作為國(guó)內(nèi)糖尿病防治的權(quán)威指南，2017 版《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南》（以下簡(jiǎn)稱中國(guó)指南）已經(jīng)發(fā)布。
2018 年更新的美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱 ADA 指南）和美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì) （AACE）/美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院 （ACE）《2 型糖尿病綜合管理策略共識(shí)聲明》（以下簡(jiǎn)稱 AACE/ACE 指南）則是在全球糖尿病防治領(lǐng)域的權(quán)威指南。
2 型糖尿病 （T2DM）的高血糖藥物治療是上述指南的重要章節(jié)，與臨床實(shí)踐息息相關(guān)。
對(duì)比最新中美指南，它們?cè)诟哐撬幬镏委熒嫌泻萎愅瑢?duì)于臨床有何指導(dǎo)意義? 總結(jié)一下，共有 5 個(gè)方面值得關(guān)注。
何時(shí)啟動(dòng)高血糖單藥治療?
ADA 指南：如果沒有禁忌癥，在 T2DM 診斷時(shí) （HbA1C＜9.0%）除了生活方式干預(yù)，同時(shí)應(yīng)該啟動(dòng)二甲雙胍治療。
AACE/ACE 指南：T2DM 患者需設(shè)定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。沒有合并嚴(yán)重疾病及低血糖風(fēng)險(xiǎn)者糖化血紅蛋白 （HbA1C） 應(yīng)＜6.5% 時(shí)。在 HbA1C＜7.5% 時(shí)可以給予生活方式干預(yù)和單藥降糖治療 （首選二甲雙胍）。
中國(guó)指南：如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo) （大部分非妊娠、無嚴(yán)重合并疾病者 HbA1C 目標(biāo)＜7.0%），應(yīng)開始啟動(dòng)單藥治療，首選二甲雙胍。
解析：雖然二甲雙胍被指南共同推薦為啟動(dòng)藥物治療的首選，二甲雙胍降糖療效較好，具有減輕體重和潛在保護(hù)心血管作用，治療花費(fèi)較低，單用無低血糖風(fēng)險(xiǎn)，因此在啟動(dòng)二甲雙胍治療的時(shí)間上，ADA 及 AACE/ACE 指南推薦更「積極」。在臨床中可根據(jù)患者情況具體決策。
二甲雙胍單藥治療不能耐受或存在禁忌癥，如何用藥?
ADA 指南：如二甲雙胍不能耐受或存在禁忌癥，可以根據(jù)情況選用磺脲類 （SU）、噻唑烷二酮類 （TZD）、胰高血糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑 （GLP-1RA）、鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑 （SGLT2i）、二肽基肽酶-4 抑制劑 （DPP-4i） 中的一種。
AACE/ACE 指南：如二甲雙胍不能耐受或存在禁忌癥，按推薦程度高低依次考慮選用 GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4i、TZD、α-糖苷酶抑制劑 （AGi）、SU/格列奈類 （GLN）。
中國(guó)指南：如二甲雙胍不能耐受或存在禁忌癥，可將 AGi 或 SU/GLN 備選。
解讀：雖然治療花費(fèi)相對(duì)較高，但 GLP-1RA、SGLT2i 等具有減重或不影響體重、具有心血管保護(hù)效應(yīng)的藥物在美國(guó)指南推薦程度較高。
中國(guó)指南更傾向于推薦 AGi 或 SU/GLN。MARCH 研究表明，在初診的中國(guó) T2DM 患者中每天服用 300 mg 阿卡波糖的降糖療效與每天服用 1500 mg 二甲雙胍的療效相當(dāng)，阿卡波糖同樣改善體重及血脂。
另外，中國(guó)新診斷 T2DM 患者中，伴有胰島素分泌缺陷的患者約占 2/3，且胰島素分泌缺陷比胰島素抵抗更嚴(yán)重，而 SU/GLN 可有效改善胰島素分泌缺陷。
單藥血糖控制不佳，聯(lián)合用藥怎么選?
ADA 指南：單藥治療 3 個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)者，評(píng)估用藥行為后，可考慮加用另一種不同作用機(jī)制的降糖藥物 （SU、TZD、GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4i）進(jìn)行二聯(lián)治療；二聯(lián)治療 3 個(gè)月后仍未達(dá)標(biāo)者，再加入上述藥物中不同作用機(jī)制的另一種藥物進(jìn)行三聯(lián)治療。如血糖依然不達(dá)標(biāo)啟動(dòng)聯(lián)合注射治療 （GLP-1RA+基礎(chǔ)胰島素或多次胰島素注射）。
AACE/ACE 指南：單藥治療 3 個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)者，進(jìn)行二聯(lián)治療，按推薦程度高低依次選用 GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4i、TZD、基礎(chǔ)胰島素、考來維侖、快速釋放溴隱亭、AGi 和 SU/GLN。二聯(lián)治療 3 個(gè)月后仍未達(dá)標(biāo)者，再加入上述藥物中不同作用機(jī)制的另一種藥物進(jìn)行三聯(lián)治療。如血糖依然不達(dá)標(biāo)給予胰島素強(qiáng)化治療。
中國(guó)指南：單藥治療血糖未達(dá)標(biāo) （HbA1C ≥ 7.0%）者，可以加用不同作用機(jī)制的任何一種口服降糖藥，也可以聯(lián)用 GLP-1RA 或每日 1～2 次胰島素。血糖仍未達(dá)標(biāo)（HbA1C ≥ 7.0%）者再加入一種上述不同作用機(jī)制的降糖藥物進(jìn)行三聯(lián)治療。如血糖依然未達(dá)標(biāo)給予胰島素多次注射（基礎(chǔ)+餐時(shí)或多次預(yù)混胰島素）。
解析：ADA 和中國(guó)指南的二聯(lián)及三聯(lián)治療，選擇更靈活，仍需評(píng)估患者體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、血糖控制目標(biāo)等因素來確定聯(lián)用藥物。需注意的是，使用兩次預(yù)混胰島素注射時(shí)停用胰島素促泌劑。
患者血糖基線較高時(shí)，如何選擇治療方案?
ADA 指南：9.0%≤ HbA1C＜10.0% 的患者，可直接啟動(dòng)二聯(lián)治療。HbA1C ≥ 10.0%，或血糖＞16.7 mmol/L，或伴有口干多飲多尿、體重減輕等糖尿病癥狀的患者，考慮啟動(dòng)聯(lián)合注射治療 （GLP-1RA+基礎(chǔ)胰島素或多次胰島素注射）。
AACE/ACE 指南：7.5 ≤ HbA1C ≤ 9.0% 的患者，可直接啟動(dòng)二聯(lián)治療。HbA1C＞9.0% 同時(shí)伴有糖尿病癥狀者，給予胰島素強(qiáng)化治療。
中國(guó)指南：對(duì)于 HbA1c ≥ 9.0% 或空腹血糖 ≥ 11.1 mmol/L 同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷 T2DM 患者可考慮實(shí)施短期（2 周至 3 個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療，包括基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素、每日 2～3 次預(yù)混胰島素或胰島素泵治療。
解析：UKPDS 研究表明，早期嚴(yán)格控糖，可降低微血管和心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此在高基線狀態(tài)及時(shí)起始聯(lián)合治療或胰島素強(qiáng)化治療，有助迅速解除糖毒性，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，帶來良好的「代謝記憶」效應(yīng)，促使良好并持久地控制血糖，受到各大指南推薦。
患者合并心血管疾病 （CVD）時(shí)，如何選擇降糖藥物?
ADA 指南：合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋCVDS）的患者時(shí)在使用二甲雙胍基礎(chǔ)上使用具有心血管保護(hù)效應(yīng)的降糖藥物，如利拉魯肽或恩格列凈。
AACE/ACE 指南：利拉魯肽、恩格列凈可用于 T2DM 合并 CVD 的患者以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。
中國(guó)指南：在具有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的 T2DM 患者中應(yīng)用 SGLT2 抑制劑恩格列凈或卡格列凈的臨床研究結(jié)果顯示，該藥物可使主要心血管不良事件和腎臟事件復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，心衰住院率顯著下降；利拉魯肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危險(xiǎn)因素的 T2DM 患者中應(yīng)用，具有有益的作用及安全性。
解析：CVD 是 T2DM 患者的主要并發(fā)癥及死因。糖尿病的治療策略應(yīng)從以「控制血糖」為中心轉(zhuǎn)向以「改善心血管和死亡結(jié)局」為中心兼顧控制血糖的治療策略，延長(zhǎng)患者壽命。指南均推薦對(duì)于伴有心血管危險(xiǎn)因素或 CVD 的患者選擇具有心血管保護(hù)效應(yīng)的降糖藥物。
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編輯 | 玥廷
投稿 | dongyt@dxy.cn
題圖 | shutterstock.com
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