左心室流出道不同部位室性心律失常的心電圖特征及射頻消融治療
作者：陳光毅 林佳選 季亢挺 李嘉 殷日鵬 李岳春 李進(jìn) 林加鋒
文章來(lái)源：中華心律失常學(xué)雜志, 2016,20(02)
目的
探討左心室流出道(LVOT)不同部位起源的室性心律失常(VA)的心電圖特征及射頻消融方法。
方法
研究納入2006年7月至2015年8月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科行射頻消融治療的163例LVOT室性早搏(PVC)/室性心動(dòng)過(guò)速(VT)患者。根據(jù)標(biāo)測(cè)及消融結(jié)果分為4個(gè)亞組：左冠竇(LCC)組、右冠竇(RCC)組、左冠竇下的左纖維三角(ILCC)組和左右冠竇交界(L-RCC)組。選取同時(shí)期經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療的163例右心室流出道(RVOT) PVC/VT患者對(duì)比分析，比較RVOT與LVOT及其不同部位PVC/VT的心電圖特征并進(jìn)一步提出鑒別流程。
結(jié)果
LVOT組射頻消融成功156例(95.71%)，失敗7例。4個(gè)亞組在激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)有效靶點(diǎn)心室電位領(lǐng)先程度、手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、放電時(shí)間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LVOT組亞組分析顯示：①起源于RCC及L-RCC的VA，79.49%患者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以正向波為主，呈現(xiàn)R、r或m型；LCC組13.04%呈現(xiàn)正向波；ILCC組均不呈現(xiàn)正向波(P<0.01)。②各亞組在下壁導(dǎo)聯(lián)及v4～v6導(dǎo)聯(lián)均呈r型，在avr、avl導(dǎo)聯(lián)均呈qs型。但r波高度及qs波深度的分布特征不同：rcc組和l-rcc組92.31%表現(xiàn)為rⅱ>RⅢ、QSaVR>QSaVL，LCC組和ILCC組79.03%表現(xiàn)為RⅡ<><>
結(jié)論
LVOT起源PVC/VT并非罕見(jiàn)，多數(shù)經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑采用常規(guī)標(biāo)測(cè)技術(shù)普通溫控消融導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融安全有效。其不同起源的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖亦有些不同，認(rèn)識(shí)這些特點(diǎn)，對(duì)術(shù)前初步判斷可能的有效靶點(diǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間均有所裨益。
一、資料與方法
1、研究對(duì)象：
2006年7月至2015年8月，在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療特發(fā)性PVC/VT 1 305例患者中，163例(12.49%)起源于LVOT入選本研究。男78例，年齡19～80(56.10±13.90)歲，病史0.5～14(3.09±2.35)年。所有入選者均符合射頻消融治療快速心律失常指南標(biāo)準(zhǔn)。
同時(shí)排除：
①嚴(yán)重心肺、肝腎功能不良及凝血功能障礙不能耐受手術(shù)；
②病毒性心肌炎或心肌梗死病程<>
③腦卒中病程<>
④同時(shí)伴有惡性腫瘤；
⑤胸廓嚴(yán)重畸形；
⑥高齡(>85歲)。
所有患者術(shù)前行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，PVC總數(shù)11 079～55 064(23 240±10 299)次/24 h。臨床表現(xiàn)為單純PVC 132例，PVC伴短陣VT 29例，持續(xù)性VT 2例。消融術(shù)前所有患者停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，簽署知情同意書(shū)后接受電生理檢查及射頻消融治療。
選取同時(shí)期住院并消融成功的163例右心室流出道(RVOT)起源PVC/VT為對(duì)照組，男56例，年齡15～78 (48.25±16.76)歲，其中單純PVC 130例，短陣VT 29例，持續(xù)性VT 4例。
2、心電圖檢查及測(cè)量：
體表心電圖均未見(jiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置及epsilon波等；觀察、測(cè)量PVC/VT時(shí)每個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)，計(jì)算V1～V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)、R波時(shí)限指數(shù)、胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)。
3、電生理檢查及射頻消融治療：
常規(guī)經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈放置造影導(dǎo)管(Judkins 3.5～4.0或R3.0，美國(guó)強(qiáng)生公司)至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)以明確靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系，必要時(shí)于右心室心尖部或右心房及冠狀靜脈竇進(jìn)行標(biāo)測(cè)和基礎(chǔ)及靜脈滴注異丙腎上腺素后的程序性或非程序性刺激。
穿刺右股動(dòng)脈植入7F或8F動(dòng)脈鞘，送入4極消融導(dǎo)管在LVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融，如股動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲，則經(jīng)股靜脈途徑穿刺房間隔在左心室頂部(左冠竇下)進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融。
一般選擇溫控消融導(dǎo)管，以激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)為主，輔以起搏標(biāo)測(cè)對(duì)PVC/VT進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融，以起搏時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自發(fā)PVC的QRS波圖形至少11個(gè)導(dǎo)聯(lián)相同，或激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)的心室電位較PVC的QRS波提早25 ms以上為試消融靶點(diǎn)，放電過(guò)程中連續(xù)或間斷透視觀察消融導(dǎo)管位置，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，立即停止放電。
有效靶點(diǎn)應(yīng)在放電10 s內(nèi)PVC消失或VT終止，或放電中出現(xiàn)與自發(fā)PVC形態(tài)相同的頻發(fā)PVC增多或短陣VT并很快消失。繼續(xù)鞏固放電60～180 s；消融后觀察30 min，以PVC消失，電刺激及異丙腎上腺素靜脈滴注等原先誘發(fā)PVC/VT的方法不能誘發(fā)為消融手術(shù)終點(diǎn)。如放電10 s后PVC未消失或VT不能終止則重新標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)。
4、隨訪方法：
消融術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)48 h，術(shù)后停用任何抗心律失常藥物，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖。
5、成功標(biāo)準(zhǔn)：
即刻成功標(biāo)準(zhǔn)：消融后PVC消失、偶發(fā)PVC(≤1次/min)、VT不能誘發(fā)，或術(shù)后密切觀察30 min，PVC總數(shù)<10(形態(tài)與術(shù)前單形性pvc完全相似)。遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月24>
6、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：
計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析及q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法直接計(jì)算概率。P<>
二、結(jié)果
1、分組：
根據(jù)有效靶點(diǎn)或激動(dòng)標(biāo)測(cè)最早激動(dòng)點(diǎn)的X線影像及三維標(biāo)測(cè)定位，將LVOT起源VA患者分為左冠竇(LCC)組、右冠竇(RCC)組、左冠竇下的左纖維三角(ILCC)組和左右冠竇交界(L-RCC)組4組。
2、射頻消融：
163例LVOT起源的VA患者射頻消融成功156例(95.71%)，失敗7例。手術(shù)時(shí)間(穿刺至拔出鞘管)32.00～120.00(68.50±23.94) min，X線曝光時(shí)間3.10～21.3(9.41±3.71) min、放電時(shí)間90～540(278.93±78.59) s。所有患者術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48 h，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，隨訪17.9±12.4(3～84)個(gè)月，156例成功患者中3個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)VA再發(fā)的有5例(3.21%)。失敗7例。
4例在冠狀動(dòng)脈左主干標(biāo)測(cè)到最早心室電位領(lǐng)先PVC/VT體表心電圖QRS波起始點(diǎn)分為25～33 ms，放棄消融；1例在LCC左主干下方約0.5 cm處標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先28 ms的心室電位，放電13 s后PVC消失，但停止放電后PVC復(fù)現(xiàn)；1例在LCC前下方(距LCC約0.5 cm)標(biāo)測(cè)到心室電位領(lǐng)先PVC體表心電圖QRS波起始點(diǎn)達(dá)34 ms，反復(fù)消融無(wú)效后放棄消融；1例在RCC標(biāo)測(cè)到最領(lǐng)先的心室電位，放電消融約14 s后PVC消失，但停止放電后PVC再現(xiàn)。
LCC組有效靶點(diǎn)完成起搏標(biāo)測(cè)例數(shù)明顯低于其他3組(P<><>
3、心電圖特征：
(1)左、右心室流出道(表2，圖2)：RVOT組與LVOT組的主要區(qū)別在右胸前導(dǎo)聯(lián)。前者僅5.52%胸前導(dǎo)聯(lián)在V2導(dǎo)聯(lián)或其前移行而后者達(dá)67.48%(P<>
(2)LVOT不同亞組(表2)：
①起源于RCC及L-RCC的VA，79.49%患者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以正向波為主，呈現(xiàn)R、r或m型；LCC組13.04%呈現(xiàn)正向波；ILCC組均不呈現(xiàn)正向波(P<>
②各亞組在下壁導(dǎo)聯(lián)及V4～V6導(dǎo)聯(lián)均呈R型，在aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)均呈QS型。但R波高度及QS波深度的分布特征不同：RCC組和L-RCC組92.31%表現(xiàn)為RⅡ>RⅢ、QSaVR>QSaVL，LCC組和ILCC組79.03%表現(xiàn)為RⅡ<><>
③ILCC組71.88%患者V1導(dǎo)聯(lián)以正相波為主，呈R型；LCC組(57.61%)及RCC組(76.67%)則以負(fù)相波為主，呈rS型；L-RCC組在V1導(dǎo)聯(lián)呈qrS或QS型伴下降支切跡為其特征性心電圖表現(xiàn)。
④ILCC組胸前導(dǎo)聯(lián)移行多數(shù)在V1之前，而LCC、RCC及L-RCC組大部分在V2～V3。
⑤ILCC組下壁導(dǎo)聯(lián)R波降支常有切跡(87.50%)，而另3組僅2例有R波降支切跡(1.53%)。
三、討論
LVOT起源的VA常認(rèn)為是一種良性的、特發(fā)性的，一般發(fā)生于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病人群，與RVOT起源的VA不同，其發(fā)病人群更集中于高齡人群，隨年齡增加發(fā)病率上升。
LVOT是指主動(dòng)脈竇內(nèi)及主動(dòng)脈瓣下區(qū)域。有學(xué)者提出關(guān)于三種判斷流出道VA的辦法。有人認(rèn)為此部位起源的PVC/VT發(fā)生機(jī)制為延遲后除極引起的反復(fù)性觸發(fā)活動(dòng)。
從體表心電圖上分析，起源于RVOT者，V1～V3導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下呈rS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3導(dǎo)聯(lián)或之后；而起源于LVOT者，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下或向上呈rS、RS或Rs型，但V2導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上呈rs或Rs(r/s>1)型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)常在V2導(dǎo)聯(lián)或之前?；谝陨涎芯考皩?duì)體表心電圖的分析，本研究提出了RVOT、LVOT及其不同起源部位PVC/VT鑒別流程。
LCC內(nèi)消融PVC/ VT時(shí)，要小心操作消融導(dǎo)管，防止消融時(shí)損傷冠狀動(dòng)脈。尤其值得注意的是，對(duì)距左冠狀動(dòng)脈主干開(kāi)口≤0.5 cm起源的PVC/VT，因消融可能損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，導(dǎo)致急性血栓形成并誘發(fā)急性心肌梗死，不應(yīng)進(jìn)行消融。
RCC、L-RCC及ILCC PVC/VT的消融方法與LCC內(nèi)PVC/VT類似。
①對(duì)起源于LCC的PVC/VT，應(yīng)采用'激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)'為主確定試消融靶點(diǎn)，而對(duì)RCC、L-RCC及ILCC起源的PVC/VT，應(yīng)采用'激動(dòng)順序'與'起搏標(biāo)測(cè)'相結(jié)合的方法確定試消融靶點(diǎn)較為穩(wěn)妥；
②因LCC起源者，有效消融靶點(diǎn)常在冠狀動(dòng)脈左主干開(kāi)口前下方，故消融前應(yīng)行CAG明確靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系，消融后再次行CAG了解其血運(yùn)狀況；而RCC及L-RCC起源者，雖然其有效消融靶點(diǎn)常在右冠瓣前方的主動(dòng)脈竇壁上，并遠(yuǎn)離右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，但部分患者可能存在右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常，故在消融前行CAG明確靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系也是必要的。
上述標(biāo)測(cè)方法主次的選擇除與PVC/VT的起源點(diǎn)有關(guān)外，術(shù)中PVC/VT的發(fā)作特點(diǎn)對(duì)標(biāo)測(cè)方法的選擇亦有影響：
①對(duì)術(shù)中PVC較多者，首選'激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)'初步確定最早心室激動(dòng)區(qū)域，然后在此區(qū)域內(nèi)采用'起搏標(biāo)測(cè)'進(jìn)行細(xì)標(biāo)定位；
②對(duì)術(shù)中PVC較少者，常用的方法是在體表心電圖預(yù)測(cè)的起源區(qū)域內(nèi)直接采用'起搏標(biāo)測(cè)'尋找理想靶點(diǎn)。經(jīng)電生理檢查標(biāo)測(cè)定位后盡可能在頻發(fā)PVC發(fā)作時(shí)放電消融，放電10 s內(nèi)PVC/VT未終止應(yīng)停止消融，重新標(biāo)測(cè)。
本研究的不足之處在于心電圖資料的收集與統(tǒng)計(jì)以病房體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖為主，未能與電生理術(shù)中的12導(dǎo)聯(lián)心內(nèi)電圖進(jìn)行比較。
參考文獻(xiàn)【略】
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