中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

作者：趙小峰1* 陳功立2* 雷鈴3* 吳曉梅4* 劉世凱5* 汪俊濤6* 胡濱7* 呂衛(wèi)國(guó)8*

來(lái)源：浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) , 47 (04) :6-14

【摘要】

目的：在宮頸癌腹腔鏡手術(shù)中觀察并驗(yàn)證陰道三水平理論的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，為盆腔器官脫垂患者手術(shù)提供依據(jù)。

方法：20例宮頸癌患者C型子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)在腹腔鏡下基于自然間隙暴露陰道三水平理論相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，觀察分析其結(jié)構(gòu)特征及承力方向。

結(jié)果：I水平主要的堅(jiān)韌韌帶樣結(jié)構(gòu)是子宮骶韌帶，其作用力方向在骶骨方向，起主要的頂端固定作用，而主韌帶區(qū)域主要是血管淋巴管及周圍疏松結(jié)締組織，缺乏堅(jiān)韌結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，其連接于髂內(nèi)血管系統(tǒng)；II水平陰道側(cè)方未發(fā)現(xiàn)堅(jiān)韌結(jié)締組織連接于盆筋膜腱弓，盆筋膜腱弓是盆膈上筋膜的邊緣，與閉孔內(nèi)肌筋膜交界，表面光滑，緊貼肛提肌于近陰道中下三分之一交界處融合于陰道筋膜。游離輸尿管隧道時(shí)可以發(fā)現(xiàn)輸尿管子宮動(dòng)脈交叉附近位置前后壁均有致密結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，即膀胱宮頸韌帶，固定膀胱三角的兩個(gè)側(cè)角，起自宮頸陰道而終止于膀胱肌層。

結(jié)論：肛提肌上方的盆底筋膜韌帶支撐主要圍繞陰道而成，而肛提肌以上的筋膜韌帶結(jié)構(gòu)呈兩個(gè)平行面，可基于“陰道核心”和“雙層吊床”解剖特征進(jìn)行盆底重建手術(shù)設(shè)計(jì)。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡檢查；陰道/解剖學(xué)和組織學(xué)；骨盆底/解剖學(xué)和組織學(xué)；骨盆底/外科學(xué)；子宮脫垂/病因

[Abstract]

Objective : To observe and verily the key anatomies of Delancey's three levels of vaginal support theory through laparoscopic surgery by space dissection technique.

Methods: The features and stress performance of related anatomies were observed and analyzed in laparoscopic type C hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer by natural space exposures. 

Results: The main ligament-like structure at levelI was the uterosacral ligament, which acted as the main apical fixation in the sacral direction, while the cardinal ligament was mainly composed of vascular system, lymph-vessels and loose connective tissue around them, lacking the tough conneetive issue structures,which was connected to the internal iliae vascular system. There were no strong ligaments connected to the tendinous arch of pelvie fascia (ATFP) at the lateral side of vaginal wall at level I. ATFP was the edge of the superior fascia of pelvic diaphragm, which was bounded by the fascia of the obturator. Its surface was smooth and close to the levator ani muscle and fuses with the vaginal fascia in about one thirds of middle lower segments of the vagina. When the ureter tunnel is separated, dense connetive structures can be found in both anterior and posterior walls near the intersection of the ureter across uterine artery, fixing the bilateral angle of the bladder triangle,starting fom the cervix and vagina and ending in the tunica muscularis vesicae urinariae. 

Conclusion: Based on the laparoscopic anatomy, the pelvic floor fascia ligament support above the levator ani muscle can be considered mainly around the vagina, and fascial ligament above the lev ator ani muscle can be simply considered as two parallel planes forming a “double hammock” structure, which may provide more anatomic data for pelvic floor recons truction. 

[Key words] Laparnscopy; Vagina / anatomy & histology; Pelvic floor / anatomy & histology; Pelvic floor / surgery; Uterine prolapse / etiology

  

盆腔器官脫垂是婦科常見(jiàn)疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。盆底重建手術(shù)是治療中重度盆腔器官脫垂的重要手段。Petros等^[1-2]認(rèn)為，筋膜韌帶結(jié)構(gòu)破壞是盆腔器官脫垂的直接原因，手術(shù)目的是修復(fù)受損的韌帶筋膜，從而恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)。此類手術(shù)的策略取決于對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)程度。1992年，Delancey^[3]通過(guò)尸體解剖對(duì)女性盆底支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究，他認(rèn)為，陰道可分為上、中、下（I、II、III）三個(gè)水平：I水平主要通過(guò)子宮骶韌帶及主韌帶將陰道頂端懸掛于盆壁，II水平陰道中段連接于盆筋膜腱弓提供水平支持，而III水平的陰道固定于肛提肌會(huì)陰體等起到固定陰道下段的作用?，F(xiàn)有的盆底重建手術(shù)方法大多基于上述陰道三水平的解剖理論，如2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組發(fā)布的《盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南（草案）》中明確指出陰道三水平理論是盆腔器官脫垂重建手術(shù)的基礎(chǔ)^[4]；2016年德國(guó)、瑞士和澳大利亞婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)以及2017年美國(guó)婦科泌尿協(xié)會(huì)關(guān)于盆腔器官脫垂的臨床指南中的一些治療策略也基于此[5-6]。然而，陰道三水平理論中仍有諸多問(wèn)題尚待解釋，如恥骨宮頸筋膜、陰道直腸隔是否存在，陰道旁支持是否存在，主韌帶是否為真正的韌帶，子宮骶韌帶的具體附著位置等，導(dǎo)致手術(shù)方式多種多樣，操作標(biāo)準(zhǔn)不易控制，手術(shù)質(zhì)量難以保障。進(jìn)一步的解剖研究是盆底重建手術(shù)發(fā)展的迫切需要。

由于肛提肌與陰道下段、肛管及尿道的肌肉組織融合形成整體結(jié)構(gòu)[3]，一般不適合作為盆底修復(fù)的層面，因此盆底支撐的可修復(fù)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)基本位于肛提肌水平之上。腹腔鏡間隙手術(shù)的發(fā)展使我們可以通過(guò)間隙解剖獲得肛提肌上方結(jié)構(gòu)的直觀印象，同時(shí)可以在術(shù)中通過(guò)牽拉相關(guān)組織來(lái)判斷承力方向及強(qiáng)度。本研究在對(duì)宮頸癌患者行腹腔鏡下C型子宮切除和淋巴結(jié)清掃的同時(shí)基于間隙解剖暴露部分陰道三水平理論中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，判斷這些結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征及承力方向，為盆腔器官脫垂重建手術(shù)提供依據(jù)。

1.1 對(duì)象

2017年7月至2018年8月，共觀察因?qū)m頸癌行腹腔鏡下C型子宮切除和淋巴結(jié)清掃的患者20例，其中浙江省人民醫(yī)院10例，云南省第一人民醫(yī)院4例，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院3例，河北省滄州市中心醫(yī)院3例。20例患者的平均年齡為為(50±9)歲(32～66歲)；平均體質(zhì)指數(shù)為(23±4)kg/m²(15.60～34. 80 kg/m²)；平均足月妊娠次數(shù)為(2.2±1.0)次(1～4次) ，經(jīng)陰道分娩0次2例、(剖宮產(chǎn)分娩) 1次4例、2次8例、3次3例、4次3例；宮頸癌病理類型為鱗癌19例、腺癌1例；國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(2009年)臨床分期為I B2期5例、IIA1期8例、IIA2期7例。

所有患者均無(wú)癥狀性盆腔器官脫垂，無(wú)重度盆腔粘連影響解剖結(jié)構(gòu)的判斷，無(wú)子宮切除或盆腔腹膜外手術(shù)史，無(wú)巨大盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響間隙暴露。所有患者都基于間隙解剖充分打開(kāi)膀胱側(cè)間隙（A間隙）、直腸側(cè)間隙（B間隙）、岡林間隙（C間隙）、陰道旁間隙（D間隙）、直腸陰道間隙及膀胱陰道間隙（圖1）^[7]，暴露主韌帶、子宮骶韌帶及膀胱宮頸韌帶等結(jié)構(gòu)，閉孔淋巴結(jié)清掃至暴露閉孔內(nèi)肌筋膜、盆膈上筋膜、盆筋膜腱弓及骶棘韌帶。所有患者對(duì)手術(shù)知情并同意。

圖1 宮頸癌手術(shù)幾個(gè)主要間隙的示意圖

1.2 腹腔鏡手術(shù)及解剖方法

采用Karl Storz高清電視腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。以自然間隙入路暴露相關(guān)結(jié)構(gòu)。首先沿髂外血管外側(cè)打開(kāi)盆腔腹膜并向內(nèi)側(cè)牽拉，同時(shí)將輸尿管從髂血管系統(tǒng)游離并拉至內(nèi)側(cè)。然后按照宮頸癌手術(shù)解剖分別打開(kāi)A、B間隙至盆底肌肉韌帶或髂內(nèi)靜脈表面，打開(kāi)C間隙表面腹膜后以自然間隙鈍性分離達(dá)盆底水平，并且與A、B間隙相通。打開(kāi)膀胱腹膜返折及子宮直腸陷窩腹膜返折，以自然間隙下推膀胱至暴露陰道中上段并充分打開(kāi)D間隙，下推直腸至近肛提肌水平并同時(shí)緊貼子宮骶韌帶打開(kāi)子宮骶韌帶內(nèi)側(cè)間隙。完成淋巴結(jié)清掃和間隙游離后自子宮動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈起始部離斷并內(nèi)翻游離至輸尿管交叉內(nèi)側(cè)。淋巴結(jié)清掃時(shí)先沿髂內(nèi)動(dòng)脈及側(cè)臍韌帶外側(cè)打開(kāi)閉孔間隙內(nèi)側(cè)并直達(dá)閉孔內(nèi)肌、髂尾肌及骶棘韌帶水平。以閉孔自然間隙清掃淋巴結(jié)至暴露骶棘韌帶、尾骨肌及盆筋膜腱弓。暴露盆筋膜腱弓后使用鈍性分離腱弓周圍結(jié)構(gòu)及髂尾肌表面脂肪組織，并繼續(xù)往內(nèi)側(cè)清除陰道中段表面脂肪組織，過(guò)程中不破壞堅(jiān)韌結(jié)構(gòu)。

1.3 觀察方法

充分打開(kāi)A、B間隙后可以觀察主韌帶，B、C間隙間為輸尿管及其系膜，而C間隙和直腸間為子宮骶韌帶，A、D間隙之間主要為膀胱宮頸韌帶。充分暴露這些韌帶后觀察這些韌帶的形態(tài)及質(zhì)地，可牽拉感受承力方向及強(qiáng)度。閉孔淋巴結(jié)清掃完成后，見(jiàn)到從坐骨棘到恥骨內(nèi)側(cè)面增厚白色線狀結(jié)構(gòu)就是盆筋膜腱弓，其上為閉孔內(nèi)肌筋膜，而其下為盆膈上筋膜。坐骨棘和骶骨之間為骶棘韌帶。骶棘韌帶上緣為坐骨大孔，其內(nèi)通過(guò)髂內(nèi)血管分支、骶神經(jīng)、陰部神經(jīng)及梨狀肌等。沿著盆膈上筋膜向內(nèi)側(cè)暴露可以見(jiàn)到盆膈上筋膜和陰道壁筋膜之間的關(guān)系。

2.1  II水平陰道側(cè)方未發(fā)現(xiàn)獨(dú)立結(jié)構(gòu)連接于盆筋膜腱弓，而是陰道壁筋膜在肛提肌水平直接與盆膈上筋膜融合在髂內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)行閉孔內(nèi)側(cè)界限游離時(shí)發(fā)現(xiàn)自然間隙直達(dá)盆底，容易暴露閉孔內(nèi)肌、髂尾肌、髂內(nèi)血管及其分支，更深部是骶棘韌帶，而內(nèi)側(cè)是膀胱及陰道側(cè)壁（圖2A～D）。清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí)沿著閉孔內(nèi)肌及髂尾肌筋膜表面輕輕推離脂肪組織即可暴露盆筋膜腱弓（圖3A、B）。盆筋膜腱弓變異較大，部分患者僅筋膜輕度增厚。所有患者均未發(fā)現(xiàn)明確的致密結(jié)構(gòu)連接于盆筋膜腱弓（圖3A～H）。暴露盆筋膜腱弓后繼續(xù)往內(nèi)側(cè)鈍性游離脂肪組織，避免破壞其中的致密結(jié)締組織。這層脂肪之下為髂尾肌及其筋膜，部分患者可以發(fā)現(xiàn)在脂肪中間存在單片或多片長(zhǎng)短不一的薄片狀致密結(jié)締組織（圖3B、D、E、G），這些結(jié)締組織與陰道兩側(cè)相連接并融合于盆膈上筋膜表面，牽拉陰道時(shí)可以發(fā)現(xiàn)這部分結(jié)構(gòu)與盆膈上筋膜一起被拉動(dòng)，而一般情況下切斷這些薄片結(jié)構(gòu)并不影響牽拉陰道時(shí)的阻力，其阻力主要來(lái)自盆膈上筋膜，牽拉陰道時(shí)盆膈上筋膜以整體方式被拉動(dòng)，而盆筋膜腱弓沒(méi)有獨(dú)立被牽拉，力量方向主要是前方的恥骨及往后的骶尾骨方向。在清除髂尾肌表面脂肪組織時(shí)繼續(xù)往內(nèi)容易清除掉陰道中段表面脂肪組織。清除這部分脂肪組織后可以清晰見(jiàn)到陰道中下段周圍有堅(jiān)韌且明顯增厚的結(jié)締組織，直接延續(xù)于盆膈上筋膜（圖4A～F）。在橫行離斷這個(gè)水平的陰道時(shí)可以發(fā)現(xiàn)陰道兩側(cè)壁較厚的致密結(jié)締組織延續(xù)于盆膈上筋膜（圖4G、H）。

基于這些發(fā)現(xiàn)可以認(rèn)為II水平陰道旁并沒(méi)有獨(dú)立的結(jié)構(gòu)連接于盆筋膜腱弓，盆筋膜腱弓是盆膈上筋膜的邊緣。在肛提肌水平陰道壁筋膜直接與盆膈上筋膜融合，而不是恥骨宮頸筋膜向兩側(cè)連接于盆筋膜腱弓。另外在膀胱陰道間隙及直腸陰道間隙的游離過(guò)程中均可以發(fā)現(xiàn)疏松的自然間隙（圖4E、F）。這個(gè)自然間隙之外很難在陰道壁中再找出一個(gè)疏松間隙，因此恥骨宮頸筋膜、直腸陰道隔與陰道前后壁筋膜之間沒(méi)有明確界限，而是作為整體組織并在陰道側(cè)壁融合形成環(huán)形結(jié)構(gòu)（圖4E～H）。

2.2  I水平的主要支持結(jié)構(gòu)是子宮骶韌帶，主韌帶方向無(wú)致密結(jié)構(gòu)

基于傳統(tǒng)理論袁主韌帶從宮頸、陰道上段開(kāi)始沿子宮動(dòng)靜脈向盆側(cè)壁越過(guò)髂內(nèi)血管而連接于盆側(cè)壁，形成強(qiáng)壯的宮頸側(cè)方支撐^[8]。閉孔淋巴結(jié)清掃時(shí)發(fā)現(xiàn)髂血管外側(cè)與盆壁之間缺乏致密結(jié)締組織連接。宮頸癌手術(shù)A、B間隙可以通過(guò)鈍性分離直達(dá)盆底或髂內(nèi)靜脈系統(tǒng)（圖5A、B），A、B間隙之間由淺入深暴露子宮動(dòng)脈、子宮淺靜脈及子宮深靜脈（圖5C～F）。子宮血管靠近髂內(nèi)部分周圍均為疏松結(jié)締組織，缺乏致密的韌帶樣結(jié)構(gòu)。C間隙在輸尿管下方推開(kāi)后即與B間隙連通（圖5A、B），離斷子宮動(dòng)脈及子宮淺靜脈后A、B、C間隙及閉孔間隙可以連通成為一個(gè)間隙（圖5G、H）。因此傳統(tǒng)主韌帶方向并不存在具有承力作用的韌帶結(jié)構(gòu)，子宮靜脈在子宮骶韌帶子宮頸陰道端穿行于韌帶內(nèi)。宮頸及陰道上段與骨盆壁的唯一強(qiáng)壯韌帶連接是子宮骶韌帶，其承力點(diǎn)在骶骨方向。繼續(xù)充分打開(kāi)膀胱陰道間隙、D間隙、直腸陰道間隙后可觀察子宮骶韌帶及宮頸陰道側(cè)方結(jié)構(gòu)。自此，可更細(xì)致地觀察宮頸、陰道中上部、骶棘韌帶、子宮骶韌帶、主韌帶、髂尾肌、尾骨肌、盆筋膜腱弓及陰道短纖維束等各結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。去除疏松脂肪組織及髂內(nèi)靜脈周圍的疏松組織可以發(fā)現(xiàn)，子宮骶韌帶為強(qiáng)抗?fàn)坷Φ纳刃沃旅芙Y(jié)締組織，子宮深靜脈穿出堅(jiān)韌結(jié)締組織后進(jìn)入髂內(nèi)靜脈或閉孔靜脈，其方向與堅(jiān)韌的韌帶結(jié)構(gòu)成一定夾角而不是重疊（圖5G、H）。多數(shù)患者這個(gè)堅(jiān)韌的韌帶結(jié)構(gòu)（子宮骶韌帶）主要部分與骶棘韌帶中內(nèi)側(cè)重疊，所有患者均未發(fā)現(xiàn)子宮骶韌帶直接連接至坐骨棘（圖5C～F）。骶棘韌帶中外側(cè)表面去除疏松脂肪組織后可見(jiàn)表面薄層的肌纖維為尾骨肌，也有部分患者大部分肌纖維缺失，直接見(jiàn)骶棘韌帶。坐骨棘與宮頸陰道側(cè)壁之間缺乏致密結(jié)構(gòu)連接。所有子宮骶韌帶的承力方向均為骶骨，主韌帶方向至盆筋膜腱弓均缺乏堅(jiān)韌結(jié)構(gòu)。

2.3 膀胱宮頸韌帶存在并固定膀胱三角的兩側(cè)角

游離輸尿管隧道時(shí)可以發(fā)現(xiàn)輸尿管子宮動(dòng)脈交叉附近位置前后壁均有致密結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，這部分致密結(jié)締組織結(jié)構(gòu)即為膀胱宮頸韌帶（圖6A～D），固定膀胱三角的兩個(gè)側(cè)角，起自宮頸陰道而終止于膀胱肌層。離斷膀胱宮頸韌帶后可以連同膀胱提起輸尿管。膀胱與主韌帶之間組織疏松，但是其中可以見(jiàn)到變異較大的膀胱中靜脈，靜脈直徑及分支數(shù)目均存在較大的變異（圖5E、F）。

盆底重建手術(shù)的最大障礙在于對(duì)盆底筋膜韌帶生理支撐結(jié)構(gòu)的理解不足。高清腹腔鏡的發(fā)展及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟帶來(lái)了基于自然間隙的無(wú)血解剖性手術(shù)。宮頸癌的C型子宮切除要求緊貼盆底進(jìn)行宮頸及陰道旁組織切除，為我們直視下觀察肛提肌上方的筋膜韌帶結(jié)構(gòu)提供了可能。研究已經(jīng)證實(shí)，陰道下段也就是Delancey陰道三水平理論的第III水平與肛提肌融合而沒(méi)有明確界限，肛提肌的修復(fù)目前通常認(rèn)為不恰當(dāng)。因此盆底缺陷的修復(fù)主要在于I、II水平。陰道三水平盆底解剖理論中I、II水平均在肛提肌之上，而這個(gè)部分也是盆底手術(shù)的核心。

陰道三水平理論的II水平強(qiáng)調(diào)陰道側(cè)方支持，即恥骨宮頸筋膜固定于盆側(cè)壁，特別是強(qiáng)調(diào)盆筋膜腱弓的支持^[3,9-10]，但是本研究發(fā)現(xiàn)盆筋膜腱弓并無(wú)堅(jiān)韌結(jié)構(gòu)連接于陰道側(cè)面，而僅僅是髂尾肌筋膜和閉孔內(nèi)肌筋膜交界的位置，是髂尾肌筋膜的邊緣。有學(xué)者報(bào)道采用磁共振三維重建技術(shù)也發(fā)現(xiàn)在自然狀態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作（valsalvamaneuver）時(shí)陰道和盆筋膜腱弓并不在一個(gè)平面上^[11-12]，這從另一個(gè)角度提供了陰道側(cè)壁可能不是固定于盆筋膜腱弓的證據(jù)。

在I水平，陰道三水平理論強(qiáng)調(diào)主韌帶和子宮骶韌帶共同起到懸掛頂端的作用。然而在腹腔鏡下，本研究發(fā)現(xiàn)主韌帶僅僅是血管、淋巴管及周圍的疏松結(jié)締組織，這個(gè)方向未發(fā)現(xiàn)有連接于盆側(cè)壁的致密結(jié)締組織束，而子宮骶韌帶是強(qiáng)壯的結(jié)締組織束，連接于骶骨方向。如此則將復(fù)雜的I水平支持簡(jiǎn)化為以子宮骶韌帶單個(gè)結(jié)構(gòu)為核心的支持。Umek等^[13]及謝冰等^[14]采用磁共振三維重建技術(shù)分別發(fā)現(xiàn)超過(guò)85%及96%的子宮骶韌帶附著點(diǎn)重疊于骶棘韌帶。本研究在腹腔鏡下也發(fā)現(xiàn)子宮骶韌帶的骶骨端與骶棘韌帶骶骨端幾乎重疊。結(jié)合骶棘韌帶的骶骨端位置及肛提肌骶骨端的連接位置，我們發(fā)現(xiàn)在生理狀態(tài)下I水平通過(guò)子宮骶韌帶固定的位置正好接近坐骨棘水平，而這里也是肛提肌和骶棘韌帶的骶骨端，有強(qiáng)壯的韌帶結(jié)構(gòu)，并且相對(duì)遠(yuǎn)離輸尿管和重要的神經(jīng)。

從腹腔鏡下的發(fā)現(xiàn)來(lái)看，陰道中上段并沒(méi)有天然界限分為兩個(gè)部分，陰道上段的主韌帶支持不占主要地位，陰道中段的水平支持也沒(méi)有被證實(shí)；而在陰道中下段,也就是陰道三水平理論的II、III水平交界處，可以看到盆膈上筋膜直接融合于陰道壁筋膜。因此，I水平和II水平實(shí)際上并沒(méi)有天然的界限，其間陰道壁筋膜是連續(xù)的，而且也沒(méi)有獨(dú)立的陰道周圍支撐結(jié)構(gòu)，肛提肌上的盆底筋膜韌帶支持主要以宮頸陰道為核心。生理狀況下，通常陰道前壁短而厚實(shí)，后壁寬大且薄弱，陰道中上段接近水平，貼伏于肛提肌平面。結(jié)合腹腔鏡下肛提肌以上水平的解剖發(fā)現(xiàn)，我們認(rèn)為肛提肌以上水平的盆底筋膜韌帶支持有兩個(gè)筋膜平面：一個(gè)是從從恥骨下方的盆膈上筋膜開(kāi)始到陰道中下交界處融合于陰道壁，經(jīng)陰道前壁延續(xù)至子宮頸，通過(guò)雙側(cè)子宮骶韌帶終止于骶前側(cè)部，大概坐骨棘水平；第二個(gè)平面就是盆膈上筋膜，也是從恥骨下緣開(kāi)始，沿肛提肌延續(xù)至骶前筋膜。這兩個(gè)平面的起點(diǎn)位置相同，而終點(diǎn)位置鄰近，形成了肛提肌之上盆底筋膜韌帶支持典型的“雙層吊床”樣結(jié)構(gòu)。陰道后壁則作為雙層吊床之間的一個(gè)隔層，生理狀況下很少受到腹腔壓力作用。

“陰道核心”及“雙層吊床”觀點(diǎn)以新的視角探討了盆腔器官的解剖基礎(chǔ)，對(duì)于理解盆腔器官脫垂機(jī)制及制訂重建手術(shù)策略有一定的意義。肛提肌上方的盆底缺陷容易發(fā)生在第一層吊床部位。第一層吊床的前部連接于恥骨下緣，這個(gè)位置有厚實(shí)的盆膈上筋膜，不容易發(fā)生缺陷。大多數(shù)的缺陷發(fā)生于陰道前壁中上段，也就是吊床的床體部位，臨床表現(xiàn)為膀胱膨出。而另一個(gè)容易發(fā)生的盆底缺陷部位是子宮骶韌帶，也就是吊床的后吊繩部位，臨床表現(xiàn)為頂端脫垂。因此陰道壁修復(fù)關(guān)鍵是陰道前璧中上段的修補(bǔ)，后壁生理情況下很少直接受到腹腔壓力的影響，單獨(dú)發(fā)生缺陷比較少見(jiàn)。因?yàn)楹蟊谙忍毂∪酰话阋膊恍枰W(wǎng)片加強(qiáng)或強(qiáng)化縫合，只需要縮小膨大部分即可。對(duì)于頂端缺陷的修復(fù)，生理頂端固定關(guān)鍵結(jié)構(gòu)是子宮骶韌帶，子宮骶韌帶主體大多同骶棘韌帶中內(nèi)側(cè)部重疊并延續(xù)于骶前筋膜，這個(gè)位置是頂端支持最符合生理并且相對(duì)強(qiáng)壯的位置之一，同時(shí)也是相對(duì)安全的位點(diǎn)，可認(rèn)為“黃金三角”（圖7A～C），骶叢、陰部神經(jīng)、陰部?jī)?nèi)動(dòng)靜脈均在其外側(cè)向坐骨棘方向行走（圖7D）。腹腔鏡下縫合時(shí)在子宮骶韌帶中內(nèi)段內(nèi)側(cè)沿著韌帶方向進(jìn)出針可以很好地避免影響神經(jīng)血管。盆膈上筋膜有肛提肌保護(hù)很少發(fā)生癥狀性缺陷。建議盆腔器官脫垂患者行廣泛子宮切除陰道中上段或者擬行陰道封閉術(shù)時(shí)，可以在這個(gè)水平將陰道前后壁筋膜縫合在一起，封閉第二層吊床的出口。

本研究從DeLancey尸體解剖發(fā)現(xiàn)的陰道三水平理論出發(fā)，通過(guò)少數(shù)病例的腹腔鏡下解剖及承力方向檢測(cè)驗(yàn)證該解剖理論的幾個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)I、II水平幾個(gè)關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)不可證實(shí)?；诟骨荤R下解剖發(fā)現(xiàn)我們提出了新的解剖理解，但是不同個(gè)體間可能存在一定的變異，因此需要在不同年齡、不同分娩史的個(gè)體中進(jìn)一步驗(yàn)證?；谛碌慕馄世斫馓岢龅氖中g(shù)策略也有待大樣本臨床實(shí)踐來(lái)證實(shí)。