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急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的發(fā)病率和致死率均較高，屬于高危心血管疾病。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是恢復(fù)心肌再灌注的有效方法，但因?yàn)榫驮\醫(yī)院的醫(yī)療條件、地理位置及技術(shù)的限制，在我國并未做到完全的推廣。

因此，早期溶栓及結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn) PCI 在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為了 STEMI 首選的救治策略。今天筆者就溶栓相關(guān)問題做匯總整理。

不能在首次醫(yī)療接觸（FMC）后 120 分鐘內(nèi)行直接 PCI 開通梗死血管的 STEMI 患者，就應(yīng)在 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。

所謂 FMC 指醫(yī)生、護(hù)理人員或 120 急救人員首次對患者進(jìn)行心電圖檢查及解讀的時間點(diǎn)。

注：溶栓只是 STEMI 再灌注治療的開始而不是結(jié)束，溶栓后 2～24 小時內(nèi)應(yīng)該及時轉(zhuǎn)運(yùn)至上級 PCI 醫(yī)院行冠狀動脈造影或 PCI，以期進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)救、完善及鞏固 STEMI 再灌注治療的效果。

01. 常規(guī)處置

應(yīng)該即刻給予心電監(jiān)護(hù)，及時了解患者的心率、血壓、呼吸、指氧飽和度情況，同時除顫器應(yīng)該進(jìn)入備用狀態(tài)；且在 FMC 20 min 內(nèi)完成以下處置：

① 建立順暢的靜脈通路，并同時同步進(jìn)行相關(guān)靜脈采血；

② 氧飽和度 ＜ 90% 時，可酌情考慮不同方式給氧（如鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)輔助呼吸等）；

③ 鎮(zhèn)靜止痛，可靜脈注射嗎啡 3 mg，必要時 5 min 重復(fù) 1 次，總量不宜超過 15 mg。

02. 抗交感治療

如無禁忌證（嚴(yán)重過緩性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及急性支氣管哮喘發(fā)作），應(yīng)該早期給予 β 受體阻滯劑（美托洛爾等，可舌下含化、口服或靜脈應(yīng)用）治療。

03. 血管擴(kuò)張劑

如無低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應(yīng)該予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用。

04. 糾正低鉀血癥

維持血鉀在正常高限水平。

01. 抗凝治療

早期肝素化治療（STEMI 確立診斷后10 min 內(nèi)完成），靜脈注射普通肝素 4000 U（50～70 U/kg），繼以 12 U/（kg*h）靜脈滴注。

溶栓過程中及溶栓后應(yīng)監(jiān)測 APTT 或 ACT 至對照值的 1.5～2.0 倍（APTT 為 50～70 s），通常需維持 48 h 左右。

注：在 STEMI 早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。

02. 抗血小板治療

所有 STEMI 患者均應(yīng)立即口服阿司匹林 300 mg（負(fù)荷量），繼以 75～100 mg，每日 1 次；

吲哚布芬可考慮用于有胃腸道出血或消化道潰瘍病史等阿司匹林不耐受患者的替代治療，用法為 200 mg（負(fù)荷量），繼以 100 mg，每日 2 次；

阿司匹林基礎(chǔ)上給予氯吡格雷 300～600 mg 負(fù)荷量，以后 75 mg，每日 1 次或者在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛 180 mg 負(fù)荷劑量，維持劑量 90 mg，每日 2 次。

如年齡 ≥ 75 歲，則使用氯吡格雷 75 mg 負(fù)荷，以后 75 mg，每日 1 次。

按照對纖溶酶激活的方式分類，可以分為非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶、鏈激酶）和特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶、阿替普酶）。目前認(rèn)為特異性纖溶酶原激活劑溶栓效果優(yōu)于非特異性纖溶酶原激活劑。

溶栓血管再通成功的臨床評價指標(biāo)包括：

① 溶栓后 60～90 min 內(nèi)抬高的 ST 段至少回落 50%；

② cTn 峰值提前至發(fā)病 12 h 內(nèi)，CK-MB 峰值提前至 14 h 內(nèi)；

③ 溶栓后 2 h 內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；

④ 溶栓后 2～3 h 內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，例如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。

綜上，STEMI 目前依然有較高的致死率，而早期溶栓治療依然是 STEMI 不可或缺的治療手段，正確的把握溶栓治療，可以使更多的患者獲益。