病史簡(jiǎn)述
龔某某，女，79歲
主訴：大便不暢5月余加重1月。
現(xiàn)病史：患者5月前感染新冠后，出現(xiàn)排便不暢，加重1月。
刻下：大便偏干，黏膩不爽，一日一行，便前無明顯腹痛腹脹，無惡心嘔吐，口干，納眠可，小便利。
既往史：高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病
過敏史：無
初診
2023-5-12
1 檢查
（1）舌象：舌質(zhì)紫紅，苔白厚膩，舌下靜脈增粗。
（2）脈象：脈弦滑。
（3）身高158cm，體重71kg，血壓120/80mmHg
輔助檢查：無
2診斷：
西醫(yī)診斷：便秘
中醫(yī)診斷：少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病
3 治療：
(1) 治則治法：疏肝健脾化濕
(2) 處方：
柴胡10g 黃芩6g 茵陳15g 澤瀉10g 杜仲6g 黃柏6g 生薏仁30g 萆薢10g 遠(yuǎn)志10g 甘草6g 蒼術(shù)9g 茯神15g 當(dāng)歸10g 太子參15g 防風(fēng)9g 川牛膝20g 生白術(shù)12g 肉蓯蓉10g 瓜蔞15g 瓜蔞子9g 焦檳榔9g
5劑 ，水煎服，一日一劑，分兩次服，忌口。
二診
2023-5-17
患者服用5付藥后，大便干較前改善，排便暢，一日一行，無黏膩，無明顯腹痛腹脹，無惡心嘔吐，偶口干，脾氣尚可，納差，睡眠可，小便正常，舌紅質(zhì)紫苔白厚膩，脈弦滑。
治療：
（1）治則：疏肝健脾化濕
（2）處方：上方 焦神曲 黃連
茵陳15g 黃芩6g 澤瀉10g 杜仲6g 黃柏9g 生薏仁30g 萆薢10g 遠(yuǎn)志10g 甘草6g 蒼術(shù)9g 茯神15g 當(dāng)歸10g 太子參15g 防風(fēng)9g 川牛膝20g 生白術(shù)12g 肉蓯蓉10g 瓜蔞15g 瓜蔞子9g 焦檳榔9g 焦神曲12g 黃連2g
5劑 ，水煎服，一日一劑，分兩次服，忌口。
三診
大便干較前改善，排便暢，一日一行，無黏膩，無明顯腹痛腹脹，無惡心嘔吐，偶口干口苦，牙痛腫痛，脾氣尚可，納可，睡眠欠佳，小便正常。舌紅質(zhì)紫苔白厚膩，脈弦滑。
治療：
（1） 治則：疏肝健脾化濕
（2） 處方：
茵陳12g 黃芩6g 澤瀉10g 杜仲6g 黃柏6g 生薏仁30g 萆薢10g 遠(yuǎn)志10g 甘草6g 蒼術(shù)9g 茯神15g 當(dāng)歸10g 太子參15g 防風(fēng)9g 川牛膝10g 生白術(shù)10g 肉蓯蓉10g 瓜蔞15g 焦檳榔9g 焦神曲12g 黃連3g 梔子9g
7劑 ，水煎服，一日一劑，分兩次服，忌口。
班群討論節(jié)選
病案分析
01 病機(jī)分析
患者龔某79歲，主訴大便不暢加重一個(gè)月，問診既往大便可，無不適，有感染新冠誘因，出現(xiàn)排便不暢，一月余。近一個(gè)月，因情緒或者飲食方面原因，引起排便困難，尋求中醫(yī)幫助。
排便不暢有兩個(gè)特點(diǎn)：第一，大便平素偏干，但能保證一天一次；第二，大便黏膩不爽。排便前，沒有明顯腹脹腹痛，惡心嘔吐。以此和陽(yáng)明腑實(shí)證相鑒別。陽(yáng)明腑實(shí)證可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛，甚至?xí)蓄^暈、惡心、嘔吐這些胃氣不降的表現(xiàn)。
通過排便不暢加重一個(gè)月的相關(guān)問診，第一有新冠的誘因，第二大便不暢，第三與陽(yáng)明腑實(shí)做鑒別。其他伴隨癥狀，納眠可，口干，小便自利。
舌苔特點(diǎn)，舌紫暗，苔白厚膩，舌下靜脈增粗、青紫色。弦滑脈，偏實(shí)有力。脈弦跟新冠木郁或木疫有關(guān)系，木郁就是郁結(jié)，疫就是疫癘之邪（見于吳老師新冠課程）。弦脈定位少陽(yáng)?；}有兩點(diǎn)：第一，少陽(yáng)夾濕，出現(xiàn)滑脈；第二濕秘表現(xiàn)為沉滑脈象（見攻下課程）。脈象結(jié)合問診，病因六經(jīng)辨證少陽(yáng)夾濕，或者少陽(yáng)太陰夾濕的證型。體質(zhì)上，舌脈結(jié)合，太陰脾虛夾濕。病位歸在陽(yáng)明。所以，總體六經(jīng)辨證，是少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。
02 處方分析
處方是柴苓湯合通魄湯加減，或者是柴歸苓湯合通魄湯，綜合整個(gè)處方，還可以是柴妙飲合通魄湯的加減，所以，不管是柴歸苓湯還是柴妙飲，總之是從少陽(yáng)太陰的角度來處方用藥。
處方選擇柴胡、黃芩，由于受醫(yī)保限制，患者夾濕，柴胡的用量不大，所以加15克茵陳，其實(shí)配伍的思想就是柴胡、黃芩，夾濕再加茵陳、黃芩?？紤]茯神安神健脾利濕，沒有用茯苓。而且用白術(shù)、澤瀉配蒼術(shù)、甘草，基本配伍是柴苓湯的構(gòu)架。
為什么又說柴妙飲的加減呢？第一，是弦滑有力的脈，實(shí)脈。第二個(gè)，大便不暢，考慮趨于下焦的濕熱，所以，選擇牛膝、黃柏與澤瀉、萆薢相配?？紤]患者的年紀(jì)，用澤瀉配伍杜仲，就變成了柴妙飲的架構(gòu)。
同時(shí)選擇通魄湯合瓜蔞、瓜蔞子兩個(gè)分別使用，也是受醫(yī)保限制，都用于治療痰秘，潤(rùn)腸通便化痰。瓜蔞子、檳榔、薏苡仁、牛膝，這是類似通魄湯的配伍，促進(jìn)三焦氣機(jī)的通暢，推動(dòng)排便。在遇到很多腸胃疾病，尤其是大便黏膩不爽，排便無力，涉及到三焦氣化不利的病機(jī)，一般都會(huì)選擇通魄湯的思路，比如升麻和牛膝，檳榔和瓜蔞，防風(fēng)和枳殼相配，效果都比較好，都可以很快緩解便意頻的感覺。
除此以外，還用了一些對(duì)癥藥，比如當(dāng)歸養(yǎng)血通便，肉蓯蓉治療精虧便秘，瓜蔞和瓜蔞子治療痰秘，薏苡仁主要是健脾利濕。用藥的思路大概考慮了這幾個(gè)方面。太子參健脾益氣比較溫和，配防風(fēng)促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，改善大便。
這例患者，一共治療三診。第一、二診五劑，第三診七劑，患者癥狀改善。在第三診也可以看到舌苔明顯的變化。
03 醫(yī)案啟示
初診舌質(zhì)紫暗，應(yīng)該用一點(diǎn)活血藥物，但是發(fā)現(xiàn)處方中就用了10克當(dāng)歸，沒有過多的活血藥，最后患者舌質(zhì)的變化，還是有很大的改善。所以，從側(cè)面去思考，如果氣機(jī)的不暢，可以出現(xiàn)氣滯血瘀，出現(xiàn)紫舌。第二痰郁不暢，痰濕的阻滯也可以導(dǎo)致紫舌，所以，雖然沒有用過多活血化瘀藥，用了一些調(diào)暢氣機(jī)祛濕化痰的藥物，并兼顧了健脾的配伍思路，氣血淤滯的也得到了一些改善。
本醫(yī)案僅限太湖學(xué)員交流學(xué)習(xí)使用
