穩(wěn)定型心絞痛
穩(wěn)定型心紋痛也稱勞力性心絞痛,是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上,由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺,主要位于胸骨后部,可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè),常發(fā)生勞力性負(fù)荷增加時,持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。疼痛發(fā)作的程度、頻度性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化。
一、發(fā)病機(jī)制
穩(wěn)定型心紋痛的發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動脈存在固定狹窄或部分閉塞的基礎(chǔ)上發(fā)生需氧量的增加,當(dāng)冠脈狹窄或部分閉塞時，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少,對心肌的供血量相對比較固定，如心肌的血液供應(yīng)減低到尚能應(yīng)付心勝平時的需要、則休息時可無癥狀，在勞力、情緒激動,飽食、受寒等情況下,一且心臟負(fù)荷突然增加,使心率增快、心張力和心肌收縮力增加等致心肌氧耗量增加,而冠狀動脈的供血卻不能相應(yīng)地增加以滿足心肌對血液的需求時,即可引起心絞痛。
二、病理
穩(wěn)定型心絞痛患者的冠狀動脈造影顯示:有1、2或3支冠脈管腔直徑減少>70%的病變者分別各占25%左右，有5%~10%有左冠狀動脈主干狹窄,其余約15%患者無顯著狹窄。后者提示患者的心肌血供和氧供不足,可能是冠脈痙攣、冠脈循環(huán)的小動脈病變、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神經(jīng)過度活動、兒茶酚胺分泌過多或心肌代謝異常等所致。
患者在心絞痛發(fā)作之前,常有血壓增高、心率增快、肺動脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高的變化反映心臟和肺的順應(yīng)性減低。發(fā)作時可有左心室收縮力和收縮速度降低、射血速度減慢、左心室收縮壓下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒張末期壓和血容量增加等左心室收縮和舒張功能障礙的病理生理變化。左心室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分心室壁有收縮減弱的現(xiàn)象。
(-)癥狀
心紋痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn),疼痛的特點(diǎn)為
1. 部位 主要在胸骨體之后,可波及心前區(qū),有手掌大小范圍,甚至橫貫前胸,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指,或至頸、咽或下頜部。
2. 性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性,也可有燒灼感,但不像針刺或刀扎樣銳性痛,偶伴瀕死的恐懼感覺。有些患者僅覺胸悶不適而非胸痛。發(fā)作時,患者往往被迫停止正在進(jìn)行的話動,直至癥狀緩解。
3. 誘因 發(fā)作常由體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)所誘發(fā),飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時,而不是在勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生,但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛,提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。
4. 持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重,達(dá)到一定程度后持續(xù)一段時間,然后逐漸消失,心痛一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘,多為3-5分鐘,很少超過半小時。
5.緩解方式 一股在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解;舌下含用硝酸甘油等硝酸面類藥物也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。
（二）體征
平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗,現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音,是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。
三、檢查
(-)實(shí)驗(yàn)室檢查
血糖、血脂檢查可了解冠心病危險因素;胸痛明顯者需查血清心肌損傷標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB),以與ACS相鑒別:查血常規(guī)注意有無貧血;必要時檢查甲狀腺功能。
(二)心電圖檢查
1.靜息時心電圖 約半數(shù)患者在正常范圍,也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常,有時出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。
2.心絞痛發(fā)作時心電圖 絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。因心內(nèi)膜下心肌更容易缺血,故常見反映心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低(≥0.1mV),發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時出現(xiàn)T波倒置。在平時有T波持續(xù)倒置的患者,發(fā)作時可變?yōu)橹绷?"假性正?；?)T波改變雖然對反映心肌缺血的特異性不如ST段壓低,但如與平時心電圖比較有明顯差別,也有助于診斷。
3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 最常用的是運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn),增加心臟負(fù)荷以激發(fā)心肌缺血。運(yùn)動方式主要為分級活動平板或踏車,其運(yùn)動強(qiáng)度可逐步分期升級,前者較為常用,讓受檢查者迎著轉(zhuǎn)動平板就地踏步,以達(dá)到按年齡預(yù)計(jì)可達(dá)到的最大心率(HRmx)或亞極量心率(85%-90%的最大心率）為負(fù)荷目標(biāo),前者稱為極量運(yùn)動試驗(yàn),后者稱為亞極量運(yùn)動試驗(yàn)。
運(yùn)動中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖改變,運(yùn)動前、運(yùn)動中每當(dāng)運(yùn)動負(fù)荷量增加一次均應(yīng)記錄心電圖,運(yùn)動終止后即多后每2分鐘均應(yīng)重復(fù)心電圖定直至心率恢復(fù)至運(yùn)動前水平。心電圖記錄時應(yīng)同步測定血壓。運(yùn)動中出現(xiàn)典型心痛心電圖改變?nèi)ヒ許T段水平型或下斜型壓低≥0.1mv)，持2分鐘為運(yùn)動試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)。
運(yùn)動中出現(xiàn)心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)，室性心動過速(接連3個以上室性期前收縮)或血壓下降時,應(yīng)立即停止運(yùn)動。心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心較痛、明顯心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌呓鬟\(yùn)動試驗(yàn)。本實(shí)驗(yàn)比例有的假陽性和假陰性,單純運(yùn)動心電圖陽性或陰性結(jié)果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。
5. 心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測 Holter檢查可連續(xù)記錄并自動分析24小時(或更長時間)的心電圖(雙極胸導(dǎo)聯(lián)或同步12導(dǎo)聯(lián)),可發(fā)現(xiàn)心電圖ST段T波改變(ST-T)和各種心律失常,將出現(xiàn)異常心電圖表現(xiàn)的時間與患者的活動和癥狀相對照。胸痛發(fā)作時相應(yīng)時間的缺血性ST-T改變有助于確定心紋痛的診斷,也可檢出無痛性心肌缺血。
(三)放射性核素檢查
1、核素心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn) 201TL(鉈)隨冠狀動脈血流很快被正常心肌細(xì)胞所攝取。靜息時鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動脈供血不足時,明顯的灌注缺損僅見于運(yùn)動后心肌缺血區(qū)。不能運(yùn)動的患者可作藥物負(fù)荷試驗(yàn)(包括雙嘧達(dá)莫、腺甘或多巴酚丁胺),誘發(fā)缺血可取得與運(yùn)動試驗(yàn)相似的效果。變異型心絞痛發(fā)作時心肌急性缺血區(qū)常顯示持別明顯的灌注缺損。
2.放射性核素心腔造影 應(yīng)用99mTc進(jìn)行體內(nèi)紅細(xì)胞標(biāo)記,可得到心腔內(nèi)血池顯影。通過對心動周期中不同時相的顯影圖像分析,可測定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運(yùn)動障礙。
3.正電子發(fā)射斷層心肌顯像(PET) 利用發(fā)射正電子的核素示蹤劑如18F、11C、13N等進(jìn)行肌顯像。除可判斷心肌的血流灌注情況外,尚可了解心肌的代謝情況。通過對心肌血流灌注和代謝顯像匹配分析可準(zhǔn)確評估心肌的活力.
(四)多層螺旋GT冠狀動脈成像(CTA)
進(jìn)行冠狀動脈二維或三維重建,用于判斷冠脈管腔狹窄程度和管壁鈣化情況,對判斷管壁內(nèi)斑塊分布范圍和性質(zhì)也有一定意義。冠狀動脈CTA有較高陰性預(yù)測價值,若未見狹窄病變,一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查;但其對狹窄程度的判斷仍有一定限度,特別當(dāng)鈣化存在時會顯著影響判斷。
(五)超聲心動圖
多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛患者靜息時超聲心動圖檢查無異常,有陳舊性心肌梗死者或嚴(yán)重心肌缺血者二維超聲心動圖可探測到壞死區(qū)或缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動異常,運(yùn)動或藥物負(fù)荷超聲心動圖檢查可以評價心肌灌注和存活性。超聲心動圖可測定左心室功能,射血分?jǐn)?shù)降低者預(yù)后差。超聲心動圖還有助于發(fā)現(xiàn)其他需與冠脈狹窄導(dǎo)致的心絞痛相鑒別的疾病如梗阻性肥厚型心肌病主動脈瓣狹窄等。
(六)冠脈造影
冠脈造影為有創(chuàng)性檢查手段,目前仍然是診斷冠心病較準(zhǔn)確的方法。選擇性冠脈造影是用特殊形狀的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈、橈動脈或肱動脈送到主動脈根部,分別插入左、右冠狀動脈口,注入少量含碘對比劑,在不同的投射方位下攝影可使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影。可發(fā)現(xiàn)狹窄性病變的部位并估計(jì)其程度。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級:①1級:25%-49%;②Ⅱ級:50%-74%;③Ⅲ級:75%-99%(嚴(yán)重狹窄);④IV級:100%(完全閉塞)。一般認(rèn)為,管腔直徑減少70%~75%以上會嚴(yán)重影響血供,部分50%-70%者也有缺血意義。
（七）其他檢查
胸部x線檢查對穩(wěn)定型心紋并無特異的診斷意義,一股情況下都是正常的,但有幫助于了解其他心肺疾病的情況,如有無心臟增大、充血性心力衰竭等,幫助鑒別診斷。磁共振顯像(MRI）冠脈造影也已用于冠脈的顯像。冠脈內(nèi)血管鏡檢查、冠脈內(nèi)超聲顯像(IVUS)、冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像(OCT)以及冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)測定(FFR)等也可用于冠心病的診斷，并有助于指導(dǎo)介人或藥物治療。
八、 診斷
根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn),結(jié)合年齡和存在冠心病危險因素,除外其他原因所致的心級痛,一般即可建立診斷。心紋痛發(fā)作時心電圖檢查可見ST-T改變,癥狀消失后心電圖ST-T改變亦逐漸恢復(fù),支持心紋痛診斷。未捕捉到發(fā)作時心電圖者可行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。冠狀動脈CTA有助于無創(chuàng)性評價冠脈管腔狹窄程度及管壁病變性質(zhì)和分布,冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度,有助于診斷和決定進(jìn)一步治療。
加拿大心血管病學(xué)會(CCS)把心絞痛嚴(yán)重度分為四級。
1級:一般體力活動(如步行和登樓)不受限,僅在強(qiáng)快或持續(xù)用力時發(fā)生心痛。
Ⅱ級：一般體力活動輕度受限快步、飯后,寒冷或刮風(fēng)中精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一股情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。
III級:一般體力活動明顯受限,一般情況下平地步行200m內(nèi),或登樓一層引起心痛.
IV級:輕徵活動或體息時即可發(fā)生心絞痛。
鑒別診斷要考慮下列情況：
（一）急性冠狀動脈綜合征
UA的疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時心電圖改變等與穩(wěn)定型心紋痛相似,但發(fā)作的勞力性誘因不如穩(wěn)定型心紋痛典型,常在休息或較輕微活動下即可誘發(fā),1個月內(nèi)新發(fā)的或明顯惡化的勞力性心紋痛也屬于UA;心肌梗死的疼痛部位與穩(wěn)定型心絞痛相仿,但性質(zhì)更劇烈,持續(xù)時間多超過30分鐘,可長達(dá)數(shù)小時,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能緩解,心電圖常有典型的動態(tài)演變過程。實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌壞死標(biāo)記物(肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等)增高;可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和紅細(xì)胞沉降率增快。
(二)其他疾病引起的心絞痛
包括嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病X綜合征等,要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進(jìn)行鑒別。其中X綜合征多見于女性,心電圖負(fù)荷試驗(yàn)常陽性,但冠脈造影無狹窄病變且無冠脈痙攣?zhàn)C據(jù)預(yù)后良好,被認(rèn)為是冠脈系統(tǒng)微循環(huán)功能不良所致。
(三)助間神經(jīng)痛和助軟骨炎
前者疼痛常累及1-2個肋間,但并不一定局限在胸前,為刺痛或灼痛,多為持續(xù)性而非發(fā)作性,咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛,手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛;后者則在肋軟骨處有壓痛。
(四)心臟神經(jīng)癥
患者常訴胸痛,但為短暫(幾秒鐘)的刺痛或持久(幾小時)的隱痛,患者常喜歡不時地吸大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近,或經(jīng)常變動。癥狀多于疲勞之后出現(xiàn),而非疲勞當(dāng)時,作輕度體力活動反覺舒適,有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才"見效",常伴有心悸、疲乏、頭昏失眠及其他神經(jīng)的癥狀。
(五)不典型疼痛
還需與反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相鑒別。
九、預(yù)后
穩(wěn)定型心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年,但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險。有室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后較差,合并有糖尿病者預(yù)后明顯差于無糖尿病者。決定預(yù)后的主要因素為冠脈病變累及心肌供血的范圍和心功能。
左冠脈主干病變最為嚴(yán)重,據(jù)國外統(tǒng)計(jì),既往年病死率可高達(dá)30%左右,此后依次為3支2支與單支病變。左前降支病變一殷較其他兩支冠狀動脈病變預(yù)后差。
左心室造影、超聲心動圖或核素心室腔顯影所示射血分?jǐn)?shù)降低和室壁運(yùn)動障也有預(yù)后意義。
心電圖運(yùn)動試驗(yàn)中ST段壓低≥3mm且發(fā)生于低運(yùn)動量和心率每分鐘不到120次時,或伴有血壓下降者,常提示三支或左主干病變引起的嚴(yán)重心肌缺血。
預(yù)防主要在于預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生和治療已存在的動脈粥樣硬化病變。
十、治療
穩(wěn)定型心絞痛的治療原則是改善冠脈血供和降低心肌耗氧以改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量,同時治療冠脈粥樣硬化,預(yù)防心肌梗死和死亡,以延長生存期。
（一）發(fā)作時的治療
1.休息 發(fā)作時立即休息，一般患者在停止活動后癥狀即逐漸消失。
2.藥物治療 較重的發(fā)作,可使用作用較快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠脈，降低阻力,增加冠脈循環(huán)的血流量外,還通過對周圍血管的擴(kuò)張作用,減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓,減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧,從而緩解心絞痛。
（1）硝酸甘油:可用0.5mg,置于舌下含化,1-2分鐘即開始起作用,約半小時后作用消失。延遲見效或完全無效時提示患者并非患冠心病或?yàn)閲?yán)重的冠心病。于各種硝酸酯一樣,副作用有頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓等,第一次含用硝酸甘油時,應(yīng)意可能發(fā)生體位性低血壓。
(2)硝酸異山梨酯:可用5-10mg舌下含化，2-5分鐘見效，作用2-3小時。還有供噴霧吸入用的噴劑。
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