室早,亦稱室性期前收縮,是指His束及分支以下心室 肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮,是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。正常健康人群和各種心臟病患者均可發(fā)生,臨床癥狀變異性大,一般預(yù)后良好。
流行病學(xué) 無(wú)論是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病,室早均非常常見(jiàn)。在 普通人群中,其發(fā)病率約為1%~4% 。一項(xiàng)針對(duì)普通人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn),通過(guò)普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢出的室早患病率為 1%,而通過(guò)24h或48h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)則高達(dá)40%~75% 。室早的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐步增加,在<11歲的兒童 中,其發(fā)病 率 <1%,而在 >75歲 的人群中,其發(fā)病率 高 達(dá) 69% 。室早發(fā)生有晝夜節(jié)律變化,大部分人在日間交感 神經(jīng)興奮性較高的時(shí)間增多,亦有部分人群在夜間多發(fā)。
病因和機(jī)制室早的本質(zhì)是心室肌的提前除極,任何可導(dǎo)致心室肌提 前除極的因素均可成為室早的病因。對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病 的普通人群,精神緊張、過(guò)度勞累、過(guò)量煙、酒、咖啡等均可誘 發(fā)室早,而各種結(jié)構(gòu)性心臟病如冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、二尖瓣脫垂等亦是室早常見(jiàn)的病因。其他如洋地黃、奎 尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒、電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂)等也可 誘發(fā)室早。室早發(fā)生機(jī)制包括自律性異常、觸發(fā)活動(dòng)和折返 三大類。各種原因?qū)е滦氖壹‘惓５淖月尚栽龈?早期(動(dòng) 作電位3相末)或晚期(動(dòng)作電位4相)后除極引起的觸發(fā)活 動(dòng),以及局部心室肌的微折返均可能引起室早。
臨床表現(xiàn) 室早的臨床表現(xiàn)因人而異,大多數(shù)頻發(fā)室早患者可無(wú)明顯癥狀,部分偶發(fā)室早患者也可能有嚴(yán)重的癥狀。最常見(jiàn)的癥狀包括心悸、胸悶、心跳停搏感。部分室早可導(dǎo)致心 輸出量下降及重要臟器血流灌注不足,由此引發(fā)乏力、氣促、 出汗、頭暈、黑矇,甚至誘發(fā)心絞痛發(fā)作。
診斷、預(yù)后評(píng)估和危險(xiǎn)分層 室早的診斷主要依賴12導(dǎo)聯(lián)普通心電圖和24h動(dòng)態(tài) 心電圖檢查。確立診斷需要除外室上性激動(dòng)伴差異性傳導(dǎo) 及間歇性心室預(yù)激。對(duì)于難以鑒別的患者,His束電圖具有 重要的鑒別診斷價(jià)值。診斷信息還應(yīng)包括室早的形態(tài)(單形 還是多形)、數(shù)量、起源部位及與運(yùn)動(dòng)關(guān)系(增多還是減少) 等。標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖形態(tài)對(duì)于判斷室早起源部位是不 可缺少的,動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于判斷室早的總數(shù)、不同時(shí)間的分 布情況、與自主神經(jīng)張力變化的關(guān)聯(lián)以及是否有多種形態(tài)具 有重要價(jià)值。
盡管一項(xiàng) meta分析顯示頻發(fā)室早增加無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性心 臟病患者的不良事件風(fēng)險(xiǎn),但在其納入的研究中僅有一項(xiàng)使 用了超聲心動(dòng)圖來(lái)排除結(jié)構(gòu)性心臟病。頻發(fā)室早對(duì)結(jié)構(gòu)性心臟病患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。早年的研究認(rèn)為 頻發(fā)室早 與 心 肌 梗 死(簡(jiǎn) 稱 心 梗)后 心 血 管 死 亡 率 升 高 有 關(guān),并可增加左室肥厚患者的全因死亡率[。然而, 這些均是 觀 察 性 研 究,并 且 在 現(xiàn) 代 治 療 策 略 廣 泛 應(yīng) 用 之 前。對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.35的充血性心力衰竭 (簡(jiǎn)稱心衰)患者,頻發(fā)室早不僅無(wú)法預(yù)測(cè)猝死,而且對(duì)預(yù)后 判斷也沒(méi)有價(jià)值。
.1 室早性心肌病 已有數(shù)項(xiàng)研究認(rèn)為頻發(fā)室早與潛在的可逆性心肌病相 關(guān),并提出室早性心肌病這一概念。由持續(xù)、頻發(fā)室早引起患 者心臟擴(kuò)大及心功能下降,室早根除后心功能改善,心臟擴(kuò)大 逆轉(zhuǎn),排除其他原因與其它類型的心肌病,可診斷為室早性心 肌病。對(duì)于此類患者推薦應(yīng)用導(dǎo)管消融根除室早。主 流觀點(diǎn)認(rèn)為室早負(fù)荷占總心搏數(shù)的15%~25%以上與左室 收縮功能受損有關(guān),但也有觀點(diǎn)認(rèn)為室早負(fù)荷>10%即可導(dǎo) 致左室收縮功能不全。然而,室早也有可能是隱匿的心 肌病引起的,所以具體到每個(gè)患者,往往很難判定室早與心肌 病孰為因果。更重要的是,絕大多數(shù)頻發(fā)室早患者并不會(huì) 發(fā)生室早性心肌病,現(xiàn)有的資料仍不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)哪些患者會(huì) 出現(xiàn)心 肌 病。近 期 一 項(xiàng) 研 究 利 用 超 聲 心 動(dòng) 圖 和 核 磁 共 振 (MRI)檢查對(duì)239例頻發(fā)室早(>1000次/天)患者隨訪了5. 6年,并未發(fā)現(xiàn)不良的心臟事件和 LVEF下降。
.2 診斷評(píng)估方法
2.1 心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖 對(duì)普通人群進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電 圖檢查發(fā)現(xiàn)室早極為常見(jiàn),因此室早甚至被認(rèn)為是正常現(xiàn)象,判斷癥狀是否由室早引起需十分謹(jǐn)慎。在2項(xiàng)嚴(yán)格排除 了結(jié)構(gòu)性心臟病的研究中,分別僅有2%和4%的患者室早 24h大于50或100個(gè)。絕大多數(shù)無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的室 早患者預(yù)后良好。部分短聯(lián)律間期(<300ms)的室早患者, 需警惕合并短 QT綜合征和惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn),需要 強(qiáng)調(diào)的是,這部分患者很少[34]。如同其他室性心律失常,評(píng) 估室早患者的第一步是確定是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病(圖1)。 對(duì)于有心律失?；蚱渌呐K癥狀的患者,靜息12導(dǎo)聯(lián)體表 心電圖可以提供有無(wú)心肌瘢 痕(Q 波 及 碎 裂 電 位)、QT 間 期、心室肥厚和其他結(jié)構(gòu)性心臟病的信息。超聲心動(dòng)圖可評(píng) 估右室與左室結(jié)構(gòu)和功能、瓣膜異常及肺動(dòng)脈收縮壓,推薦 用于癥狀性室早、頻發(fā)室早(負(fù)荷>10%)患者或疑有結(jié)構(gòu)性 心臟病的患者。
2.2 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 對(duì)于室早患者,尤其是癥狀與運(yùn)動(dòng)存 在關(guān)聯(lián)時(shí),應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以確定運(yùn)動(dòng)是促進(jìn)或抑制室早, 評(píng)估是否誘發(fā)較長(zhǎng)時(shí)程的室性心律失常。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性可 降低兒茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)作為潛在原因的可能性。對(duì)運(yùn)動(dòng)惡化室早的患者應(yīng)盡快予以進(jìn)一步檢查,因 為這部分患者很可能需要治療
.2.3 影像學(xué)檢查 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動(dòng)圖對(duì)大 部分室早患者能做出正確評(píng)估,對(duì)不能明確有無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟 病的患者,增強(qiáng) MRI能提供額外的診斷和預(yù)后信息。盡管沒(méi)有大樣本研究調(diào)查哪些患者應(yīng)行 MRI檢查,然而 MRI 可以指導(dǎo)多種伴發(fā)室早的結(jié)構(gòu)性心臟病的管理,包括擴(kuò)張型 心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、心臟結(jié)節(jié)病、淀粉樣 變和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等。對(duì)于這些患者,延遲釓增強(qiáng) MRI發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)障礙或心肌瘢痕有助 于 判 斷 預(yù) 后。 對(duì) 于 疑 診 ARVC 患 者,信 號(hào) 平 均 心 電 圖 (SAECG)有一定的價(jià)值,并成為這種疾病的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)
治療策略和方法
1 無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者的治療指征 對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者,經(jīng)醫(yī)師反復(fù)解釋并告知室早 的良性特征后患者臨床癥狀仍不緩解為治療指征。對(duì)于長(zhǎng) 時(shí)間影像學(xué)監(jiān)測(cè)提示階段性左室收縮功能下降或心室容量 增加的一些患者,無(wú)癥狀的頻發(fā)室早亦需要治療。對(duì)于室早 >10000次/24h的患者,應(yīng)做超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖隨 訪復(fù)查,因?yàn)槭以缲?fù)荷高低可隨時(shí)間而波動(dòng)。
2 結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者的治療指征 對(duì)于結(jié)構(gòu)性心臟病患者,癥狀成為是否考慮治療的主要 根據(jù)。對(duì)于左心功能受損的患者,即使存在明顯的心肌瘢 痕,消除高負(fù)荷室早(>10%)后左室功能也會(huì)明顯改善。對(duì) 于頻發(fā)室早干擾心臟再同步化治療的患者,導(dǎo)管消融有助于 提高療效。
2.1 藥物治療 對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病且癥狀輕微的室 早患者,首先是對(duì)患者進(jìn)行健康教育,告知其室早的良性特 性并給予安撫。目前尚無(wú)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證藥物對(duì) 無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室早的療效。對(duì)于經(jīng)醫(yī)師解釋并告知良性 特性后癥狀仍然不能有效控制的患者,可考慮使用β受體阻 滯劑或非二 氫 吡 啶 類 鈣 拮 抗 劑,但 療 效 有 限,僅有 10% ~ 15%的患 者 室 早 抑 制 >90% ,與 安 慰 劑 相 比 并 無(wú) 差 異。值得注意的是,鈣拮抗劑的應(yīng)用證據(jù)少于β受體阻 滯劑,并且這些藥物本身有可能會(huì)引起明顯的癥狀。雖然膜 活性抗心律失常藥可能更有效,但在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室早患 者中應(yīng)用此類藥物的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比并不清楚。盡管這些藥物 可以顯著改善癥狀明顯患者的不適感,但除胺碘酮外,這類藥物可能會(huì)增加合并嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者的死亡率, 治療前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的評(píng)估
近年來(lái),中藥治療室性心律失常取得了一定進(jìn)展。一項(xiàng)薈萃分析研究顯示,參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)抗心律失常藥物 可以更為有效的減少室早發(fā)作。相關(guān)的隨機(jī)、雙盲的多 中心臨床研究結(jié)果表明,無(wú)論是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病,與美心律或安慰劑相比,參松養(yǎng)心膠囊都可以顯著降低室早數(shù) 量,緩解室早相關(guān)臨床癥狀。
2.2 導(dǎo)管消融治療 究竟在何種情況下考慮室早的導(dǎo) 管消融尚未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者以動(dòng)態(tài)心電圖室早負(fù)荷達(dá)到 5%作為標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)有些心臟中心以每日室早總數(shù)超 過(guò)10000次作為消融適應(yīng)證。
目前尚無(wú)導(dǎo)管消融治療室早的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。現(xiàn) 有的多項(xiàng)研究提示導(dǎo)管消融可以消除74%~100%的患者 的室早,然而這些研究大多納入的是癥狀明顯且高負(fù) 荷室早的患者。因此,導(dǎo)管消融僅適用于癥狀明顯的頻發(fā)室 早患者。研究證實(shí),消融成功率與室早的起源部位高度相 關(guān),冠狀靜脈和心外膜起源室早的消融成功率低于其他部 位。理想的消融目標(biāo)是徹底消除室早,但即使部分消除 室早也可能顯著改善左室收縮功能。多形性室早或術(shù)中不能誘發(fā)的臨床室早可能會(huì)降低導(dǎo)管消融的成功率。目前報(bào) 道的室早消融的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。對(duì)于那些經(jīng)保守 治療癥狀仍然明顯或高負(fù)荷室早伴左室收縮功能下降的高 選擇患者,建議導(dǎo)管消融。值得指出的是,在我國(guó),存在著部分無(wú)癥狀患者,出于升學(xué)、就業(yè)或妊娠等原因而要求導(dǎo)管消 融的情況。
室早的診治流程及專家建議和推薦 分別見(jiàn)圖2和表2。
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