起源于左心室流出道的早搏經(jīng)右心室流出道優(yōu)先傳導

李進　鄭程　李岳春　李嘉　林佳選　林加鋒

中華心律失常學雜志

溫州大學附屬二院導管消融治療室性心律失常有很高的水平，在SCl及中華系列發(fā)表了近30篇有關室性心律失常ECG特征與導管消融治療相關論文，導管消融室性心律失常的成功率可達95％，而且大多數(shù)患者可以用二維完成，這樣確實為患者省了很多錢，他們做室早消融速度很快，一般普通流出道來源半小時左右，線也不多，林加鋒教授有一本專著，室性心律失常消融學，有興趣的老師可以拜讀。

目的  探討起源于左心室流出道(LVOT)的特發(fā)性室性早搏(PVCs)經(jīng)右心室流出道(RVOT)優(yōu)先傳導的電生理現(xiàn)象及其射頻消融治療的效果與安全性。

方法  對2010 年10 月至2014 年10 月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科接受經(jīng)導管射頻消融治療PVCs 和/ 或特發(fā)性室性心動過速(IVT)731 例進行觀察,最終入選14 例特發(fā)性心室流出道起源的PVCs(男8 例),年齡31 ~ 58(48． 0±11． 3)歲,病程8 ~36(23． 4±12． 6)個月。所有患者完成標測與消融,分析其消融過程中體表心電圖特征及腔內(nèi)電圖的變化規(guī)律。

結果  14 例均消融成功(成功率100%),無并發(fā)癥發(fā)生。

根據(jù)X 線影像及三維標測定位,本組患者有以下共同特征:

①入院時心電圖多數(shù)符合RVOT 起源PVCs 的特征;

②經(jīng)RVOT標測與消融后,多數(shù)患者V1 ~ V2 導聯(lián)R 波振幅指數(shù)由<30% 變?yōu)?"">30%,或時限指數(shù)由<50% 變?yōu)?"">50%,符合LVOT 起源PVCs 的心電圖特征;

③激動標測的最早心室激動時間(EVA)RVOT 遲于LVOT;

④起搏標測的s-R 間期(起搏標測時刺激信號與起搏產(chǎn)生的QRS 波起始之間的時限),RVOT 起搏時明顯短于LVOT 起搏;

⑤RVOT 起搏表現(xiàn)為經(jīng)RVOT 突破的PVCs 心電圖特征,而LVOT 起搏表現(xiàn)為經(jīng)LVOT突破的PVCs 心電圖特征;

⑥最后消融成功的靶點均在LVOT。

結論 LVOT 起源PVCs 存在經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導現(xiàn)象,術中心電圖演變有一定規(guī)律,掌握這些規(guī)律有助于初步判定其起源部位,縮短消融術時間。

【 關鍵詞】室性早搏;優(yōu)先傳導;心電圖;

1． 研究對象:2010 年10 月至2014 年10 月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科行經(jīng)導管射頻消融治療PVCs 和/ 或特發(fā)性室性心動過速(VT)731例,男293 例,年齡7 ~86(48． 1±17．1)歲。其中14例(1． 9%)心電圖呈RVOT 起源特點,最終在LVOT消融成功,男8 例,年齡31 ~58(48．0±11．3)歲,病程8 ~36(23．4±12．6)個月。所有患者均有不同程度的心悸、胸悶等癥狀,曾服2~ 3 種抗心律失常藥物3 ~6 個月均無效,常規(guī)行生化、X 線胸片、超聲心動圖等檢查未發(fā)現(xiàn)器質性心臟病,體表心電圖檢查未見胸前導聯(lián)T 波倒置及epsilon 波等。

2． 心電圖分析:14 例患者的室性心律失常體表心電圖呈完全性左束支阻滯(CLBBB)伴電軸下偏,在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 導聯(lián)呈R 型無S 波,24 h 動態(tài)心電圖檢查:PVCs 總數(shù)16 386 ~ 46 922(31 467±9 227)次/24 h。

3． 心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療:所有患者術前停用抗心律失常藥物至少5 個半衰期。根據(jù)PVCs 的QRS 波形態(tài)初步判斷可能的起源點,如初步判斷為RVOT 起源,則局部麻醉下常規(guī)穿刺右股靜脈置入8 F 靜脈鞘,直接經(jīng)鞘管送入單根4極消融導管至RVOT 行電生理檢查、標測和消融。

若消融后PVCs 的QRS 波發(fā)生明顯的變化,且V1 ~ V2 導聯(lián)的R 波時限指數(shù)≥50% 及振幅指數(shù)≥30% ,或移形區(qū)指數(shù)(PVCs/ VT 時胸前導聯(lián)移行區(qū)-竇性心律時胸前導聯(lián)移行區(qū)) <>至LVOT 進行標測與消融[1-2] ;但若假性“δ”時限≥54 s 則應優(yōu)先至心大靜脈遠端移形區(qū)進行標測與消融[3] 。上述2 個區(qū)域消融放電前均應進行冠狀動脈造影,以明確試消融靶點與冠狀動脈的毗鄰關系,如二者相距<0． 5="">放電。

4． 隨訪方法:①消融術后常規(guī)心電監(jiān)測72 h,并于第7 天復查動態(tài)心電圖;②術后3 個月復查動態(tài)心電圖,判斷遠期效果。以后通過門診隨訪,如有特殊病情變化,及時復診。每例患者建立檔案隨訪至今。

5． 成功標準[4] :即刻成功標準:射頻消融后PVCs 消失或VT 不能誘發(fā),或術后密切觀察30 min,PVCs 總數(shù)<10>個月復查24 h 動態(tài)心電圖,PVCs 消失或總數(shù)較前減少>75%,VT 未再發(fā),不適癥狀明顯改善。

6． 統(tǒng)計學處理:計量資料以x±s 表示,組間比較采用方差分析,計數(shù)資料用例數(shù)表示,組間比較采用χ2 檢驗或Fisher 精確概率分析。

1． 體表心電圖特征:與入院時相比,14 例患者中13 例經(jīng)RVOT 消融后QRS 波形態(tài)發(fā)生明顯變化。右胸前導聯(lián)r 波明顯增高、變寬,V1 ~ V2 導聯(lián)的R 波時限指數(shù)由<>30%變?yōu)椤?0%,且胸前導聯(lián)移形區(qū)指數(shù)由>0 變?yōu)?/span><0 或負值進一步增大;此外,肢體和胸前導聯(lián)r="">頂峰變得更高更尖銳,更符合LVOT 起源PVCs 的心電圖特征[1] 。

2． 標測與消融結果(表1):14 例患者在RVOT消融后13 例PVCs 消失,但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種形態(tài)且聯(lián)律間期相似的PVCs;1 例在RVOT 消融時PVCs 雖然未消失,但其QRS 波形逐漸發(fā)生改變。最終經(jīng)左冠竇(LCC)消融成功9 例,左、右冠竇交界處(L-RCC)及右冠竇(RCC)消融成功各2 例,心大靜脈遠端延伸支(EDGCV)消融成功1 例。

3． 上述14 例中有2 例標測和消融的過程具有代表性。病例1,入院時心電圖(圖1?) 提示RVOT PVCs,在RVOT 前間隔中部(圖1?)標測到領先體表心電圖QRS 波26 ms 的心室電位(圖1?),此處起搏的QRS 波與自發(fā)PVCs 的QRS 波相同(圖1?,其S-QRS 間期=0),此處以溫控55 ℃,能量50 W,阻抗150 Ω 試放電(下同),在放電過程PVCs 雖然未消失,但隨著放電的進程,其QRS波形態(tài)發(fā)生了一系列的變化(圖1○E1 ~ ○E7):

①Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V4 ~ V6 導聯(lián)的R 波頂峰由圓鈍逐漸變尖銳,R 波振幅增高;

②右胸前導聯(lián)r 波逐漸增高,S 波深度逐漸變淺,胸前導聯(lián)移行區(qū)由V3 導聯(lián)前移至V2 ~ V3 導聯(lián)之間;

③停止放電后,PVCs 的QRS 波形態(tài)又逐漸恢復至放電前。

此時,考慮PVCs 起源于LVOT 的LCC,遂經(jīng)右股動脈將消融導管放置于LVOT 的LCC 內(nèi),在LCC 前壁標測到領先PVCs 體表心電圖QRS 波-35 ms 的心室電位(圖1?),此處起搏的QRS 波與RVOT 消融時自發(fā)PVCs 的QRS 波形態(tài)12 導聯(lián)相同,s-R 間期(起搏標測時刺激信號與起搏產(chǎn)生的QRS 波起始之間的時限)-48 ms,較RVOT 起搏時明顯延長(圖1G);經(jīng)冠狀動脈造影顯示,此處距冠狀動脈左主干、前降支及回旋支均有一定距離(圖1H),可以安全進行消融放電,約8． 2 sPVCs 消失。

病例2,男,61 歲,入院時心電圖(圖2A)提示RVOT PVCs,同樣在RVOT 起搏和激動標測均好,此處試放電約6 s,PVCs 消失,并鞏固消融180 s;但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種形態(tài)的PVCs,其在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V4 ~ V6 導聯(lián)的R 波高度明顯降低(圖2D),隨后至LVOT 進行標測,結果在RCC 標測到領先體表心電圖QRS 波達-39 ms 的心室電位,其起始部多峰碎裂( 圖2G)。

值得注意的是此處起搏的s-R間期(分別為45 ms、95 ms 及162 ms,最后R 波脫離)呈4 ∶ 3或2 ∶ 1 文氏型外出阻滯( 圖2E),形態(tài)與自發(fā)PVCs 完全一致;X 線造影提示此處與右冠狀動脈開口有一定距離(圖2F),試放電約6 s 后PVCs 消失,鞏固消融180 s,觀察半小時未見PVCs,隨訪2 年無復發(fā)。

PVCs 是臨床最常見的室性心律失常,對不同起源的PVCs的經(jīng)導管消融治療及心電圖特征已經(jīng)有許多研究與報道[3-11] 。

近來Yoshida 等[2] 研究發(fā)現(xiàn),胸前導聯(lián)移行指數(shù)對鑒別LVOT與RVOT 室性心律失常具有更高的敏感性、特異性及準確性。

當胸前導聯(lián)移行指數(shù)<0>慮起源于LVOT,反之,則起源于RVOT。然而在某些特殊病例中,尤其左、右心室流出道間存在優(yōu)先傳導通路時常造成對起源點的誤判。

Yamada 等[12] 報道左心室起源的特發(fā)性VT 通過多條通路優(yōu)先傳導,消融過程中由于多條通路的參與,VT 的QRS 波形態(tài)伴隨消融位點的改變不斷發(fā)生變化,增加手術難度?？偨Y成功消融的15 例主動脈竇(12 例起源于LCC,3 例起源于L-RCC)起源的室性心律失常,發(fā)現(xiàn)其中25% 的病例存在經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導的現(xiàn)象。

在本研究的14 例中,有許多特征與Yamada等[13] 報道的相似。然而,本研究發(fā)現(xiàn)以下特征與Yamada 等[13] 報道的不同:

① LVOT 起源PVCs 經(jīng)RVOT 優(yōu)先傳導可表現(xiàn)為LCC 起源經(jīng)RVOT 前間隔優(yōu)先傳導,此類患者RVOT 消融前后Ⅰ導聯(lián)以負相波為主呈rs 型;或RCC 起源經(jīng)RVOT 后間隔優(yōu)先傳導,或L-RCC 起源經(jīng)經(jīng)RVOT 中后間隔優(yōu)先傳導,少數(shù)亦可起源于LVOT 與RVOT之間的間隔,經(jīng)EDGCV 距離起源點最近并消融成功,這些患者RVOT消融前后Ⅰ導聯(lián)以正相波為主呈r 或R 型;

② 1例在RVOT 消融時雖PVCs 未消失,但其QRS 波形態(tài)發(fā)生一系列逐漸的變化,由RVOT 特征逐漸演變為LVOT 特征,提示隨著RVOT 消融的進程,PVCs的突破口由RVOT 前間隔逐漸過渡為LCC,中間過渡圖形為PVCs 經(jīng)RVOT 前間隔與LCC 同步突破的不同程度的室-室性融合波,這進一步證實LVOTPVCs 存在多通道傳導;

③ 少數(shù)患者在LVOT 進行起搏存在遞減傳導現(xiàn)象。

本研究的不足之處在于觀察的例數(shù)較少,如EDGCV 向RVOT 傳導僅1 例,可能存在偏倚。