《仙桃市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度實施辦法》已經(jīng)2014年12月16日市人民政府常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。
市長 周文霞
2015年1月6日
仙桃市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度實施辦法
第一章 總 則
第一條 為了完善我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策體系，保障廣大城鎮(zhèn)人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度是指適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、用人單位和個人的承受能力而建立的保障城鎮(zhèn)人員基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。
第三條 仙桃市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）主管全市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險管理工作。仙桃市醫(yī)療保險管理局（以下簡稱市醫(yī)保局）具體負責我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險組織實施和日常管理工作。
市財政、衛(wèi)計、民政、教育、審計、監(jiān)察、物價、統(tǒng)計、食藥等部門依據(jù)各自的職責，共同做好有關(guān)工作。市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱市醫(yī)?！皟啥ā睓C構(gòu)）配合做好有關(guān)工作。
第四條 本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保對象為：
（一）城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、駐仙單位、個體經(jīng)濟組織的職工；
（二）在法定工作年齡（年滿16周歲，男未滿60周歲，女未滿55周歲）內(nèi)，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員。
第五條 本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保對象為：
（一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；
（二）不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的大中小學(xué)和幼兒園學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童；
（三）國有農(nóng)牧漁良種場的居民；
（四）在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村學(xué)生、長期進城務(wù)工農(nóng)民工及非從業(yè)家屬、城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地農(nóng)民一般可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，但參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后不再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第二章 基金籌集
第六條 參保單位基本醫(yī)療保險費以參保職工上年度工資總額為繳費基數(shù)，原則上不得低于全市上年度社會平均工資。
參保單位基本醫(yī)療保險費按以下標準繳費：
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費率為9%，其中在職職工用人單位繳納7%，個人繳納2%。退休人員由用人單位全額繳納；在職職工個人繳納的部分由用人單位代為扣繳，按月或按季繳納。
（二）困難企業(yè)職工由單位按6%的費率繳納，個人不繳費。
第七條 國家公務(wù)員（含依照國家公務(wù)員法管理的事業(yè)單位人員）在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助。國家公務(wù)員醫(yī)療補助費由用人單位按月或按季度自愿繳納，繳費費率為4%。
其它有條件的用人單位也可參照國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法執(zhí)行,或按照一定額度自愿繳納補充醫(yī)療保險費。
第八條 靈活就業(yè)人員以上年度社會平均工資作為繳費工資基數(shù)，按9%的費率由個人按年度繳納基本醫(yī)療保險費。其醫(yī)療保險待遇比照參保職工。
第九條 城鎮(zhèn)居民籌資標準設(shè)兩檔，可根據(jù)經(jīng)濟狀況自由選擇：
（一）一檔籌資標準為每人每年90元，各類大中小學(xué)校在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下居民，按一檔繳費。
（二）二檔籌資標準為每人每年190元，低保對象、重度殘疾人執(zhí)行二檔籌資標準，由政府全額補助，個人不繳費。
城鎮(zhèn)居民由各鎮(zhèn)辦、社區(qū)（村）居委會組織集體參保，居民也可持身份證和戶口簿，直接到所在社區(qū)居委會、當?shù)?/span>人力資源和社會保障服務(wù)中心或市社保綜合服務(wù)大廳申請參保。
第十條 大病保險費按以下標準籌資：
（一）城鎮(zhèn)職工每人每年216元，由用人單位承擔，與基本醫(yī)療保險費一并繳納，靈活就業(yè)人員的大病保險費由個人按年度繳納。
（二）城鎮(zhèn)居民每人每年35元，個人不繳費，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥。
大病保險費的劃撥使用和承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)資質(zhì)條件、招投標合同管理及經(jīng)辦服務(wù)等按國家法律法規(guī)和上級政策規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費和大病保險費的繳費比例和籌資標準根據(jù)國家法律法規(guī)和上級政策、我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金運行情況適時調(diào)整。繳費比例和籌資標準確需調(diào)整的，由市人社局提出調(diào)整方案，報市政府批準后向社會公布。
第三章 醫(yī)療保險待遇
第十二條 參保職工為其建立個人帳戶，用于市內(nèi)“兩定機構(gòu)”發(fā)生的門診費用。
個人帳戶內(nèi)醫(yī)療保險費按以下比例劃入：
（一）個人帳戶金額：參保職工當月繳費工資基數(shù)×劃入比例。女性55周歲（含）、男性60周歲（含）以下為3.2%；女性55周歲、男性60周歲以上為4.5%。參保職工年齡的確定以上年度12月31日的年齡計算值為準，當年內(nèi)其個人賬戶劃入比例不作變動；
（二）國家公務(wù)員醫(yī)療補助費的50%；
（三）原按50元/月一次性繳納醫(yī)療保險費的退休人員為15元/月。
個人帳戶的本金和利息屬于個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。參保人員工作調(diào)動時，其個人帳戶結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移。
第十三條 參保居民的普通門診、一般診療費按以下規(guī)定支付：
（一）在“兩定”機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，累計金額在90元以內(nèi)的全額由統(tǒng)籌基金支付；在市內(nèi)二級及以下定點醫(yī)院或門診就醫(yī)的，超過90元的按50%比例支付，每人每次最高支付20元。每人每年累計最高支付限額為500元。低保人員在我市惠民醫(yī)院享受優(yōu)惠減免后，再按上述規(guī)定支付。
（二）實施國家基本藥物制度的衛(wèi)生院按每人次10元標準收取的一般診療費，參保居民自付3元，居民醫(yī)?；鹬Ц?元，村社衛(wèi)生室按每人次5元標準收取的一般診療費，參保居民自付1元，居民醫(yī)?；鹬Ц?元，居民醫(yī)保基金支付部分計入年度封頂線，不計入?yún)⒈＞用耖T診統(tǒng)籌單次報銷限額。參保職工的一般診療費由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，并計入基本醫(yī)療保險年度累計封頂線。
（三）參保人員的普通門診費、一般診療費每人每天或一個療程只能享受一次統(tǒng)籌支付待遇。
第十四條 參保人員的住院醫(yī)療費用從統(tǒng)籌基金中支付。起付標準以下的由個人支付，起付標準以上的按下列辦法支付：
（一）一級、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準分別為100元、400元、500元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準為800元。一個保險年度內(nèi)二次及以上住院的，起付標準減半。無勞動能力、無固定收入、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的參保居民在惠民醫(yī)院住院的，不設(shè)起付標準。低保人員在惠民醫(yī)院住院的，起付標準為100元。國家法律法規(guī)和上級政策關(guān)于住院起付線標準有新規(guī)定的從其規(guī)定。
（二）甲類藥、甲類診療費，在本市一級、二級、三級、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，參保職工分別按90%、85%、80%、70%的比例支付；參保居民按二檔籌資標準參保，分別按85%、75%、70%、60%的比例支付；參保居民按一檔籌資標準參保，支付比例分別下降5%。乙類藥、乙類診療費支付比例分別在上述支付比例的基礎(chǔ)上相應(yīng)下降5%。
（三）體內(nèi)置放（換）國產(chǎn)材料費，市內(nèi)醫(yī)院和轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的，參保職工分別按50%和45%的比例支付，參保居民的支付比例分別相應(yīng)下降10%。體內(nèi)置放（換）國外材料的，材料費用減半后按上述比例支付，減半部分不計入按政策自付年度累計范圍。
（四）使用非體內(nèi)置放材料費比照乙類藥按規(guī)定支付，非體內(nèi)置放材料的單價限額為10000元，超額費用由個人自費，不計入按政策自付年度累計范圍。
（五）在透析期間符合規(guī)定的醫(yī)療費用，參保職工在市內(nèi)醫(yī)院按80%比例支付，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院的按70%的比例支付，參保居民的支付比例分別相應(yīng)下降10%。
（六）住院治療期間的普通床位費，50元以內(nèi)費用比照甲類藥規(guī)定支付，超過50元的部分由個人承擔，且不計入按政策自付年度累計范圍；ICU床位費參保職工按60%比例支付，參保居民按50%比例支付。
（七）參加了公務(wù)員醫(yī)療補助的，其基本醫(yī)療保險最高支付限額范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，按比例個人自付的部分再支付40%。
（八）受到無第三方承擔責任的意外傷害的，其醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，參保職工每人每年最高支付限額為15000元，參保居民每人每年最高支付限額為8000元，超過限額的部分不計入自付費用年度累計范圍。
（九）參保居民符合《中華人民共和國婚姻法》、《湖北省人口和計劃生育條例》等規(guī)定生育的，其住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用每例按600元標準支付。
（十）按一檔繳費的各類大中小學(xué)在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下居民，享受二檔待遇。
（十一）因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救的醫(yī)療費用，納入此次住院統(tǒng)籌基金支付，因搶救無效死亡的，門診費用按住院費用支付。
第十五條 對參保人員患有的27種特殊慢性病實行門診限額支付。
（一）具體限額標準。高血壓合并癥（合并心腦腎等器官組織損害）、腦梗、帕金森病、重癥肌無力：參保職工960元/年、參保居民800元/年；
慢性重型肝炎、肝硬化、慢性心功能衰竭三級、帕金森綜合癥、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、糖尿病合并癥、重性精神?。簠⒈Ｂ毠?440元/年、參保居民1200元/年；
心臟置換瓣膜（或支架、起搏器植入）術(shù)后、強直性脊柱炎、艾滋病、腦癱、癌癥、血友病、白血病、再生障礙性貧血（可治愈）：參保職工2160元/年、參保居民2000元/年；
腦出血：參保職工1200元/年、參保居民800元/年；
系統(tǒng)性紅斑狼瘡：參保職工2160元/年、參保居民1800元/年；
慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期：參保職工2160元/年、參保居民1200元/年；
器官移植抗排：參保職工36000元/年、參保居民6000元/年。
（二）納入特殊慢性病門診范圍的參保人員，可選擇相應(yīng)的特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)就診，限額標準內(nèi)的費用由統(tǒng)籌基金支付，超額部分由患者個人承擔。
（三）在限額標準內(nèi)的費用平均分解到每月使用，當月的限額費用不可累計結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；新納入特殊慢性病門診范圍的參保人員，自次月起享受相關(guān)待遇；住院當月不享受特殊慢性病待遇；參保職工個人帳戶金額未使用完的，不享受特殊慢性病待遇；享受特殊慢性病待遇的參保居民，不再享受普通門診統(tǒng)籌支付待遇。
第十六條 參保人員的住院及特殊慢性病門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每年每人最高支付限額為10萬元。超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的，住院及特殊慢性病門診醫(yī)療費用從大病保險費用中列支。
第十七條 參保對象在基本醫(yī)療保險支付后，政策范圍內(nèi)的個人自費部分再由大病保險按下列規(guī)定進行支付：
（一）參保職工個人自付費用年度累計超過上年度城鎮(zhèn)職工平均工資60%的部分，在5萬元以下的（含5萬元），支付比例為55%；5—10萬元的（含10萬元），支付比例為65%；10萬元以上的，支付比例為75%。
（二）參保居民個人自付費用年度累計超過8000元的部分，在3萬元以下的（含3萬元），支付比例為50%；3—5萬元的（含5萬元），支付比例為60%；5萬元以上的，支付比例為70%。
第十八條 用人單位以低于全市上年度職工平均工資作為繳費工資基數(shù)的，其參保人員住院醫(yī)療費用和大病醫(yī)療費用支付比例為：規(guī)定報銷比例×單位實際月人平繳費工資基數(shù)/上年度社會平均工資。
第十九條 每年12月31日為居民參加下年度居民醫(yī)保的截止日期，自下年度1月1日起享受居民醫(yī)保待遇。外出務(wù)工居民繳費時間可延長至參保年度2月底，自3月1日起享受居民醫(yī)保待遇。新增參保單位和單位新增參保人員自繳費當月起滿3個月后可享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療待遇、慢性病門診待遇和大病保險待遇。
新生兒可憑醫(yī)院出生證明和戶口本隨時辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。出生后3個月辦理并繳費的，出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；超過3個月辦理的，自繳費次月起享受。
第二十條 參保職工中斷繳費在2個月以上6個月以內(nèi)的，暫?；踞t(yī)療保險和大病醫(yī)療保險待遇，若在此期間補繳所欠費用的，計算連續(xù)參保年限，但不支付在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用；中斷繳費超過6個月的，視為斷保，再次參保視同重新參保。
第二十一條 用人單位職工和靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，累計連續(xù)繳費達到30年，且達到法定退休年齡的，不再繳費，享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項待遇。
第四章 醫(yī)療管理及費用結(jié)算
第二十二條 參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，入院時須持社會保障卡（醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C）辦理住院登記，出院時直接在前臺結(jié)算醫(yī)療費用。
第二十三條 參保人員因病需轉(zhuǎn)市外住院的，持社會保障卡（醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C）、診斷證明、檢查資料到市醫(yī)保局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。急、危重病人可先轉(zhuǎn)院，然后在3日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。
第二十四條 參保人員轉(zhuǎn)市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院住院的，直接在醫(yī)院前臺辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)；在市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院住院的，醫(yī)療費用先由本人墊付，在治療結(jié)束后持住院通知單回執(zhí)、病歷首頁、住院費用發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)等有關(guān)單據(jù)到市醫(yī)保局報銷醫(yī)療費用。
第二十五條 參保患者自行要求轉(zhuǎn)外住院的，或轉(zhuǎn)診到市外非定點醫(yī)院住院的，住院醫(yī)療費用支付比例下降10%；
在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院住院而不在醫(yī)院前臺辦理費用結(jié)算手續(xù)，自行回市醫(yī)保局結(jié)算的，住院醫(yī)療費用支付比例下降10%；
不辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)直接到市外醫(yī)院就診的，住院醫(yī)療費用支付比例下降30%；
長期異地居住人員因病住院不按規(guī)定向市醫(yī)保局報告或不在本人確定的異地定點醫(yī)院就醫(yī)的，住院醫(yī)療費用支付比例下降20%。
第二十六條 長期異地居住的參保人員需在市醫(yī)保局辦理長期異地居住手續(xù)，因病需住院治療的，在入院前將住院證、身份證傳真到市醫(yī)保局登記。
在市醫(yī)保局辦理了長期異地居住手續(xù)的參保人員，其住院醫(yī)療費用憑異地醫(yī)療機構(gòu)的病歷首頁、住院費用發(fā)票、費用匯總清單、出院小結(jié)等有關(guān)單據(jù)，由市醫(yī)保局根據(jù)居住地醫(yī)療機構(gòu)等級按規(guī)定支付。長期異地居住的參保職工的門診醫(yī)療費用憑異地醫(yī)保“兩定”機構(gòu)的醫(yī)藥費用發(fā)票，在年底從本人個人帳戶中支付。
第二十七條 參保人員申報特殊慢性病的，須持二級（含二級）以上醫(yī)保定點醫(yī)院的住院病歷資料，到市醫(yī)保局申請，經(jīng)市醫(yī)保局初審、專家委員會評審、市人社局備案后可享受相關(guān)待遇。特殊病種（如癌癥等）每季度評審一次，普通病種（如高血壓等）每年評審一次。凡享受慢性病醫(yī)療待遇的參保人員，每3年必須重新申報，根據(jù)評審結(jié)果確定是否繼續(xù)享受慢性病醫(yī)療待遇。
第二十八條 下列費用醫(yī)療保險基金不予支付：
（一）服務(wù)項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費；出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護理等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；近視眼治療、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目、診斷設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有的和新開展的大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療費用；各項科研的藥物和儀器的臨床驗證項目;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
（三）非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各類減肥、增肥、增高項目；各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目;各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費等；各種預(yù)防、保健性的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（四）生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用：交通費、急救車費、擔架費；取暖費、空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、洗理費、門診煎藥費；膳食費（含營養(yǎng)餐、藥膳）；書刊報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
（五）其他類：住院期間加收的一切保險費;在港、澳、臺及國外發(fā)生的醫(yī)療費用;家庭病床費用;不屬于湖北省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄范圍的醫(yī)療費用；應(yīng)從工傷保險和生育保險基金中支付的費用；應(yīng)當由第三方負擔的醫(yī)療費用；應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；自殺、自殘的（精神病除外）；因斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導(dǎo)致傷病的費用；重大疫情災(zāi)情發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)由政府統(tǒng)籌解決的費用；按有關(guān)規(guī)定不予報銷的其他費用。
第二十九條 參保人員在住院期間發(fā)生的自費費用應(yīng)征得患者本人或其近親屬同意并簽名，凡未經(jīng)患者本人或其親屬同意簽名而發(fā)生的，患者有權(quán)拒付。
第三十條 離休人員、副縣級以上干部、一至六級殘疾軍人、1953年底前復(fù)退到企業(yè)工作退休人員等特殊人員醫(yī)療保險參照城鎮(zhèn)參保職工進行管理，其醫(yī)療待遇按照國家、省政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條 城鎮(zhèn)各類流動就業(yè)人員辦理異地轉(zhuǎn)移接續(xù)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險關(guān)系時，建立了醫(yī)療保險個人帳戶的，個人帳戶可一并劃轉(zhuǎn)。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入人員在6個月內(nèi)辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)并連續(xù)繳費的，不設(shè)待遇享受等待期，計算連續(xù)繳費年限，自繳費之日起享受醫(yī)療待遇。
已參保的城鎮(zhèn)居民在本市內(nèi)重新就業(yè)、被招聘到新的用人單位的，應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，連續(xù)繳費的，不設(shè)置待遇享受等待期。
第五章 基金管理
第三十二條 醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌、專戶管理，?？顚Ｓ?。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分開核算管理、互不擠占。
市財政應(yīng)于每年一季度按實際參保人數(shù)結(jié)算上年度財政補助資金，并及時將國家和省轉(zhuǎn)移支付專項資金劃入醫(yī)療保險基金專戶。
第三十三條 醫(yī)療保險基金應(yīng)當計算利息。當年籌集的醫(yī)療保險基金按活期存款利率計算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；歷年結(jié)存資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第三十四條 市醫(yī)保局按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，編制城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金年度預(yù)算，由市人社、財政部門審核后，報市人民政府批準。年終編制城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金年度決算，報市人社、財政部門審核，并接受市財政、審計部門的檢查和監(jiān)督。
第六章 監(jiān)督管理
第三十五條 各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強分級診療和轉(zhuǎn)診管理，嚴格控制市外轉(zhuǎn)診率和平均住院日，實現(xiàn)市域內(nèi)就診率達到90%，三級、二級和一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院日要分別控制在12天、9天和6天以內(nèi)。市人社局應(yīng)每年會同市衛(wèi)計、財政、食藥部門對“兩定”機構(gòu)進行年度考評審定。考評結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)的年度總額控制指標掛鉤，對審定合格的“兩定”機構(gòu)由與市醫(yī)保局與其簽訂服務(wù)協(xié)議，不合格的取消定點資格。
第三十六條 市醫(yī)保局應(yīng)當主動公開《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險、生育保險診療目錄》和《基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄》。有關(guān)藥品目錄、診療項目和標準目錄內(nèi)容按國家法律法規(guī)和上級政策執(zhí)行。
第三十七條 參保單位及個人有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇，構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理：
（一）不如實填寫參保職工基本情況，少報、漏報職工工資的；
（二）無正當理由不按期繳納職工基本醫(yī)療保險費，造成職工基本醫(yī)療保險待遇不能落實的；
（三）將本人的社會保障卡出借給他人使用，或?qū)⒈救嘶踞t(yī)療保險待遇轉(zhuǎn)給他人享受的；
（四）通過重復(fù)就診，或偽造、涂改、毀損醫(yī)療文書等手段，騙取冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險基金的；
（五）其他違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為。
第三十八條 “兩定”機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予通報批評，限期整改，暫?；蛉∠t(yī)保定點資格，構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理：
（一）將非參保人員的醫(yī)療費或非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（二）工作失職而存在參保人員冒名就診、掛床住院的；
（三）重復(fù)用藥，重復(fù)檢查，過度醫(yī)療的；
（四）通過偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)、報表等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的;
（五）其他違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為。
第三十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市人力資源和社會保險行政部門責令整改，情節(jié)嚴重的，對直接責任人給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任：
（一）擅自更改基本醫(yī)療保險標準或不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金支付標準的；
（二）不按協(xié)議條款按時撥付“兩定”機構(gòu)醫(yī)療費用的；
（三）服務(wù)態(tài)度惡劣、刁難參保人員，利用職務(wù)和工作之便謀取私利的；
（四）工作嚴重失職或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)?；饟p失的；
（五）其他違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為。
第七章 附 則
第四十條 本辦法由市人社局負責解釋。
第四十一條 本辦法自公布之日起施行，有效期到2017年12月31日止。本辦法施行期間，國家法律法規(guī)和上級政策關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
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