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美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）更新了2019版2型糖尿病綜合管理方案。2019版的綜合管理方案提出了哪些新的治療原則？糖尿病患者的管理模式又有哪些新的嘗試？如何更好的控制血糖血壓？如何選擇抗糖尿病藥物？2019版的管理方案將為我們解答上述疑惑。

• 以生活方式改善作為所有治療的基礎(chǔ)

• 避免低血糖和體重的增加

• 設(shè)定個體化的降糖目標(biāo)

任意胰島素方案的理想降糖目標(biāo)為A1C≤6.5%，但應(yīng)根據(jù)患者的個人情況，在保證安全的情況下盡可能設(shè)定接近正常值的降糖目標(biāo)。

• 影響治療方案選擇的因素

初始A1C、糖尿病病程及患者的肥胖狀態(tài)等因素將影響治療方案的選擇，同時治療方案也應(yīng)該考慮患者心腦血管及腎臟等功能狀況。在相同治療情況下，經(jīng)濟(jì)簡單的治療方案是首選。應(yīng)當(dāng)綜合管理合并疾病，按照至少每3個月的頻率調(diào)整方案直至血糖達(dá)標(biāo)。

• 營養(yǎng)的攝取

• 體力活動的維持

• 睡眠的保證

• 行為支持

• 戒煙的輔助

• 評估并發(fā)癥及分級

BMI<25kg/m²的患者為無超重/肥胖；BMI≥25kg/m²。但無心血管疾病以及生物學(xué)并發(fā)癥的患者為超重/肥胖0期；BMI≥25kg/m²且有并發(fā)癥的患者根據(jù)并發(fā)癥的程度，輕中度為超重/肥胖1期，重度為超重/肥胖2期。

•  治療方式的選擇

0期患者以改善并發(fā)癥為治療目標(biāo)，可向內(nèi)科醫(yī)師或注冊營養(yǎng)師尋求幫助；1期患者可通過互聯(lián)網(wǎng)/遠(yuǎn)程項目進(jìn)行治療，若BMI≥27kg/m²，需要依據(jù)有效性、安全性和患者臨床特點加以用藥；3期患者的治療強(qiáng)度基于分級，除藥物治療外，嚴(yán)重時（BMI≥35kg/m²），應(yīng)當(dāng)采取胃束帶術(shù)、胃軸狀切除術(shù)或胃旁路術(shù)等手術(shù)治療。

• 長期維持治療與密切隨訪

若上述治療方法未達(dá)到改善并發(fā)癥的目的，尚需加強(qiáng)生活方式干預(yù)、藥物治療或手術(shù)治療進(jìn)一步減重。對于肥胖這一慢性進(jìn)展型疾病的治療，必須長期維持治療以及密切隨訪。

• 生活方式干預(yù)治療

• ASCVD風(fēng)險因素改善方法（詳見5）

• 血糖控制治療（詳見6）

• 減重治療

第一種和第二種方法伴隨減重治療可有效提升糖尿病前期患者管理效果，減重是糖尿病發(fā)現(xiàn)早期有效的控制方法之一，當(dāng)空腹血糖（FPG）>100mg/dl時，滿足1條糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化減重治療，并輔以低風(fēng)險藥物如二甲雙胍或阿卡波糖加以治療。

• 血脂異常

生活方式干預(yù)治療后進(jìn)行血脂譜監(jiān)測從而評估動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險，根據(jù)所評估的風(fēng)險水平進(jìn)行他汀治療。若未達(dá)到理想水平，則強(qiáng)化生活方式干預(yù)治療和血糖控制并考慮其他治療方法。最終通過實驗室檢查和患者隨訪評估治療的充分性和耐受性。

• 高血壓

高血壓控制的最終目標(biāo)為收縮壓<130mmHg，舒張壓<80mmHg；雙藥物聯(lián)合治療后若未達(dá)標(biāo)（2-3月），則加用一種藥物；若仍未達(dá)標(biāo)，加用上述另一種藥物；以此類推。

• 個體化目標(biāo)：A1C≤6.5%未合并嚴(yán)重疾病，低血糖風(fēng)險低的患者；A1C>6.5%合并嚴(yán)重疾病，存在低血糖風(fēng)險的患者。

• 初診A1C<7.5%

單藥物治療，如二甲雙胍、GLP1-RA等藥物；若3個月未達(dá)標(biāo)，則進(jìn)行二聯(lián)療法。

• 初診A1C≥7.5%

使用二聯(lián)療法，即二甲雙胍或其他一線藥物與GLP1-RA、SGLT2i等藥物合并使用；若3個月未達(dá)標(biāo)，則進(jìn)行三聯(lián)療法。三聯(lián)療法為二甲雙胍或其他一線藥物與二線藥物以及GLP1-RA、SGLT2i等三線藥物合并使用；若3個月未達(dá)標(biāo)，則加用或強(qiáng)化胰島素治療。

• 初診A1C>9/0%

加用或強(qiáng)化胰島素治療。

• 初始基礎(chǔ)胰島素治療（長效胰島素）

根據(jù)A1C含量決定每日胰島素總劑量（TDD）用量，每2-3天調(diào)整胰島素劑量以達(dá)標(biāo)。針對大多數(shù)2型糖尿病患者，胰島素治療的降糖目標(biāo)為A1C<7%、空腹和餐前血糖<110mg/dL、無低血糖。當(dāng)然根據(jù)患者年齡、糖尿病病程等個性化因素可適當(dāng)調(diào)整目標(biāo)。

• 強(qiáng)化胰島素治療（餐時降糖）

上述初始胰島素治療方案實施后，若血糖控制未達(dá)標(biāo)，則強(qiáng)化胰島素治療，輔以藥物（如GLP1-RA）并加用餐時胰島素，每2-3天調(diào)整胰島素劑量以達(dá)標(biāo)。降糖目標(biāo)同上。