管理
由于伴有心衰的孤立右心室梗死很少見(jiàn)，下壁急性心肌梗死情況下的右心衰通常被認(rèn)為是次要問(wèn)題，因此對(duì)急性缺血性右心衰的專(zhuān)門(mén)干預(yù)研究很少。管理建議主要基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、短期血流動(dòng)力學(xué)研究、觀察性證據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)的推斷。治療應(yīng)解決潛在的心肌缺血、右心室前負(fù)荷和后負(fù)荷、冠狀動(dòng)脈灌注壓和終末器官灌注以及潛在的快速性心律失常和緩慢性心律失常（圖1 ）。
圖1 右室心肌梗死后心力衰竭的急性處理
血運(yùn)重建
在急性右室心肌梗死中，通過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)進(jìn)行緊急血運(yùn)重建非常重要。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI或高危NSTEMI 患者中，血運(yùn)重建不應(yīng)因心超等進(jìn)一步診斷而延遲，而應(yīng)盡快進(jìn)行（“時(shí)間就是心肌”）。觀察性證據(jù)表明，對(duì)于同時(shí)伴有右心衰或心源性休克的右室心肌梗死患者，急診PCI與更好的預(yù)后相關(guān)。
優(yōu)化前負(fù)荷
健康的右心室可以通過(guò)增加收縮性來(lái)適應(yīng)大幅度的容量（前負(fù)荷）變化。然而在缺血期間，右心室擴(kuò)張和舒張功能不全后心室易受容量耗竭和超負(fù)荷的影響。因此，仔細(xì)優(yōu)化前負(fù)荷對(duì)于右室心肌梗死相關(guān)的右心衰竭非常重要。低血壓和臨床低灌注伴低或正常CVP（和正常PCWP，如果有的話(huà)）且沒(méi)有肺水腫跡象的患者，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)液（即推注250 ml生理鹽水）。同時(shí)，密切觀察血壓和CVP評(píng)估患者對(duì)擴(kuò)容的反應(yīng)。如果CVP增加>12 mmHg（或 PCWP>15 mmHg）而血壓沒(méi)有相應(yīng)增加，應(yīng)立即停止擴(kuò)容。CVP升高伴充血體征的患者，應(yīng)考慮使用袢利尿劑。在一項(xiàng)小型觀察性研究中，患有急性右室心肌梗死和右心衰的患者，仔細(xì)的袢利尿劑治療而非靜脈補(bǔ)液與24小時(shí)后的血壓升高有關(guān)。減少前負(fù)荷的藥物，如常用于急性心肌梗死的硝酸鹽或阿片類(lèi)藥物，應(yīng)避免用于伴有心衰的單純右室心肌梗死患者。
降低后負(fù)荷
由于右心室室壁薄及適應(yīng)低壓系統(tǒng)的特點(diǎn)，因此右心室對(duì)后負(fù)荷的急劇增加更加敏感。肺動(dòng)脈收縮壓的急劇增加導(dǎo)致右心室每搏輸出量的下降比主動(dòng)脈壓力增加對(duì)左心室每搏輸出量的影響更大（圖2） 。在由孤立性右室心肌梗死引起的心衰中，針對(duì)后負(fù)荷的藥物可能會(huì)誘發(fā)全身性低血壓。吸入一氧化氮或吸入前列環(huán)素可在特定病例中考慮使用。一項(xiàng)針對(duì)右室心肌梗死和心源性休克患者的小型血流動(dòng)力學(xué)研究表明，吸入一氧化氮后右心房和肺動(dòng)脈壓力降低，心排血指數(shù)改善而沒(méi)有全身性低血壓。 當(dāng)需要無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，應(yīng)避免呼氣末正壓(PEEP)過(guò)高，因?yàn)檫^(guò)高的PEEP會(huì)增加右室后負(fù)荷。還應(yīng)該糾正缺氧狀態(tài)，因?yàn)槿毖鯐?huì)引起肺內(nèi)小動(dòng)脈收縮，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力和右室后負(fù)荷增加。當(dāng)同時(shí)存在左心功能不全時(shí)，左室充盈壓升高而導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓力升高會(huì)通過(guò)增加后負(fù)荷進(jìn)一步加重右心功能不全。旨在降低左室后負(fù)荷的治療需謹(jǐn)慎使用，血管擴(kuò)張劑或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可能只對(duì)特定的病例有益。
圖2 后負(fù)荷對(duì)左右室功能的影響，右心室對(duì)后負(fù)荷增加更敏感性。
升壓藥和強(qiáng)心藥
只有非常有限的證據(jù)可以指導(dǎo)在右室心肌梗死伴有心衰時(shí)使用升壓藥和正性肌力藥。由于可能增加心肌耗氧量和心律失常，正性肌力藥應(yīng)僅限于終末器官灌注不足（即心源性休克）的患者，并應(yīng)嘗試盡快停藥。優(yōu)化前負(fù)荷后，去甲腎上腺素可作為低血壓和低灌注患者的一線治療。動(dòng)物研究表明，去甲腎上腺素可增加心排血量并降低右心衰時(shí)的雙心室充盈壓，而不會(huì)顯著增加右室后負(fù)荷 。目標(biāo)平均動(dòng)脈壓應(yīng)根據(jù)伴隨的CVP升高、受影響的器官和對(duì)治療的反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化。一般來(lái)說(shuō)，65 mmHg的目標(biāo)平均動(dòng)脈壓是合理的。如果優(yōu)化了前負(fù)荷和后負(fù)荷并使用了去甲腎上腺素，仍存在持續(xù)低灌注的患者，應(yīng)考慮聯(lián)合使用多巴酚丁胺。值得注意的是，在SOAPⅡ試驗(yàn)中，與去甲腎上腺素相比，多巴胺增加了心源性休克患者亞組的死亡率。一項(xiàng)小型隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，與其他正性肌力藥物相比，使用腎上腺素使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍。
磷酸二酯酶3（PDE3）抑制劑
例如米力農(nóng)或左西孟旦（PDE3抑制劑和鈣增敏劑的組合），通過(guò) cAMP介導(dǎo)的血管舒張作用降低全身血管阻力，所以在伴有低血壓的右心衰患者中使用可能存在問(wèn)題。最近一項(xiàng)針對(duì)心源性休克的隨機(jī)試驗(yàn)，與多巴酚丁胺相比，米力農(nóng)并未顯示對(duì)臨床結(jié)果有益，亞組分析并未表明對(duì)孤立性右心衰的患者有益。在REVIVE試驗(yàn)中，與安慰劑相比，左西孟旦治療左心衰與基線低血壓患者的預(yù)后更差。與多巴酚丁胺相比，左西孟旦對(duì)之前有β受體阻滯劑治療的患者可能更有益，因?yàn)樵讦履I上腺素受體預(yù)激活較低的情況下，鈣增敏作用對(duì)于收縮力可能比抑制PDE3更重要。
控制心律失常和心率
與前壁心肌梗死相比，右室心肌梗死患者發(fā)生房顫或室速/室顫等快速性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更高?？赏ㄟ^(guò)優(yōu)化電解質(zhì)、胺碘酮和（或）心臟復(fù)律、及時(shí)血運(yùn)重建來(lái)控制快速心律失常。由于右室心肌梗死中房室傳導(dǎo)阻滯和負(fù)性肌力的風(fēng)險(xiǎn)較高，使用β受體阻滯劑要非常謹(jǐn)慎。
右室心肌梗死患者對(duì)緩慢性心律失常的耐受性較差，應(yīng)及時(shí)控制。下壁STEMI患者在梗死后的最初24小時(shí)內(nèi)對(duì)迷走神經(jīng)張力更敏感，當(dāng)有證據(jù)表明迷走神經(jīng)張力增加伴有明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩或 Mobitz I型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)首先使用阿托品。
伴有心衰的右室心肌梗死情況下的高度房室傳導(dǎo)阻滯是臨時(shí)心臟起搏的指征。如果及時(shí)實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的話(huà)，通?？赡?。在右心衰還合并存在持續(xù)的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)首選房室同步起搏而不是單純的右心室起搏 。
機(jī)械循環(huán)支持（MCS）
盡管優(yōu)化了前負(fù)荷和后負(fù)荷并應(yīng)用了升壓藥和強(qiáng)心藥，仍處于心源性休克的右心衰患者應(yīng)考慮MCS。應(yīng)根據(jù)年齡、合并癥、心肌恢復(fù)的可能性（如必要時(shí)長(zhǎng)期輔助裝置或心臟移植）來(lái)選擇時(shí)機(jī)和患者。有幾種不同的右心室支持設(shè)備，但大多數(shù)設(shè)備缺乏隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)。
VA-ECMO是可用于右心衰竭。通常右股靜脈插管，通過(guò)從右心房引流血液，并通過(guò)股動(dòng)脈置管將血液返回到降主動(dòng)脈。右心室被有效地旁路和減壓，同時(shí)缺氧的情況下可提供氧合。
逆向血流進(jìn)入VA-ECMO主動(dòng)脈會(huì)增加左室后負(fù)荷，在心肌梗死雙心室衰竭的情況下，會(huì)通過(guò)后向衰竭和增加肺動(dòng)脈壓而增加右心室后負(fù)荷。因此，在右心室受累的雙心室或左心室衰竭的情況下，可能需要額外的設(shè)備支持以允許左室排血，比如使用Impella。當(dāng) VA-ECMO仍以右心衰竭為主時(shí)，有時(shí)可增加一個(gè)頸靜脈插管（也稱(chēng)為 VVA-ECMO），來(lái)改善右心室引流。
雖然在右心衰竭中使用VA-ECMO是可行的，但系統(tǒng)特異性并發(fā)癥如差異性缺氧、動(dòng)脈插管引起的肢體缺血、出血或左室應(yīng)變限制了它的使用?？蛇x擇專(zhuān)用的右心室支持系統(tǒng)，例如Impella RP。該系統(tǒng)從下腔靜脈和右心房吸取血液，并使用放置在股動(dòng)脈的微軸泵將其噴射到主肺動(dòng)脈中。有一項(xiàng)針對(duì)心臟手術(shù)后心源性休克和右心衰患者的小型研究中，5例因心肌梗死導(dǎo)致心源性休克的患者，Impella RP植入后有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)得到改善，該隊(duì)列的30天總生存率為73% 。
右室心肌梗死后慢性右心衰的處理
右室心肌梗死后慢性右心衰很少見(jiàn)，但一旦發(fā)生，與更差的預(yù)后相關(guān)。當(dāng)伴有左室收縮功能不全時(shí)，應(yīng)首先使用指南指導(dǎo)的藥物治療（即“新四聯(lián)”，包括ACE抑制劑或沙庫(kù)巴曲纈沙坦、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和SGLT-2抑制劑）。淤血是慢性右心衰的常見(jiàn)問(wèn)題，比如嚴(yán)重的外周水腫、肝淤血、腹水和進(jìn)行性腎功能不全等癥狀。袢利尿劑是治療的主要藥物。一開(kāi)始可以靜脈利尿劑，同時(shí)限制液體和鈉。之后，在定期監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)、腎功能和電解質(zhì)的情況下確定口服利尿劑的劑量。從患有繼發(fā)性心衰的肺動(dòng)脈高壓患者中推斷出的證據(jù)表明，右心衰患者中應(yīng)考慮添加螺內(nèi)酯，尤其是糾正利尿劑引起的低鉀血癥。對(duì)于伴有反復(fù)失代償?shù)耐砥谟倚乃セ颊撸呐K移植是唯一的治療方法，因?yàn)榛颊咄ǔ２贿m合使用心室輔助裝置。
預(yù)后
與無(wú)右心室受累的下壁心肌梗死患者相比，存在基于心電圖右室心肌梗死表現(xiàn)（V4R中的ST抬高）的下壁心肌梗死患者的預(yù)后更差。這種預(yù)后的差異不能用左心室梗死面積來(lái)解釋?zhuān)坪踔荒苡糜倚氖沂芾蹃?lái)解釋。超聲心動(dòng)圖的研究反映了這一點(diǎn)，反映右心室功能障礙的心超指標(biāo)（即右心室FAC、TAPSE或右心室應(yīng)變）可預(yù)測(cè)急性心肌梗死的預(yù)后。
然而，與右冠梗死相比，前降支或回旋支區(qū)域的梗死通常在短期（30天）和長(zhǎng)期隨訪（5年）中有更高的心衰和死亡率風(fēng)險(xiǎn)，這可能是因?yàn)橛谰眯宰笫夜δ苷系K的風(fēng)險(xiǎn)更高，而右心室的恢復(fù)潛力更大。
事實(shí)上，當(dāng)在第一次心肌梗死后連續(xù)測(cè)量右心功能時(shí)，大多數(shù)右心功能降低的患者隨著時(shí)間的推移幾乎完全恢復(fù)。在沒(méi)有進(jìn)行血運(yùn)重建的患者中，右心室的整體功能甚至可以快速恢復(fù)，而早期的血運(yùn)重建可以加速右心室功能的恢復(fù) 。只有少數(shù)患者出現(xiàn)右心室疤痕（心臟MRI的晚期釓增強(qiáng)）。如果右室心肌梗死后右心功能障礙持續(xù)存在時(shí)，長(zhǎng)期生存率會(huì)降低 。
總結(jié)
心衰是右室心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，短期預(yù)后較差，但恢復(fù)的可能性也比較大。早期血運(yùn)重建可改善預(yù)后，是最主要的治療手段。仔細(xì)優(yōu)化前負(fù)荷和后負(fù)荷、維持足夠的灌注壓、控制心律失常和保持房室同步、根據(jù)需要及時(shí)使用正性肌力藥或機(jī)械循環(huán)支持處理心源性休克，直到右心室從缺血性損傷中恢復(fù)。
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