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納入2007年8月至2017年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院進行射頻消融治療特發(fā)性PVC/VT 1 891例，其中男806例，年齡（48.75±17.20）歲，年齡范圍5~86歲。其中1 346例起源于VOT及鄰近結(jié)構(gòu)[包括RVOT、LVOT、肺動脈竇、二尖瓣主動脈瓣連接區(qū)（AMC）及心大靜脈遠端（DGCV）移行區(qū)]，僅44例（3.27%）符合VOT及鄰近結(jié)構(gòu)間優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)現(xiàn)象的心電圖及電生理特征者入選本研究（本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者均簽署了書面知情同意書）。男20例，年齡（49.03±13.60）歲，年齡范圍28~72歲。病程（25.9±18.4）個月，病程范圍6~48個月。所有患者均有不同程度的心悸、胸悶等癥狀，曾服2~3種抗心律失常藥物治療,均無效，明顯影響生活質(zhì)量。常規(guī)行血生化、X線胸片、超聲心動圖（UCG）及必要時冠狀動脈造影和心臟磁共振等檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，體表心電圖檢查未見胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置及epsilon波等。

所有入選者均符合射頻消融治療快速心律失常指南^[10]。同時排除以下情況：①嚴(yán)重心肺及肝、腎功能不良或存在凝血功能障礙者；②病毒性心肌炎或心肌梗死或腦卒中病程小于半年者；③伴有惡性腫瘤，預(yù)期壽命<1年者；④高齡（≥85歲）者。術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，簽署知情同意書后接受心臟電生理檢查及射頻消融術(shù)。同時符合下列VOT，VA優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征之一：①初始心電圖表現(xiàn)為VOT（RVOT或LVOT及AMC）及其鄰近結(jié)構(gòu)[如左心室前壁（LVAW）]突破的VA特征，在這些部位標(biāo)測與消融后初始VA消失，但隨后出現(xiàn)另1種形態(tài)、聯(lián)律間期較第1種略延長的VA或消融時VA未消失，但出現(xiàn)（或未出現(xiàn)）另1種形態(tài)的VA，并最終經(jīng)對側(cè)VOT或半月瓣上或AMC或DGCV消融成功，此現(xiàn)象為VOT及鄰近結(jié)構(gòu)起源VA的優(yōu)先傳導(dǎo)；②初始心電圖表現(xiàn)為RVOT或LVOT突破或多種VOT突破VA形態(tài)共存，最終經(jīng)LVOT或肺動脈瓣上單點消融成功終止多種形態(tài)VA，此現(xiàn)象為VOT間多通道傳導(dǎo)現(xiàn)象；③初始心電圖表現(xiàn)為1種RVOT突破形態(tài)，經(jīng)RVOT消融后變?yōu)榻?jīng)RVOT突破的多種形態(tài)，最終經(jīng)肺動脈竇或肺動脈干單點消融成功，此現(xiàn)象為優(yōu)先與多通道傳導(dǎo)共存；④初始心電圖表現(xiàn)為1種RVOT突破形態(tài)，經(jīng)RVOT消融后變?yōu)榱?種經(jīng)LVOT突破形態(tài)，最終經(jīng)肺動脈竇消融成功，此現(xiàn)象為肺動脈竇起源VA經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)及LVOT多通道傳導(dǎo)共存；⑤初始心電圖表現(xiàn)為LVOT突破形態(tài)，經(jīng)LVOT標(biāo)測無理想靶點，最終經(jīng)肺動脈竇標(biāo)測到理想靶點并單點消融成功，此現(xiàn)象為肺動脈竇起源經(jīng)LVOT優(yōu)先傳導(dǎo)。有效靶點的確認均經(jīng)肺動脈竇、主動脈竇、心大靜脈等造影和/或三維標(biāo)測證實。

術(shù)前記錄12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，分析PVC時QRS時限特征以初步判斷其來源。44例中，其初始VA的心電圖呈1種形態(tài)37例（87.09%），2種形態(tài)交替出現(xiàn)4例（9.09%），3種以上形態(tài)3例（6.82%）；其QRS波呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）形態(tài)伴心電軸下偏39例（88.64%），V₁~V₂導(dǎo)聯(lián)呈rS或rs型；呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）形態(tài)2例（4.55%），V₁導(dǎo)聯(lián)呈R型；上述2種形態(tài)交替出現(xiàn)3例（6.18%）；在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)呈R型43例（97.73%），僅1例（2.27%）在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)呈rs型。24 h動態(tài)心電圖檢查，其PVC總數(shù)（28 015±9 662）（14 589~36 871）次/24 h。

采用Ouyang等^[11]報道的PVC的V₁導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)，同時結(jié)合Yoshida 等^[12]提出的胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)的方法，初步判斷PVC為RVOT、LVOT及其鄰近結(jié)構(gòu)起源，常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈或股動脈置入8 F或7 F動脈鞘，直接經(jīng)鞘管送入單根4極消融導(dǎo)管至RVOT或LVOT行電生理檢查、標(biāo)測和消融，必要時置入10極冠狀竇導(dǎo)管至冠狀竇。以激動順序標(biāo)測為主輔以起搏標(biāo)測對自發(fā)或異丙腎上腺素或電刺激誘發(fā)的VA進行標(biāo)測與消融。起搏時12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自發(fā)PVC的QRS波形至少10個導(dǎo)聯(lián)相同，或激動順序標(biāo)測的V波較PVC的QRS波提早≥25 ms為試消融靶點，經(jīng)標(biāo)測定位后盡可能在PVC頻發(fā)時放電。選擇溫控或冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，預(yù)設(shè)溫度55 ℃（后者43 ℃），預(yù)置能量50~60 W（后者30~35 W），阻抗80~150 Ω；試消融溫度達50 ℃（后者37 ℃）后放電10 s內(nèi)PVC消失，或放電中出現(xiàn)與自發(fā)PVC形態(tài)相同的頻發(fā)PVC或短陣VT并很快消失為有效靶點。有效靶點繼續(xù)放電60~180 s。消融后觀察30 min，以消融前誘發(fā)VA的方法不再誘發(fā)為消融終點。如試消融溫度達標(biāo)10 s后VA未消失則重新標(biāo)測靶點。若消融后VA未消失，但QRS波發(fā)生明顯的變化，應(yīng)考慮VA的突破口或傳導(dǎo)通路發(fā)生變化。此時，可以在同側(cè)繼續(xù)尋找更好的靶點，或至同側(cè)高位（包括肺動脈竇上）或?qū)?cè)尋找靶點。如試消融靶點在主動脈竇，消融前均應(yīng)進行冠狀動脈造影，以明確試消融靶點與冠狀動脈的毗鄰關(guān)系，如二者相距<0.5 cm，不宜進行放電。

①消融術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測48 h，并于1個月后行動態(tài)心電圖（DCG）檢查；②停用所有抗心律失常藥物，于術(shù)后3個月及半年復(fù)查UCG及DCG各1次，判斷遠期效果；③以后通過門診隨訪，如有特殊病情變化，及時到我科復(fù)診；④每例患者建立檔案隨訪至今。

即刻成功標(biāo)準(zhǔn)：消融后PVC消失或VT不再誘發(fā)，或術(shù)后密切觀察30 min，PVC總數(shù)<10個（其形態(tài)與術(shù)前PVC完全相似）為成功標(biāo)準(zhǔn)；遠期成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個月行24 h DCG監(jiān)測，PVC消失或總數(shù)較前減少75%以上，VT未再發(fā)，不適癥狀明顯改善^[13]。

計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以Mean±SD表示。初始靶點與最后消融成功靶點各參數(shù)的比較采用自身對照t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗或Fisher精確概率分析。采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。

根據(jù)心電圖特征及其演變與消融結(jié)果，將44例VOT及其鄰近結(jié)構(gòu)優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)的心電圖特征及其演變分為以下幾種：①32例（72.73%）初始心電圖表現(xiàn)為經(jīng)RVOT突破的PVC特征，其中24例在RVOT消融后PVC消失，2例在RVOT消融后PVC未消失，上述26例（59.09%）在靜脈滴注異丙腎上腺素或消融后出現(xiàn)另1種或多種形態(tài)的PVC（表現(xiàn)為V₁~V₂導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)由<0.3變?yōu)?gt;0.3，R波時限指數(shù)由<0.5變?yōu)?gt;0.5，符合LVOT PVC的心電圖特征^[14]），最終經(jīng)LVOT及心大靜脈遠端延伸支^[14]心大靜脈遠端延伸支（EDGCV）消融成功各21例（47.73%）及1例（2.27%，圖1），經(jīng)肺動脈竇上消融成功4例（9.09%）；6例（13.64%）在RVOT消融后PVC消失，但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另1種或多種RVOT突破形態(tài)（圖2），最終經(jīng)肺動脈瓣上單點消融成功；②5例（11.36%）初始心電圖表現(xiàn)為LVOT與RVOT突破形態(tài)共存（其中4例經(jīng)LVOT突破數(shù)量≥經(jīng)RVOT突破數(shù)量，均經(jīng)LVOT單點消融成功；1例經(jīng)RVOT突破數(shù)量明顯>經(jīng)LVOT突破數(shù)量，經(jīng)肺動脈左竇單點消融成功；③2例（4.55%）初始心電圖表現(xiàn)為左冠竇（LCC）突破形態(tài)，經(jīng)LVOT標(biāo)測無理想靶點，最終經(jīng)肺動脈竇單點消融成功；④2例（4.55%）初始心電圖表現(xiàn)為LCC、L-RCC右冠竇及RCC突破的多種形態(tài)，分別經(jīng)LCC及L-RCC單點消融成功；⑤初始心電圖表現(xiàn)為AMC突破形態(tài)，經(jīng)AMC消融后變?yōu)榻?jīng)LCC突破形態(tài)，最終經(jīng)LCC消融成功2例（4.45%）；⑥初始心電圖表現(xiàn)為LVAW突破形態(tài)，經(jīng)其消融后變?yōu)榻?jīng)AMC突破形態(tài)，最終經(jīng)AMC消融成功1例（2.27%）。44例VOT優(yōu)先與多通道傳導(dǎo)的初始心電圖表現(xiàn)、消融過程中的心電圖演變與類型（圖3）。

根據(jù)上述心電圖特征及其演變與消融結(jié)果，我們將44例VOT優(yōu)先與多通道患者分為以下幾組：①優(yōu)先傳導(dǎo)組32例，男15例，年齡（49.89±12.62）歲，年齡范圍31~72歲；②多通道傳導(dǎo)組7例，男3例，年齡（44.52±10.21）歲，年齡范圍33~64歲；③優(yōu)先與多通道傳導(dǎo)共存組5例，男2例，年齡（49.83±13.32）歲，年齡范圍28~69歲。各組標(biāo)測結(jié)果的比較（表1）。RVOT突破口與主動脈竇與肺動脈瓣上起搏的SR間期比較（圖4）。

表1及圖2提示，優(yōu)先傳導(dǎo)突破口激動標(biāo)測的最早心室激動點時間明顯小于起源點（P <0.01）；其SR間期亦明顯短于起源點的SR間期（P <0.01）。

從起源點與突破口之間的傳導(dǎo)關(guān)系來看，①起源于ASC共30例（67.18%）顯然是最常見的，其中起源于ASC經(jīng)RVOT優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)共26例（59.09%，1例為EDGCV起源經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)），ASC內(nèi)多通道及起源于ASC經(jīng)AMC優(yōu)先傳導(dǎo)各2例（各4.45%）；②其次為起源于肺動脈瓣上經(jīng)RVOT或LVOT優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)共13例（29.55%），其中經(jīng)RVOT優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)6例（13.64%），經(jīng)LVOT優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)7例（15.91%）；③起源于AMC經(jīng)LVAW優(yōu)先傳導(dǎo)罕見，本組僅1例（2.27%）。

上述44例中有2例標(biāo)測和消融的過程具有代表性。如例1，男62歲，入院時心電圖示RVOT PVC。結(jié)果在RVOT前間隔與游離壁之間 （圖1C）標(biāo)測到領(lǐng)先自發(fā)PVC QRS時限-35 ms的心室電位（圖1A），此處起搏與自發(fā)PVC的QRS時限完全相同（圖1B），SR間期31 ms，此處試消融約2 s PVC消失并鞏固消融180 s。但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種形態(tài)的PVC，其在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V₁~V₆導(dǎo)聯(lián)的R波高度明顯升高，仔細觀察其假性'δ'波時限達73 ms，考慮其出口可能在DGCV并在EDGCV標(biāo)測到領(lǐng)先QRS時限達-44 ms的多峰碎裂心室電位，單極電圖呈QS型伴降支初始切跡（圖1D）；其起搏的QRS時限與自發(fā)PVC完全相同，SR間期-51 ms（圖1E），明顯長于RVOT起搏的SR間期；經(jīng)冠狀動脈（圖1F、圖1G）、心臟靜脈（圖1H、圖1I）及雙重造影（圖3J）提示消融導(dǎo)管在EDGCV，距冠狀動脈有一定距離，可安全進行消融；以溫控43 ℃，能量30 W，阻抗300 Ω，冷鹽水灌注速度60 ml/min，試消融約6 s PVC消失，并鞏固消融90 s，觀察0.5 h未見PVC。隨訪3.5年無復(fù)發(fā)。

第2例患者女，63歲。DCG示PVC 28 972 次/24 h。入院時心電圖、QRS波形態(tài)在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈r型，V₁導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V₂~V₃導(dǎo)聯(lián)呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V₄~V₆導(dǎo)聯(lián)均呈R型（伴升支切跡），aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V₃導(dǎo)聯(lián)，其移行指數(shù)為0（圖2A）；考慮RVOT起源的PVC。結(jié)果在RVOT間隔與游離壁之間（圖2D）標(biāo)測到心室電位領(lǐng)先PVC的QRS時限-30 ms，局部單極電圖呈QS型（圖2B），其起搏的QRS波與自發(fā)PVC相似（圖2C），SR間期為0。此處以溫控55 ℃，能量50 W，阻抗150 Ω試消融，約10 s PVC消失并鞏固消融180 s。但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)多種形態(tài)的頻發(fā)PVC（圖2E，圖2F，圖2G，圖2H，圖2I，圖2J，圖2K）。隨后在RVOT及肺動脈竇均未找到理想靶點。最終在高位主肺動脈干前壁間隔與游離壁之間（距肺動脈前竇垂直距離約2 cm，圖2N）標(biāo)測到肺動脈電位（竇性心律時在后，PVC時翻轉(zhuǎn)，圖2L）領(lǐng)先QRS時限32 ms，局部單極電圖呈QS型，此處起搏的QRS時限與其中1種異丙腎上腺素誘發(fā)的PVC相似（圖2M），SR間期達65 ms，此處試放電約9 s所有PVC均消失，鞏固消融90 s并觀察30 min未見PVC。術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)。

PVC是臨床最常見的VA，射頻消融治療安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、DGCV移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜及左心室頂部VA的心電圖特征及消融治療我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報道^[10,13-19]。近年來，一些學(xué)者對VOT間優(yōu)先傳導(dǎo)通路進行了一些研究。Storey等^[20]最早報道1例主動脈竇（ASC）起源的VT經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)。此后Yamada等^[7]報道了15例ASC起源（12例LCC，3例L-RCC）的VA經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征。而本研究發(fā)現(xiàn)，VOT及鄰近結(jié)構(gòu)間除存在上述傳導(dǎo)方式外，尚可表現(xiàn)為：①肺動脈瓣上起源VA經(jīng)RVOT或ASC優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)，這些患者的初始心電圖特征表現(xiàn)為經(jīng)RVOT或LVOT突破形態(tài)，前者經(jīng)RVOT消融后其形態(tài)變?yōu)榻?jīng)LVOT突破或多種經(jīng)RVOT突破形態(tài)，經(jīng)LVOT標(biāo)測無理想靶點，最終均經(jīng)肺動脈瓣上單點消融成功；②ASC內(nèi)多通道傳導(dǎo)，此類患者的初始心電圖特征表現(xiàn)為經(jīng)ASC內(nèi)突破的多種形態(tài)VA，ASC可標(biāo)測到多個突破口，每個突破口起搏與其中1種VA形態(tài)一致，最終應(yīng)尋找最早激動點單點消融可同時終止多種形態(tài)VA；③LCC起源經(jīng)AMC優(yōu)先傳導(dǎo)，其初始心電圖表現(xiàn)為經(jīng)AMC突破特征，經(jīng)AMC消融后變?yōu)榻?jīng)LCC突破形態(tài)；最終經(jīng)LCC（其領(lǐng)先度較AMC大）消融成功；④AMC起源經(jīng)LVAW優(yōu)先傳導(dǎo)，其初始心電圖表現(xiàn)為經(jīng)LVAW突破特征，經(jīng)LVAW消融后變?yōu)榻?jīng)AMC突破形態(tài)；最終經(jīng)AMC（其領(lǐng)先度較LVAW大）消融成功。

本研究在1 346例VOT及鄰近結(jié)構(gòu)VA中，僅44例（3.27%）符合優(yōu)先與多通道傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征，提示這種現(xiàn)象少見。此現(xiàn)象大致可歸納為以下3種類型：①優(yōu)先傳導(dǎo)現(xiàn)象：本研究32例（72.73%）符合優(yōu)先傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征，其初始心電圖絕大多數(shù)表現(xiàn)為經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)（27例，61.36%），僅有少數(shù)（5例，11.36%）表現(xiàn)為經(jīng)ASC（2例）及AMC（2例）和LVAW（1例）優(yōu)先傳導(dǎo)；優(yōu)先傳導(dǎo)通路的突破口經(jīng)消融被阻斷或受到干擾后，才會表現(xiàn)為經(jīng)起源點突破或優(yōu)先傳導(dǎo)通路與起源點同時突破產(chǎn)生的不同程度的室性融合波，并最終經(jīng)起源點消融成功。②多通道傳導(dǎo)現(xiàn)象：本研究僅7例（15.91%）符合多通道傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征。其初始心電圖即表現(xiàn)為LVOT及RVOT交替突破或多種LVOT突破形態(tài)，在上述部位最早點單點消融即可終止多種形態(tài)VA。③優(yōu)先與多通道傳導(dǎo)共存：本組共5例（11.36%）。此類患者與優(yōu)先傳導(dǎo)類似，其優(yōu)先傳導(dǎo)突破口常在RVOT，但與優(yōu)先傳導(dǎo)不同的是，其起源點常在肺動脈竇上而不是ASC，只有在RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)通路突破口被阻斷后，才能顯現(xiàn)第二條或多條傳導(dǎo)通路突破的心電圖特征，經(jīng)肺動脈瓣上消融成功。本研究在起源點起搏的SR間期均較優(yōu)先傳導(dǎo)突破口起搏的長，與Yamada 等^[7]報道的相似。

VOT及鄰近結(jié)構(gòu)間優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)方式可歸納為以下幾點：①ASC與RVOT之間的優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)最常見，占59.09%（26/44），其傳導(dǎo)方向為ASC→RVOT；②其次為肺動脈瓣上起源的VA向RVOT及ASC傳導(dǎo)，占29.55%（13/44）；③ASC內(nèi)存在多通道傳導(dǎo)較少見（2/44，4.55%），其傳導(dǎo)方向由高位→低位，即由LCC高位→LCC中位低→RCC；④LCC與AMC之間的優(yōu)先傳導(dǎo)少見（2/44，4.55%），其傳導(dǎo)順序由LCC→AMC；⑤AMC與LVAW間的優(yōu)先傳導(dǎo)罕見（1/44，2.27%），其傳導(dǎo)順序由AMC→LVAW。上述傳導(dǎo)方式主要表現(xiàn)為：①由左至右是優(yōu)勢；②自上向下的傳導(dǎo)，未見反向傳導(dǎo)現(xiàn)象。

由于VOT及鄰近結(jié)構(gòu)間優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)現(xiàn)象存在上述特征，使得此類患者在標(biāo)測與消融過程中變得更為復(fù)雜和不可預(yù)測性，因此，其消融策略也應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整。我們認為①對初始心電圖表現(xiàn)為RVOT形態(tài)，經(jīng)RVOT消融后變?yōu)榻?jīng)LVOT突破形態(tài)者，因有15.28%（4/26）患者可以在肺動脈瓣上消融成功且不需要穿刺動脈，故應(yīng)先至肺動脈瓣上進行標(biāo)測與試消融；如無效，再至LVOT進行標(biāo)測與試消融；若仍然無效，最后至DGCV進行標(biāo)測與試消融；②對初始心電圖表現(xiàn)為經(jīng)RVOT與LVOT突破交替形態(tài)，應(yīng)觀察更多的是哪一種，若經(jīng)LVOT突破≥經(jīng)RVOT突破，優(yōu)先經(jīng)LVOT標(biāo)測與消融，反之則優(yōu)先經(jīng)RVOT標(biāo)測與消融；③對初始心電圖表現(xiàn)為經(jīng)LVOT突破形態(tài)者（單形或多形），應(yīng)優(yōu)先至LVOT進行標(biāo)測，如無理想靶點，應(yīng)及時至肺動脈竇進行標(biāo)測與消融。

認識VOT及鄰近結(jié)構(gòu)間優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征，對術(shù)中制定合理的消融策略，提高此類患者消融術(shù)的成功率、縮短手術(shù)時間及X線曝光時間將有所裨益。本研究的局限性是觀察的例數(shù)較少，可能存在抽樣偏倚。

中英文摘要、參考文獻 略