“利小便實(shí)大便”是中醫(yī)治療泄瀉的一種常用方法，即通過疏利小便而使大便成形的方法，又叫“開支河”或“分消走泄”。其理論來源于張仲景《傷寒論》第159條：“傷寒服湯藥，下利不止……復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！奔啊督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》：“下利氣者，當(dāng)利小便?！睍x代王叔和亦在《脈經(jīng)》提出：“溏瀉，宜服水銀丸，針關(guān)元，利小便。”后世醫(yī)家特別是金元時期尤為重視淡滲利小便的治法，如朱丹溪《平治薈萃》云：“治濕不利小便，非其治也。故凡泄瀉之藥，多用淡滲之劑利之?！泵鞔t(yī)家張景岳在《景岳全書·泄瀉》更是明確提出：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！辈⒄f：“治瀉不利小便非其治也?！边@些便是至今臨床上遵循的“利小便實(shí)大便”的理論依據(jù)。
湖北中醫(yī)藥大學(xué)成肇仁教授執(zhí)教40余年，精究方術(shù)，博覽眾長，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者有幸隨診于旁學(xué)習(xí)，受益匪淺，今擇錄成老運(yùn)用此法治療腹瀉驗(yàn)案兩則，以飧同道。
腸道濕熱
賀某，男，21歲，2012年5月13日初診。自述腹瀉腹痛三天，痛則欲解大便，解后疼痛不能緩解，伴里急后重，肛門灼熱感，舌淡苔白厚，脈滑。此為腸道濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜清利濕熱、緩肝止瀉。
處方：葛根15克，黃芩10克，黃連10克，白芍15克，防風(fēng)10克，炒白術(shù)12克，廣木香6克，檳榔片10克，茯苓15克，豬苓10克，澤瀉10克，車前子30克， 焦三仙各15克，甘草6克。7劑，水煎服。
患者告知7劑服后，病癥痊愈。
按 《傷寒論》34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！北纠嗅t(yī)辨證屬濕熱壅遏于陽明大腸，兼肝強(qiáng)脾弱。濕熱壅遏于大腸，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失職，腑氣不通，故出現(xiàn)腹痛腹瀉，里急后重，肛門灼熱。苔厚白、脈滑乃濕盛之象。又因脾氣虛弱，肝強(qiáng)太過，脾受肝制，運(yùn)化不及，升降失常，故出現(xiàn)腹痛腹瀉，痛則欲瀉。正如吳鶴皋所云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”本證癥狀雖不完全符合傷寒條文，但病機(jī)卻一致，故以葛根黃芩黃連湯為主方以清熱止利，佐以痛瀉要方補(bǔ)脾緩肝，緩?fù)粗篂a，再加木香、檳榔片行氣止痛，茯苓、豬苓、澤瀉、車前子健脾利水滲濕，利小便以實(shí)大便，焦三仙健脾和胃消食，甘草調(diào)和諸藥，全方融經(jīng)方時方于一體，補(bǔ)瀉兼施，驅(qū)邪而不傷正，補(bǔ)益而不斂邪，故藥到病除。
脾胃虛弱
傅某，女，78歲，2012年5月13日初診。
自述腹瀉半年，一日行三至四次，或便溏，或水樣便，伴矢氣多，腹中腸鳴，舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)滑。此為脾胃虛弱、水濕內(nèi)停之象，故治宜健脾益氣、和胃滲濕。
處方：黨參15克，山藥30克，炒白術(shù)12克，茯苓15克，炒苡米15克，炒扁豆10克，廣木香6克，防風(fēng)10克，葛根15克，豬苓10克，澤瀉10克，車前子30克，厚樸10克，陳皮10克，蒼術(shù)6克，焦三仙各15克。7劑，水煎服。
二診：大便次數(shù)已減少，但大便仍偏稀，腹中腸鳴，大便排出欠暢，舌脈同前。守上方加砂仁6克。7劑，水煎服。
三診：大便已正常，患者因還有其他疾病，故仍堅(jiān)持治療。
按 本例中醫(yī)辨證屬于脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停。脾氣虛弱，清氣不升，運(yùn)化無權(quán)，水谷水濕不化，故大便溏瀉，甚至成水樣便。脾胃運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，氣機(jī)不利，故矢氣多，腹中腸鳴?；颊吣挲g較大，脾胃本虛，故日久不愈。舌脈亦為脾胃虛弱、水濕內(nèi)停之象。故治宜健脾益氣，和胃滲濕。
處方以參苓白術(shù)散合平胃散加減，參苓白術(shù)散益氣健脾，滲濕止瀉，平胃散燥濕健脾，加木香行氣，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，葛根升陽止瀉。其中，茯苓、豬苓、澤瀉、車前子健脾利水滲濕，利小便以實(shí)大便，焦三仙健脾和胃。諸藥配伍，緊守病機(jī)，藥證相合，故癥狀消失。
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