欄目介紹

彤心飛傳是由天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科劉彤教授和鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心內(nèi)科谷云飛共同推出的一檔心血管前沿文獻(xiàn)速讀欄目。欄目的理念是“專注堅(jiān)持積累”，每期精選國(guó)際頂級(jí)期刊心血管領(lǐng)域的最新文獻(xiàn)進(jìn)行深度呈現(xiàn)，以期讓國(guó)內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員可以同步跟蹤學(xué)科進(jìn)展，了解前沿動(dòng)態(tài)資訊，獲取最新研究結(jié)論。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融已成為流出道特發(fā)性室性心律失常（VAs）最為有效的治療手段之一。左室流出道（LVOT）是VAs最常見(jiàn)的起源部位之一，研究發(fā)現(xiàn)約1/3的VAs起源于LVOT。LVOT VAs主要來(lái)源于主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈瓣二尖瓣交匯處（AMC）及位于心外膜的左室頂部（LV summit）。從解剖學(xué)來(lái)看，主動(dòng)脈根部位于心臟的中心位置，右室流出道（RVOT）位于主動(dòng)脈根部的前方偏左側(cè)，AMC和左室頂部較主動(dòng)脈根部偏前、偏高。心電圖是臨床最常用的VAs定位診斷的方法，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)起源于主動(dòng)脈根部、AMV、LV summit及RVOT不同部位VAs的心電圖特點(diǎn)做了大量的研究，并發(fā)現(xiàn)了多個(gè)可用于鑒別RVOT與LVOT起源VAs的心電圖公式（或標(biāo)準(zhǔn)）。但目前尚缺乏能有效鑒別LVOT不同部位起源VAs的的心電圖公式。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科譚紅偉教授與廣東省江門市中心醫(yī)院心內(nèi)科高偉棟教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科王新華教授合作，在J Clin Med雜志發(fā)表了一項(xiàng)研究，通過(guò)對(duì)行LVOT室性心律失常射頻消融治療患者的體表心電圖進(jìn)行分析，提出了鑒別LVOT室性心律失常起源的“四步法則”標(biāo)準(zhǔn)。

該研究主要包括兩部分。第一部分：回顧性分析行LVOT VAs射頻消融患者的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖參數(shù)，建立心電圖鑒別LVOT室性心律失常的“四步法則”；第二部分：前瞻性評(píng)價(jià)“四步法則”鑒別LVOT室性心律失常的準(zhǔn)確性。

第一部分；回顧性研究——心電圖“四步法則”的推演

共入選68例成功行LVOT VAs射頻消融的患者。根據(jù)最終消融部位分為右冠脈竇（RCC）組8例、左右冠竇交界處（L-RCC）組21例、左冠竇（LCC）組24例、主動(dòng)脈瓣二尖瓣交匯處（AMC）組9例和左室頂部（LV summit）6例。所有患者均常規(guī)行心內(nèi)電生理檢查及VAs三維標(biāo)測(cè)（激動(dòng)標(biāo)測(cè)和/或起搏標(biāo)測(cè)）。標(biāo)測(cè)部位包括RVOT、主動(dòng)脈根部、AMC及LV summit。選擇激動(dòng)標(biāo)測(cè)下局部最早激動(dòng)較體表心電圖領(lǐng)先20ms以上或局部起搏標(biāo)測(cè)體表心電圖形態(tài)最為接近部位常規(guī)行射頻消融。在主動(dòng)脈竇及心大靜脈消融前均行冠狀動(dòng)脈造影明確消融導(dǎo)管與冠狀動(dòng)脈的距離。排除需行RVOT消融及≥2部位消融的患者。

記錄所有患者竇性心律及室早的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，走紙速度100mm/s。記錄心電圖時(shí)確保V1及V2導(dǎo)聯(lián)位于第４肋間以減少對(duì)導(dǎo)聯(lián)位置對(duì)體表心電圖參數(shù)的影響。測(cè)量指標(biāo)主要包括：QRS波時(shí)限；下壁導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF）R波振幅、時(shí)限及R波振幅Ⅲ/Ⅱ比值；aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)QS波振幅、時(shí)限及QS波振幅aVL/aVR比值；胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6 R波及S波振幅及時(shí)限。比較各組間各指標(biāo)的差異。選擇各組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)，采用ROC（受試者工作特征）曲線確定最佳截?cái)嘀?，?jì)算各指標(biāo)的敏感性、特異性，最終得出心電圖4步法公式。

各組間臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1，略）。與起源于主動(dòng)脈根部VAs組相比，AMC組及LV summit組II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波寬度增加；aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)QS波寬度增加。與AMC組比較，LV summit組II導(dǎo)聯(lián)R波寬度增加。與RCC組比較，L-RCC及LCC組III/II比值、aVL導(dǎo)聯(lián)QS波振幅及aVL/aVR比值增加。與L-RCC組比較，LCC組aVR導(dǎo)聯(lián)QS波寬度增加。胸前導(dǎo)聯(lián)比較，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波寬度及振幅從LV summit組到AMC組、LCC組、L-RCC組及RCC組逐漸減小，而S波振幅及寬度逐漸增加。（表2、表3，圖1）。

ROC曲線結(jié)果顯示：aVL導(dǎo)聯(lián)QS波寬度的曲線下面積為0.846，[95%可信區(qū)間0.735–0.956]；aVL導(dǎo)聯(lián)QS波寬度>134 ms區(qū)分AMC、LV summit與主動(dòng)脈根部起源VAs的敏感性為80%，特異性為76%。II導(dǎo)聯(lián)R寬度的曲線下面積為0.667，[95%可信區(qū)間0.369–0.965]；II導(dǎo)聯(lián)R寬度>155 ms鑒別LV summit與AMC起源VAs的敏感性為67%，特異性未56%。III/II比值的曲線下面積為0.833，[95%可信區(qū)間0.711–0.955]；III/II比值<0.9區(qū)分RCC與L-RCC、LCC起源VAs的敏感性為82%，特異性為63%。aVR導(dǎo)聯(lián)QS寬度的曲線下面積為0.724[95%可信區(qū)間0.573-0.876]；aVR導(dǎo)聯(lián)QS波寬度>130 ms鑒別LCC與L-RCC起源VAs的敏感性為75%，特異性為62%（圖2）。

根據(jù)ROC曲線下面積的準(zhǔn)確性，研究者推算了一個(gè)四步ECG算法，用以鑒別LVOT不同部位VAs。首先，利用aVL導(dǎo)聯(lián)QS波寬度>134 ms來(lái)區(qū)分起源于AMC、LV summit與主動(dòng)脈根VAs。第二，使用II導(dǎo)聯(lián)R波寬度>155 ms來(lái)區(qū)分起源于LV summit與AMC的VAs。第三，使用III/II比值<0.9來(lái)區(qū)分起源于RCC與LCC、L-RCC的VAs。第四，利用aVR導(dǎo)聯(lián)QS波寬度>130 ms來(lái)識(shí)別起源于LCC與L-RCC的VAs（圖3）。

第二部分；前瞻性研究——心電圖“四步法則”的驗(yàn)證

選擇43例體表心電圖提示LVOT VAs的患者，驗(yàn)證心電圖“四步法則”的準(zhǔn)確性。所有患者先分析體表心電圖，隨后行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融。包括RCC6例，L-RCC8例，LCC16例，AMC5例，LV summit8例。aVL導(dǎo)聯(lián)QS波寬度>134 ms區(qū)分起源于AMC、LV summit與主動(dòng)脈根VAs的敏感性為100%，特異性為86.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值76.5%，陰性預(yù)測(cè)值100%；II導(dǎo)聯(lián)R波寬度>155 ms區(qū)分起源于LV summit與AMC的VAs的敏感性為75.0%，特異性為80.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值85.7%、陰性預(yù)測(cè)值66.7%；III/II比值<0.9區(qū)分起源于RCC與LCC、L-RCC VAs敏感性為100%，特異性為95.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值85.7%，陰性預(yù)測(cè)值100%；aVR導(dǎo)聯(lián)QS波寬度>130 ms區(qū)分起源于LCC與L-RCC VAs的敏感性為66.7%，特異性為62.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值72.7%，陰性預(yù)測(cè)值55.6%（表4，圖4）。

該研究中，研究者推演了一個(gè)心電圖“四步法則”以鑒別LVOT不同部位起源的VAs，并通過(guò)前瞻性研究證實(shí)該法則具有較高的敏感性及特異性。心電圖“四步法則”均使用肢體導(dǎo)聯(lián)，它受導(dǎo)聯(lián)位置的影響較小。另外，該法則基于QRS波的寬度和振幅，在常規(guī)臨床實(shí)踐中更為簡(jiǎn)單和實(shí)用，有助于規(guī)劃消融策略和加強(qiáng)患者咨詢。

專家簡(jiǎn)介

譚紅偉，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。擔(dān)任上海市心律學(xué)會(huì)青年委員會(huì)常務(wù)委員；上海市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)第十屆心律專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)房顫中心聯(lián)盟第一屆委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科專業(yè)青年委員會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)第一屆中青年電生理工作委員會(huì)委員。主要從事心律失常的臨床導(dǎo)管消融治療及研究工作，擅長(zhǎng)各種快速性心律失常經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療。以第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文20篇，其中SCI收錄論文14篇。完成國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，承擔(dān)上海市自然科學(xué)基金1項(xiàng)。

高偉棟，江門市中心醫(yī)院心血管科黨支部書記、科主任、主任醫(yī)師、嶺南名醫(yī)、碩士研究生導(dǎo)師。曾在著名心臟電生理中心-德國(guó)漢堡ASKLEPIOS醫(yī)院訪問(wèn)學(xué)者。2012年受衛(wèi)生部派遣赴非洲任“總統(tǒng)保健組”組長(zhǎng)，獲赤道幾內(nèi)亞國(guó)家最高榮譽(yù)獎(jiǎng)?wù)?--“獨(dú)立十字勛章”2017年7月獲得由廣東省委文明辦、省衛(wèi)生計(jì)生委共同舉辦的首屆“廣東好醫(yī)生”優(yōu)勝獎(jiǎng)、市委宣傳部的“最美江門人”稱號(hào)及“南粵好醫(yī)生”。擔(dān)任廣東省心臟起搏與電生理學(xué)分會(huì)常務(wù)委員-基層工作組組長(zhǎng)、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員基層學(xué)組副組長(zhǎng)、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟起搏與電生理專業(yè)醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、廣東省介入性心臟病學(xué)會(huì)起搏與電生理分會(huì)常務(wù)委員、廣東省心臟性猝死防治中心聯(lián)盟副主席、江門市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員、江門市醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理學(xué)分會(huì)副主任委員

王新華，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科心電生理亞專業(yè)主任。擔(dān)任中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)心房顫動(dòng)工作委員會(huì)委員、上海生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)第一屆中青年電生理工作委員會(huì)常務(wù)委員。擅長(zhǎng)室上速、室早/室速、房速/房撲等復(fù)雜快速性心律失常的導(dǎo)管消融術(shù)。累計(jì)完成房顫消融術(shù)8000余例。承擔(dān)完成國(guó)自然科學(xué)基金1項(xiàng)和省部級(jí)科研項(xiàng)目2項(xiàng)，參編房顫消融專著2部，發(fā)表SCI期刊收錄論文20篇。

劉學(xué)波，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病?？品謺?huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)全國(guó)委員，美國(guó)心臟病學(xué)院委員（FACC），歐洲心臟病學(xué)會(huì)委員（FESC），美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)委員（FSCAI）。具有豐富的心血管疾病診治的臨床經(jīng)驗(yàn)；擅長(zhǎng)心血管疾病介入診治；擅長(zhǎng)腔內(nèi)影像等技術(shù)精準(zhǔn)診治疑難冠心病。以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文35篇；編著專著15部；主持或參與“863計(jì)劃”、國(guó)家科技部、衛(wèi)生部重點(diǎn)課題、國(guó)家自然科學(xué)基金及上?？莆瓤蒲许?xiàng)目14項(xiàng)；作為主要參與者獲得上海市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)（2項(xiàng)）、上海市科學(xué)技術(shù)發(fā)明一等獎(jiǎng)、教育部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)和中華醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)各1項(xiàng)等榮譽(yù)。獲“上海市五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆?、“上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才”、“上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人”、“國(guó)之名醫(yī)”、“首屆上海市醫(yī)務(wù)工匠”等榮譽(yù)。