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病例一

患者，女，19 歲，因「發(fā)現(xiàn)血糖升高 4 年，頭暈、心慌半日」就診。

患者于 4 年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為「2 型糖尿病」，予以二甲雙胍口服，后因血糖控制可，1 年余前自行停藥。近期因口干明顯就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖 17 mmol/L，糖化血紅蛋白 12%，空腹 C 肽 2.01ng/mL，予以「卡格列凈 100 mg qd」口服。

2 日后患者晨起床時(shí)出現(xiàn)頭暈，心慌，癥狀持續(xù)加重，下午時(shí)出現(xiàn)腹痛，嘔吐 1 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱，遂至急診就診。

查生化：葡萄糖 7.92 mmol/L↑，尿酸 728 μmol/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶 98 U/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 116 U/L↑。尿常規(guī)示：葡萄糖 4+，酮體 4+；血?dú)夥治觯核釅A度 7.123↓，鉀 6.18 mmol/L↑，實(shí)際堿剩余 -2.9 mmol/L↓，實(shí)際碳酸氫鹽 6.4↓，陰離子間隙 27 mmol/L↑。

考慮糖尿病酮癥酸中毒，予補(bǔ)液、調(diào)整血糖、糾酸等對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。既往脂肪肝病史，其外婆糖尿病。

入科后患者仍感頭暈，偶有腹痛, 無(wú)惡心嘔吐，無(wú)心慌心悸。

查體：身高 158 cm , 體重 69 kg，脈搏 115 次/分，呼吸 18 次/分，血壓 127/73 mmHg。神清，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，雙下肢無(wú)水腫。

繼續(xù)予以充分補(bǔ)液、調(diào)整血糖治療，前兩日僅在 5% 葡萄糖液中以 4 ~ 6:1 加入胰島素，血糖波動(dòng)在 8 ~ 12 mmol/L。

期間根據(jù)復(fù)查血?dú)夥治?、尿常?guī)調(diào)整補(bǔ)液、補(bǔ)鉀量，3 日后飲食恢復(fù), 復(fù)查血?dú)夥治稣＃蛲幮?，血糖升高?15 mmol/L 以上，予以諾和銳聯(lián)合地特胰島素降糖。血糖平穩(wěn)后完善 C 肽釋放試驗(yàn)示：3.0-3.1-3.7-5.3-5.2 ng/mL。

期間詳細(xì)追問(wèn)病史，入院前一周因減肥吃代餐及雞胸肉，未進(jìn)食主食。

病例二

患者，男，58 歲，因「發(fā)現(xiàn)血糖升高 10 年，乏力 1 周」就診。

患者于 10 年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為「2 型糖尿病」，近 2 年降糖方案為甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍降糖，入院前 20 余天因血糖控制不佳加「恩格列凈 10 mg qd」降糖，血糖控制可。

近 1 周自覺(jué)明顯乏力，伴口干多飲，雙下肢酸痛，惡心，無(wú)嘔吐，偶有腹部隱痛，就診我院急診查尿酮體 2+，血糖 10.63 mmol/L，血?dú)夥治觯核釅A度 7.285↓，實(shí)際堿剩余 -12.3 mmol/L, 實(shí)際碳酸氫鹽 12.8↓，陰離子間隙 15 mmol/L↑。

考慮糖尿病酮癥酸中毒，予補(bǔ)液、調(diào)整血糖、糾酸等對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。

入科后患者仍感納差乏力。繼續(xù)予以充分補(bǔ)液、調(diào)整血糖治療，期間血糖波動(dòng)于 7 ~ 15 mmol/L，3 日后乏力、食欲明顯改善, 復(fù)查血?dú)夥治稣?，尿酮陰性，血糖升高?20 mmol/L 以上，予以胰島素泵降糖。血糖平穩(wěn)后改甘精胰島素、格列美脲、安立澤降糖出院。

期間詳細(xì)追問(wèn)病史，患者喜飲酒，每餐均飲酒且酒后幾乎不進(jìn)食主食。

鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2（SGLT2）抑制劑是一種新型的口服降糖藥物，主要作用于腎臟近端小管的鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2，抑制 SGLT2 可以阻斷腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，使尿液中葡萄糖的排泄增加，從而達(dá)到降低血糖水平的目的。

此類(lèi)藥物除有效降低血糖外，尚有顯著的降糖以外的效應(yīng)，如減重、降壓、減輕尿蛋白和降尿酸、心血管獲益等，因而受到臨床廣泛關(guān)注，已被國(guó)內(nèi)外指南推薦為 2 型糖尿病的一線降糖藥物。目前在我國(guó)上市的有卡格列凈，恩格列凈，達(dá)格列凈。

但作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該時(shí)刻警醒：任何藥物治療作用都是雙刃劍，所有藥物都有副作用。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）作為其不良反應(yīng)之一早已引起 FDA 及一些國(guó)內(nèi)外專家的重視。

2015/5/15，F(xiàn)DA 發(fā)布藥品安全通訊，警示卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈均可能會(huì)導(dǎo)致 2 型糖尿病患者因酮癥酸中毒而住院

2015/12/4，F(xiàn)DA 發(fā)布安全通訊，再次警告 SGLT2 抑制劑的酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)

2016 年，AACE/ACE 發(fā)表立場(chǎng)聲明：SGLT2 抑制劑和糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)系。同年 EMA 也發(fā)表聲明：《降低 SGLT2 抑制劑所致的 DKA 風(fēng)險(xiǎn)》

2019 年，日本糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于正確使用 SGLT2i 專家建議》。同年美、德、法、英、意、加、以色列等國(guó)的二十余位糖尿病專家發(fā)表《2019 國(guó)際共識(shí)：SGLT 抑制劑治療的 1 型糖尿病患者 DKA 風(fēng)險(xiǎn)管理》

1. SGLT2 抑制劑引起酮癥酸中毒的特點(diǎn)

DKA 以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過(guò)多共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。

它的臨床表現(xiàn)有疲乏、食欲減退、惡習(xí)嘔吐、多尿，口干、頭痛、嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味，嚴(yán)重時(shí)不同程度意識(shí)障礙、昏迷。

但 SGLT2 抑制劑引起的酸中毒往往癥狀不典型，血糖水平低于糖尿病酮癥酸中毒的一般預(yù)期值（常低于 250 mg/dL，即 13.9 mmol/L）。有些學(xué)者稱為非高血糖性酮癥酸中毒（euDKA）, 也有稱之為比預(yù)期水平低的 DKA，有些學(xué)者則統(tǒng)稱其為 SGLT2 抑制劑相關(guān)性 DKA。

FDA 于 2015 年 12 月 4 月公布的數(shù)據(jù)顯示，2013 年 3 月至 2015 年 5 月有 73 例糖尿病患者因服用 SGLT2 抑制劑而發(fā)生 DKA，其中有明確血糖數(shù)據(jù)的 40 例血糖為 90 ~ 1366 mg/dL（中位數(shù) 211 mg/dL，即 11.7 mmol/L）。大多數(shù)血糖水平低于 11.1 mmol/L。

SGLT2 抑制劑引起酮癥酸中毒在 1 型糖尿病病（T1DM）和 2 型糖尿病?。═2DM）均可發(fā)生，常常發(fā)生在胰島素缺乏的個(gè)體，包括那些病程長(zhǎng)的 T2DM、T1DM 或 LADA（成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病）。

2. SGLT2 抑制劑引起酮癥酸中毒的可能機(jī)制

目前 SGLT2 抑制劑類(lèi)藥物引發(fā)酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)制尚不明確?？赡艿臋C(jī)制如下：

SGLT2 抑制劑可降低胰島素分泌并促進(jìn)胰高血糖素分泌，降低胰島素/ 胰高糖素比值、促進(jìn)體內(nèi)脂肪動(dòng)員及游離脂肪酸氧化、使血漿中游離脂肪酸和 13 - 羥丁酸水平增加，肝臟中酮體增加，同時(shí)有可能減少其它組織對(duì)酮類(lèi)物質(zhì)的利用，并可減少腎臟對(duì)酮體的清除、增加近曲小管中酮體的重吸收，從而升高血酮水平。

不過(guò)此種升血酮效應(yīng)一般不致引起酸中毒，而且還是其發(fā)揮心血管獲益的重要機(jī)制。但是，如果血酮超過(guò)一定范圍，尤其在合并其他應(yīng)激因素存在時(shí)，則可引起酮癥酸中毒。

對(duì)于 T1DM，使用 SGLT 抑制劑治療，患者每日總胰島素劑量減少，尤其是基礎(chǔ)胰島素的減少，可能導(dǎo)致即使血糖水平?jīng)]有升高，也無(wú)法抑制脂肪分解和酮生成；還有報(bào)道指出，SGLT 抑制劑可以和鈉/氫交換體 - 3 相互作用，增加尿糖的滲透利尿作用，使血容量的減少?gòu)亩铀偻w的產(chǎn)生。

由于尿酸排泄增加，及葡萄糖清除率增加，降低腎糖異生等因素，體內(nèi)血糖水平往往不高，表現(xiàn)為 euDKA。

3. SGLT2 抑制劑引起酮癥酸中毒的可能誘因

低碳水化合物或低熱卡膳食、停用或減少外源胰島素劑量、大量運(yùn)動(dòng)、飲酒、重癥感染、心肌梗死、卒中、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、脫水、和其它身體應(yīng)激和醫(yī)學(xué)疾病。幾乎所有發(fā)生 SGLT2 抑制劑相關(guān)的 DKA 病例都有過(guò)代謝性應(yīng)激事件。

4. SGLT2 抑制劑引起酮癥酸中毒的診斷

對(duì)于使用 SGLT2 抑制劑的患者，出現(xiàn)提示性 DKA 的癥狀時(shí)，如腹痛、惡心、嘔吐、疲乏以及呼吸困難，應(yīng)考慮 DKA 診斷，同時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)牟∏闄z查。

雖然低碳酸氫鹽和或尿酮體陽(yáng)性可能提示 DKA，但是這些檢查可能并不準(zhǔn)確。因此，AACE/ACE 推薦直接檢測(cè)血酮體（β - 羥基丁酸）和動(dòng)脈血 pH 來(lái)證實(shí)診斷。

在 SGLT2 抑制劑使用過(guò)程中正?；蜉p度升高的血糖不能排除 DKA 的診斷。

5. SGLT2 抑制劑引起酮癥酸中毒的治療

一旦懷疑該診斷，應(yīng)立即停用 SGLT2 抑制劑藥物，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)的酮癥酸中毒治療方案。這種非高血糖性酮癥酸中毒往往需要從治療的初期開(kāi)始補(bǔ)充足夠的葡萄糖。應(yīng)注意，盡管藥物已經(jīng)停用，但是 SGLT2 抑制劑介導(dǎo)所增加的尿葡萄糖損失可能會(huì)持續(xù)幾天。

病例 1 和病例 2 均為 2 型糖尿病，病例 1 因?yàn)闇p肥低碳水化合物飲食誘發(fā)酮癥酸中毒，病例 2 同樣由于飲酒及低碳水化合物飲食誘因發(fā)生酮癥酸中毒。

因此臨床醫(yī)生在充分發(fā)揮 SGLT2 抑制劑獨(dú)特療效的同時(shí), 應(yīng)意識(shí)到 SGLT2 抑制劑的使用可能也會(huì)帶來(lái)一些特定的風(fēng)險(xiǎn)，要增強(qiáng)合理用藥意識(shí), 給處方前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)如飲食結(jié)構(gòu)及飲酒史等相關(guān)可能的誘因。

識(shí)別易患人群和危險(xiǎn)因素，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn), 做好用藥知識(shí)相關(guān)宣教，確保 SGLT2 抑制劑不用于伴有反復(fù)酮癥酸中毒史、伴有酮癥酸中毒初期癥狀或碳水化合物攝入嚴(yán)格限制的患者，防范 SGLT2 抑制劑相關(guān)性酮癥酸中毒。

在一些特殊情況下為了使 SGLT2 抑制劑相關(guān)的酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)降到最低，AACE/ACE 立場(chǎng)聲明建議：

（1）在擇期手術(shù)、計(jì)劃侵入性操作、或預(yù)期有嚴(yán)重身體應(yīng)激事件如馬拉松之前至少 24 小時(shí)考慮停用 SGLT2 抑制劑；

（2）避免停用胰島素或過(guò)度降低劑量；

（3）對(duì)于急診外科手術(shù)或任何強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，應(yīng)立即停用藥物，并應(yīng)提供適當(dāng)?shù)呐R床治療；

（4）在使用 SGLT2 抑制劑期間不推薦常規(guī)檢測(cè)尿酮體，建議測(cè)定血 β - 羥丁酸及動(dòng)脈血?dú)庖悦鞔_診斷；

（5）使用 SGLT2 抑制劑的病人應(yīng)避免過(guò)量酒精攝入和低碳水化合物/生酮飲食。

（6）對(duì) SGLT2 抑制劑使用者加強(qiáng)教育, 使其熟悉 DKA 的相關(guān)癥狀, 如口渴、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深快、迷糊、異常的乏力或嗜睡等, 囑患者在出現(xiàn)上述任何癥狀時(shí)立即就醫(yī)。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

策劃 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn

參考文獻(xiàn)：

1,AACE/ACE 立場(chǎng)聲明：SGLT-2 抑制劑和糖尿病酮癥酸中毒的關(guān)系

2.2019 國(guó)際共識(shí)：SGLT 抑制劑治療的 1 型糖尿病患者 DKA 風(fēng)險(xiǎn)管理

3. 孫京京, 賀星星, 馬曉靜, 周健. 鈉一葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑引發(fā)非高血糖性酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展. 中華糖尿病雜志.2020,12(9):740-744.

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