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2016 AACE/ACE共識(shí)聲明：糖尿病綜合管理方案

2016.11.17

2016年1月，美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）共同更新了2型糖尿病綜合管理方案，指南內(nèi)容涵蓋生活方式干預(yù)、總體指導(dǎo)原則及相關(guān)藥物組合。指南發(fā)表于《Endocrine Practice》。指南要點(diǎn)概括如下。

基本原則

1、生活方式治療，包括藥物輔助減重，是治療2型糖尿病的關(guān)鍵。

2、應(yīng)根據(jù)個(gè)體化制定A1C目標(biāo)。

3、血糖控制目標(biāo)包括空腹血糖和餐后血糖。

4、根據(jù)患者個(gè)體特征、醫(yī)療費(fèi)用對(duì)患者的影響、處方限制以及患者的個(gè)人喜好選擇個(gè)體化治療方式。

5、優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)最小化的治療方案。

6、優(yōu)先選擇體重增加風(fēng)險(xiǎn)最小化的治療方案。

7、初始藥物費(fèi)用只是總醫(yī)療費(fèi)用的一部分，后者還包括必要的監(jiān)測(cè)費(fèi)用、控制低血糖風(fēng)險(xiǎn)以及體重增加風(fēng)險(xiǎn)的費(fèi)用、保證治療安全性的費(fèi)用等。

8、本方案的分層治療基于初始A1C水平。

9、聯(lián)合用藥治療時(shí)應(yīng)選擇具有互補(bǔ)作用機(jī)制的藥物。

10、綜合治療包括血脂、血壓以及相關(guān)并發(fā)癥的治療。

11、治療期間需要經(jīng)常評(píng)估治療效果（如每3個(gè)月一次）直至病情穩(wěn)定，之后可降低評(píng)估頻率。

12、治療方案應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單以提高依從性。

13、本方案包含的糖尿病治療藥物均經(jīng)過(guò)FDA批準(zhǔn)。

血糖控制

根據(jù)個(gè)體化制定A1C目標(biāo)

● A1C≦6.5%：針對(duì)無(wú)嚴(yán)重疾病并存及低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。

● A1C﹥6.5%：針對(duì)合并嚴(yán)重疾病以及有低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者。

生活方式治療

生活方式治療從營(yíng)養(yǎng)咨詢和教育開(kāi)始。所有患者應(yīng)保持以植物類為基礎(chǔ)的飲食習(xí)慣；增加多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入，避免反式脂肪酸和飽和脂肪酸攝入，以努力達(dá)到并保持最佳體重。超重/肥胖患者應(yīng)限制熱量攝入以達(dá)到減重5%-10%的目標(biāo)。

結(jié)構(gòu)化咨詢（每周或每月一次的特定減肥課程）以及替代飲食已被證明比標(biāo)準(zhǔn)的辦公室咨詢更有效。

體力活動(dòng)是減肥和維持計(jì)劃的主要組成部分。定期的體育鍛煉，包括有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練，可以改善血糖控制、血脂水平和血壓，降低跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)，并提高功能能力和幸福感。體力活動(dòng)方案應(yīng)包括150分鐘/周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、爬樓梯）和力量訓(xùn)練?；颊邞?yīng)根據(jù)自身耐受情況逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度。

適當(dāng)?shù)男菹?duì)于維持能量水平和健康是很重要的，建議所有患者每天晚上睡7個(gè)小時(shí)左右。建議睡眠專家對(duì)有睡眠障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停的患者進(jìn)行評(píng)估和治療。

行為支持包括制定減重計(jì)劃以及來(lái)自家人和朋友的支持。鼓勵(lì)患者加入致力于健康的生活方式，為患者提供情感支持的社會(huì)團(tuán)體。此外，肥胖和糖尿病與高焦慮和抑郁相關(guān)，應(yīng)對(duì)患者情緒和心里健康狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)情緒障礙患者的患者進(jìn)行治療。

戒煙是生活方式治療的最后一個(gè)組成部分，患者應(yīng)遠(yuǎn)離煙草制品。

肥胖

肥胖是一種由遺傳、環(huán)境和行為決定因素共同影響的疾病，會(huì)增加發(fā)病率和死亡率。AACE強(qiáng)調(diào)超重/肥胖患者的治療應(yīng)以并發(fā)癥為中心。

并發(fā)癥主要有兩大類：胰島素抵抗/心臟代謝疾病和生物學(xué)并發(fā)癥。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥是否存在、類別、嚴(yán)重程度以及患者的BMI對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定治療目標(biāo)，選擇適當(dāng)?shù)闹委燁愋秃蛷?qiáng)度，幫助患者達(dá)到減重目標(biāo)。患者應(yīng)定期（最好3個(gè)月）進(jìn)行重新評(píng)估來(lái)確定是否達(dá)到目標(biāo)。若未達(dá)標(biāo)再更改治療方案。

生活方式治療可推薦用于所有超重/肥胖患者

● 對(duì)于BMI≥27kg/m²，合并輕中度并發(fā)癥的患者可以采用減肥藥物治療與生活方式干預(yù)結(jié)合治療。

● 對(duì)于BMI≥35kg/m²合并重度并發(fā)癥的患者則需要減肥手術(shù)治療。

如果仍未達(dá)到并發(fā)癥改善目標(biāo)，應(yīng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)、藥物治療和/或手術(shù)治療以進(jìn)一步減輕體重。

糖尿病前期

糖尿病前期反映了胰島β細(xì)胞功能缺陷，機(jī)體代償性引起胰島素抵抗的狀態(tài)，常見(jiàn)由超重/肥胖引起。糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括糖耐量受損，空腹血糖受損，或代謝綜合征。

糖尿病前期管理的主要目標(biāo)是減肥。通過(guò)生活方式干預(yù)、藥物治療或手術(shù)治療或者組合治療來(lái)減輕體重，減少胰島素抵抗，阻止糖尿病進(jìn)展，改善血脂和血壓。但是體重減輕可能無(wú)法立即解決胰島β細(xì)胞功能缺陷，可以采用減肥手術(shù)治療。

由于糖尿病、糖尿病前期會(huì)增加ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病的患者應(yīng)給予生活方式治療和藥物治療達(dá)到血脂和血壓目標(biāo)以減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

藥物治療

胰島素

胰島素是最有效的降血糖劑。胰島素起始治療以及初始胰島素制劑的選擇應(yīng)采取個(gè)體化治療方式。

基礎(chǔ)胰島素起始治療（長(zhǎng)效胰島素）

若A1C﹤8%，TDD使用量為0.1-0.2U/kg；

若A1C﹥8%，TDD使用量為0.2-0.3U/kg。

每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量，以達(dá)到血糖控制目標(biāo)

● 固定方案：TDD增加2U

● 可調(diào)整方案：

FBG>180mg/dL：TDD增加20%

FBG140–180mg/dL：TDD增加10%

FBG110–139mg/dL：TDD增加1U

● 發(fā)生低血糖時(shí)，TDD減量如下：

BG<70mg>

BG<40mg>

開(kāi)始基礎(chǔ)胰島素治療后，應(yīng)考慮停用或減少磺脲類藥物劑量（基礎(chǔ)胰島素優(yōu)于NPH）。

血糖控制目標(biāo)

● 大部分T2DM患者﹤7%；空腹和餐前血糖﹤110mg/dL；無(wú)低血糖發(fā)生。

● 應(yīng)根據(jù)患者的年齡、糖尿病病程，合并癥、并發(fā)癥以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整A1C和FBG目標(biāo)。

若血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，采用胰島素強(qiáng)化治療（餐時(shí)控制）

1、加用GLP-1RA或SGLT-2i或DPP-4i

2、加用餐時(shí)胰島素

● 基礎(chǔ)胰島素加用1、2、3次餐時(shí)胰島素

開(kāi)始在主餐前加用1次餐時(shí)胰島素

若未達(dá)標(biāo)，在2餐或3餐前加用餐時(shí)胰島素

起始劑量：基礎(chǔ)胰島素的10%或5U。

● 基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療

開(kāi)始在每餐前加用餐時(shí)胰島素

50%基礎(chǔ)胰島素/50%餐時(shí)胰島素；TDD0.3-0.5U/kg

起始劑量：TDD的50%，分三次在三餐前給藥

每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量，以達(dá)到血糖控制目標(biāo)

● 若餐后2h或下一餐前血糖持續(xù)﹥140mg/dL，餐時(shí)胰島素劑量增加10%或1-2U

● 若出現(xiàn)低血糖癥狀，減少TDD基礎(chǔ)和/或餐時(shí)胰島素劑量

BG持續(xù)﹤70mg/dL：減量10%-20%

嚴(yán)重低血糖（需要他人幫助）或BG﹤40mg/dL：減量20%-40%

BP

T2DM患者血壓升高與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)。AACE指南建議采取個(gè)性化血壓控制方案，BP﹤130/80mmHg是大部分患者合適的控制目標(biāo)。

高血壓可采用ACEI或ARB治療。當(dāng)初始血壓﹥50/100mmHg時(shí)可采用雙聯(lián)療法，即ACEI或ARB聯(lián)用鈣通道阻滯劑/β受體阻滯劑/噻嗪類利尿劑治療。血壓達(dá)標(biāo)至關(guān)重要。

血脂

與正?；颊呦啾龋琓2DM患者ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。為了減少ASCVD的重大風(fēng)險(xiǎn)，T2DM患者關(guān)于血脂異常的早期強(qiáng)化治療是非常必要的。T2DM患者可采用血脂譜檢測(cè)，評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。