMT)在一定程度上也可以預(yù)防穹窿脫垂的發(fā)生。

綜上所述，子宮切除手術(shù)的確會(huì)對(duì)女性盆底功能造成一定的影響，目前的研究已經(jīng)從各方面闡述了子宮切除術(shù)引起女性盆底功能改變的機(jī)制。由于現(xiàn)階段各種婦科疾患而實(shí)施的子宮切除術(shù)日漸增多，子宮切除術(shù)已經(jīng)成為婦科手術(shù)中最常見(jiàn)的手術(shù)方式之一，并且隨著婦科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及各種能量器械的發(fā)明，臨床上提供了多種子宮切除術(shù)式的選擇，目前開(kāi)展最為廣泛的主要有經(jīng)腹（abdominal）、陰式（vaginal）和腹腔鏡（laparoscopic）三種手術(shù)方式。子宮切除術(shù)對(duì)盆底功能影響的結(jié)論已經(jīng)明確，但不同的手術(shù)方式對(duì)盆底功能的影響是否存在差異，術(shù)后盆底功能變化的規(guī)律又是如何，術(shù)后針對(duì)盆底功能的鍛煉應(yīng)該在術(shù)后何時(shí)開(kāi)始，這些問(wèn)題迄今都鮮有報(bào)導(dǎo)。故應(yīng)開(kāi)展多中心、大樣本、具備客觀數(shù)據(jù)的循證醫(yī)學(xué)研究，為子宮切除術(shù)對(duì)盆底功能的近遠(yuǎn)期影響及不同術(shù)式的影響差異提供客觀依據(jù)，明確術(shù)后何時(shí)段盆底功能開(kāi)始變化，以針對(duì)性提早干預(yù)，為術(shù)后病人進(jìn)行盆底功能鍛煉、預(yù)防盆底功能障礙性疾病提出科學(xué)指導(dǎo)，同時(shí)明確何種術(shù)式對(duì)盆底功能的影響突出，為臨床個(gè)體化選擇手術(shù)術(shù)式提供客觀依據(jù)。以期對(duì)實(shí)施子宮切除手術(shù)的女性盆底功能造成最小的干擾，減少術(shù)中術(shù)后損傷，從而減少術(shù)后PFD的發(fā)生，提高手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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