右心室流出道(RVOT)室性早搏和/或室性心動(dòng)過速(PVC/VT)經(jīng)RVOT多個(gè)傳導(dǎo)通路或多突破口現(xiàn)象并非少見，術(shù)中往往需要多位點(diǎn)消融方可成功。近年來有報(bào)道左心室流出道(LVOT)起源的PVC/VT經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)[1,2]，我們也作了相關(guān)的報(bào)道[13]。5例罕見的左、右心室流出道間多通道傳導(dǎo)并消融成功，現(xiàn)報(bào)道如下。
2010年10月至2015年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療PVC/特發(fā)性室性心動(dòng)過速(IVT)859例，其中男361例，年齡7～86(48.09±17.07)歲。19例(2.21%)在消融術(shù)前或術(shù)中體表心電圖表現(xiàn)為經(jīng)RVOT和LVOT突破的2種或2種以上形態(tài)，其中14例消融術(shù)前心電圖呈RVOT突破特點(diǎn)，在RVOT進(jìn)行消融時(shí)PVC消失(但靜脈滴注異丙腎上腺素后再現(xiàn)，且QRS波形態(tài)發(fā)生改變)或雖然PVC未消失，但QRS波形態(tài)發(fā)生明顯變化，并最終在LVOT消融成功(其中1例經(jīng)心大靜脈遠(yuǎn)端延伸支消融成功，另文報(bào)道)；3例術(shù)前心電圖表現(xiàn)為LVOT與RVOT突破圖形共存(其中2例經(jīng)LVOT突破圖形多于經(jīng)RVOT突破圖形，均經(jīng)LVOT單點(diǎn)消融成功；1例經(jīng)RVOT突破圖形多于經(jīng)LVOT突破圖形，經(jīng)RVOT單點(diǎn)消融成功；另2例初始心電圖表現(xiàn)為經(jīng)RVOT突破形態(tài)，經(jīng)RVOT標(biāo)測(cè)與消融后變?yōu)榻?jīng)LVOT突破的心電圖特征，經(jīng)LVOT標(biāo)測(cè)無理想靶點(diǎn)，最終仍經(jīng)RVOT消融成功。上述5例入選本研究，其中患者男1例。年齡40.6±10.9(31～56)歲，病程(24.6±10.1)個(gè)月。所有患者均有心悸、胸悶等癥狀，曾服抗心律失常藥物治療無效，明顯影響患者的生活質(zhì)量。1例患者超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑58 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)為0.50，其余患者行X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。
術(shù)前記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，分析PVC時(shí)的QRS波特征以初步判斷其來源，Q、R、S波指相對(duì)高振幅(>0.5 mV)的波，q、r、s波指相對(duì)低振幅(≤0.5 mV)的波。5例患者PVC的12導(dǎo)聯(lián)心電圖呈完全性左束支阻滯(CLBBB)形態(tài)伴電軸下偏，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型無S波，24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，其24 h PVC總數(shù)14 589～36 871(28 015±9 662)次/min。
所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。根據(jù)PVC的QRS波形態(tài)初步判斷為RVOT或LVOT起源，局部麻醉下常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈或股動(dòng)脈置入8F或7F動(dòng)脈鞘，根據(jù)術(shù)前體表心電圖初步定位，直接經(jīng)鞘管送入單根4極消融導(dǎo)管至RVOT或LVOT行電生理檢查、標(biāo)測(cè)(激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè))和消融。以起搏時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自發(fā)PVC的QRS波至少11個(gè)導(dǎo)聯(lián)相同，和或激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)的心內(nèi)電圖較PVC的QRS波提早25 ms以上為試消融靶點(diǎn)，盡可能在PVC頻發(fā)時(shí)消融。選擇溫控或冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，預(yù)設(shè)溫度55 ℃(后者43 ℃)，預(yù)置能量50～60 W(后者30～35 W)，阻抗80～150 Ω。溫度達(dá)50 ℃(后者37 ℃)后試放電10 s，有效靶點(diǎn)為溫度達(dá)標(biāo)后繼續(xù)放電10 s內(nèi)PVC消失。有效靶點(diǎn)鞏固放電60～180 s。消融后觀察30 min，以PVC/IVT消失，異丙腎上腺素靜脈滴注等原先誘發(fā)PVC/IVT的方法不能誘發(fā)為消融終點(diǎn)[3]。如試放電溫度達(dá)標(biāo)10 s后PVC未消失則重新尋找靶點(diǎn)。若消融后PVC的QRS波發(fā)生明顯的變化但未消失，應(yīng)考慮PVC的突破口發(fā)生變化。此時(shí)，可以在同側(cè)繼續(xù)尋找更好的靶點(diǎn)，如無更好的靶點(diǎn)，則應(yīng)至對(duì)側(cè)尋找靶點(diǎn)。如試消融靶點(diǎn)在LVOT，消融前均應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以明確試消融靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系，如二者相距<0.5 cm，不宜進(jìn)行放電。
①術(shù)后病房心電遙測(cè)72 h，并于第7天復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖；②于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖1次，判斷遠(yuǎn)期效果；③每位患者建立檔案，以后通過電話和門診隨訪。
病例1～3中?、?圖為消融術(shù)前即存在2種形態(tài)PVC，分別經(jīng)RCC、LCC及RVOT單點(diǎn)消融成功；病例4中的?圖和病例5中的?圖為另2例消融術(shù)前心電圖，經(jīng)RVOT消融后變?yōu)椴±?中的?圖和病例5中的?圖形態(tài)，經(jīng)LVOT標(biāo)測(cè)無理想靶點(diǎn)，最終仍經(jīng)RVOT消融成功。RCC＝右冠竇；LCC＝左冠竇；RVOT＝右心室流出道；PVC＝室性早搏；LVOT＝左心室流出道
即刻成功標(biāo)準(zhǔn)：消融術(shù)后PVC消失或VT不能誘發(fā)，或術(shù)后密切觀察30 min，PVC總數(shù)<10個(gè)(其形態(tài)與術(shù)前單形性PVC完全相似)為成功標(biāo)準(zhǔn)；遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，PVC消失或總數(shù)較前減少75%以上，VT未再發(fā)，原癥狀明顯緩解。
5例患者入院時(shí)及消融術(shù)中PVC的12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征及變化(圖1)，1～5分別為例1～例5的2種PVC的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，其中例1～例3為消融術(shù)前既存在的2種形態(tài)PVC，分別經(jīng)右冠竇(RCC)、左冠竇(LCC)與RVOT單點(diǎn)成功消融2種PVC；例4圖?、例5圖?為另2例消融術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖；例4圖?、例5圖?為其經(jīng)RVOT消融后變?yōu)榱硪环N形態(tài)PVC，其下壁及左胸導(dǎo)聯(lián)的R波明顯變高變尖，右胸前導(dǎo)聯(lián)的R波變寬、變高，考慮其突破口由RVOT變?yōu)長VOT，但經(jīng)LVOT標(biāo)測(cè)無理想靶點(diǎn)，試消融無效，最終仍經(jīng)RVOT消融成功。
該5例均成功消融，激動(dòng)標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)腔內(nèi)電位較體表心電圖的QRS波領(lǐng)先均比較明顯，單極電位均為QS型，其中3例消融靶點(diǎn)腔內(nèi)圖可見到特殊電位或特殊電生理現(xiàn)象，其中RVOT起源的PVC均能進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)和激動(dòng)標(biāo)測(cè)，RCC和LCC起源的PVC起搏標(biāo)測(cè)未能奪獲心室，只能進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，詳見表1。
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表1 5例心室流出道間多通道傳導(dǎo)PVC的標(biāo)測(cè)與消融結(jié)果 |
5例心室流出道間多通道傳導(dǎo)PVC的標(biāo)測(cè)與消融結(jié)果
| 病例序號(hào) | 初始標(biāo)測(cè)與消融靶點(diǎn) | 領(lǐng)先度(ms) | 單極電位 | 起搏標(biāo)測(cè) | 最后消融成功靶點(diǎn) | 領(lǐng)先度(ms) | 單極標(biāo)測(cè) | 起搏標(biāo)測(cè) | 有效靶點(diǎn)腔內(nèi)心電圖特征 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 相似度 | SR間期(ms) | 相似度 | SR間期(ms) | ||||||||
| 1 | RCC | －35 | QS | 未能奪獲心室 | / | 初始消融靶點(diǎn) | / | / | / | / | 起始碎裂電位 |
| 2 | LCC | －25 | QS | 未能奪獲心室 | / | 初始消融靶點(diǎn) | / | / | / | / | |
| 3 | RVOT前間隔 | －35 | QS | 可奪獲心室 | 不典型文氏周期 | 初始消融靶點(diǎn) | / | / | / | / | 尖峰電位 |
| 4 | RVOT中間隔 | －35 | QS | 11/12 | 0 | RVOT前間隔 | －39 | QS | 12/12 | －105 | |
| 5 | RVOT前間隔 | －41 | QS | 11/12 | 0 | RVOT前間隔 | －71 | QS | 12/12 | 0 | 電位反轉(zhuǎn) |
注：RCC＝右冠竇；LCC＝左冠竇；RVOT＝右心室流出道；PVC＝室性早搏
上述5例中有3例標(biāo)測(cè)和消融的過程具有代表性，如病例1男，33歲。入院時(shí)心電圖(圖2?)提示RVOT及LVOT PVC共存(后者數(shù)量多于前者)，所以先穿刺右股動(dòng)脈送入消融導(dǎo)管至LVOT，結(jié)果在RCC(圖2?)標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表心電圖QRS波35 ms的心室電位，局部單極電位呈QS型(圖2?)，但無法行起搏標(biāo)測(cè)，此處以溫控55 ℃，能量50 W，阻抗150 Ω左右試放電(下同)，約12 s后2種PVC均消失(圖2?)，鞏固消融180 s，觀察0.5 h未見PVC，隨訪1年無復(fù)發(fā)。
體表心電圖；?激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表心電圖QRS波－35 ms的心室電位，局部單極電位呈QS型；?放電中的反應(yīng)，放電約12 s后室性早搏消失；?1～?4有效靶點(diǎn)X線影像，左冠冠脈造影提示靶點(diǎn)距離左主干開口下方安全位置。LAD＝左前斜；RAO＝右前斜；ABL＝消融電極導(dǎo)管
病例2，女，56歲。電生理檢查時(shí)可見多種形態(tài)的頻發(fā)PVC，其QRS波呈CLBBB形態(tài)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6導(dǎo)聯(lián)均呈R型，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈r型，但其右胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)明顯不同，根據(jù)V2導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)大致可分為以下3種：①V2導(dǎo)聯(lián)呈Rs型(如圖3?的第1、2個(gè)PVC)，其V1～V2導(dǎo)聯(lián)R時(shí)限指數(shù)>50%、振幅指數(shù)>30%；移行指數(shù)<0，符合歐陽非凡等[3,10]及Yoshida等[4,11]LVOT、PVC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型(如圖3?的第3、4個(gè)PVC)，其V1～V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限指數(shù)<50%、振幅指數(shù)<30%；移行指數(shù)≥0，符合RVOT及PVC的心電圖特征；③介于上述2種之間(如圖3?的第5～7個(gè)PVC)，其V2導(dǎo)聯(lián)的r波逐漸增高變寬，而S波逐漸變淺變窄，考慮為LVOT與RVOT同時(shí)激動(dòng)心室所產(chǎn)生不同程度的室-室室性融合波。經(jīng)右股動(dòng)脈放置消融導(dǎo)管至LVOT，結(jié)果在LCC標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表心電圖QRS波－25 ms的心室電位，單極電位呈QS型(圖3?)并消融成功(圖3?)。
體表心電圖；?激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)的腔內(nèi)心電圖；?放電中的反應(yīng)。余注同圖2
病例3，女，48歲。入院時(shí)心電圖(圖4?)亦提示RVOT、LVOT及PVC共存(前者數(shù)量多于后者)。所以先經(jīng)右股靜脈放置消融導(dǎo)管，在RVOT前間隔(圖4?)標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先自發(fā)PVC的QRS波－35 ms心室電位(圖3?)，此處起搏標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)一個(gè)非常少見的電生理現(xiàn)象，其SR間期呈先遞減后遞增的文氏周期(不典型)現(xiàn)象，當(dāng)SR間期最短時(shí)(42 ms)時(shí)，其QRS波形呈RVOT突破圖形，而SR間期最長(65 ms)時(shí)，其QRS波形呈LVOT突破圖形；當(dāng)SR間期處于上述兩者之間時(shí)，則其QRS波形亦介于RVOT與LVOT之間突破圖形，提示為經(jīng)LVOT與RVOT雙通道激動(dòng)心室所形成的不同程度左心室-右心室室性融合波(圖4?)。此處消融成功。
體表心電圖；?激動(dòng)標(biāo)測(cè)腔內(nèi)圖；?有效消融靶點(diǎn)X線影像；?起搏時(shí)的特殊電生理現(xiàn)象，其SR間期呈遞減、遞增的不典型文氏周期。LAO＝左前斜；RAO＝右前斜；ABL＝消融電極導(dǎo)管
PVC是臨床最常見的室性心律失常，多數(shù)起源于RVOT，其次為LVOT、房室環(huán)(三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán))、左心室間隔部、主肺動(dòng)脈干等，導(dǎo)管射頻消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVC/VT的導(dǎo)管消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報(bào)道[3,4,5,6,7,8,9]。
近年來，一些學(xué)者對(duì)左右VOT間優(yōu)先傳導(dǎo)通路進(jìn)行了一些報(bào)道，近期本中心也報(bào)道了幾例[13]。Storey等[12]最早報(bào)道1例主動(dòng)脈竇(ASC)起源的VT經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)，其VT發(fā)作時(shí)，激動(dòng)標(biāo)測(cè)在RVOT和右心室間隔標(biāo)測(cè)到兩個(gè)提前室性激動(dòng)電位，對(duì)此進(jìn)行消融無效，最后在RCC消融成功。Yamada等[1]報(bào)道左心室起源的VT通過多條通路優(yōu)先傳導(dǎo)，消融過程中由于多條通路的參與，VT的QRS波形態(tài)隨消融進(jìn)程不斷發(fā)生變化，增加手術(shù)難度，其研究的共同特點(diǎn)是：患者初始心電圖特征為RVOT起源，經(jīng)RVOT標(biāo)測(cè)與消融后，初始PVC消失，但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種LVOT起源、PVC聯(lián)律間期較初始略延長，或PVC雖未消失，但其形態(tài)變?yōu)長VOT起源特征。而本文5例與上述研究的不同之處在于：①病例3入院時(shí)及消融前PVC的心電圖特征即存在2種或2種以上形態(tài)，其中一種符合LVOT而另一種符合RVOT起源特征，或者同時(shí)存在上述2種PVC產(chǎn)生的右心室-左心室室性融合波。②3例均經(jīng)ASC或RVOT單點(diǎn)消融即終止多種形態(tài)的PVC。③2例經(jīng)ASC消融成功者在ASC未能起搏奪獲心室，而另1例經(jīng)RVOT消融成功者在RVOT起搏時(shí)表現(xiàn)出非常少見的電生理現(xiàn)象，當(dāng)SR間期短時(shí)，起搏電刺激產(chǎn)生的激動(dòng)優(yōu)先經(jīng)RVOT傳導(dǎo)并奪獲心室，而隨著SR間期逐漸延長，起搏電刺激產(chǎn)生的激動(dòng)由RVOT傳導(dǎo)奪獲心室的成分越來越少，經(jīng)ASC激動(dòng)奪獲心室的成分越來越多，并形成右心室-左心室室性融合波，當(dāng)SR間期最長時(shí)，起搏電刺激產(chǎn)生的激動(dòng)最終由ASC全部奪獲心室，發(fā)生這些現(xiàn)象的原因目前認(rèn)為RVOT起源的PVC可能存在2條傳導(dǎo)通路，其中RVOT為優(yōu)先傳導(dǎo)通路并存在不典型文氏型傳出阻滯，同時(shí)其與ASC之間亦存在1條傳導(dǎo)速度相對(duì)較慢的通路，故當(dāng)在RVOT起源點(diǎn)進(jìn)行起搏時(shí)，若恰遇RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)通路的文氏周期開始時(shí)，激動(dòng)優(yōu)先由RVOT突破激動(dòng)心室，心電圖表現(xiàn)為RVOT突破圖形且SR間期最短，繼續(xù)起搏RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)通路進(jìn)入文氏周期的相對(duì)不應(yīng)期，此時(shí)激動(dòng)經(jīng)RVOT及ASC兩條通路傳導(dǎo)并形成不同程度的室－室室性融合波，其SR間期及QRS波形態(tài)介于RVOT及ASC突破之間；最后，當(dāng)刺激進(jìn)入RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)通路的絕對(duì)不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)只能經(jīng)ASC的緩慢通路傳導(dǎo)，故SR間期最長，QRS波呈ASC突破形態(tài)。④2例初始表現(xiàn)為RVOT起源的PVC，經(jīng)RVOT標(biāo)測(cè)與消融后，PVC的QRS波形發(fā)生明顯的變化，表現(xiàn)為下壁及左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波明顯變高變尖，右胸導(dǎo)聯(lián)的R波明顯增高變寬，符合ASC突破的體表心電圖特征[10,11]，且PVC的聯(lián)律間期均明顯變長，經(jīng)LVOT標(biāo)測(cè)無理想靶點(diǎn)，最終仍經(jīng)RVOT消融成功，其中1例在RVOT有效靶點(diǎn)起搏時(shí)其SR間期很長，起搏的QRS波呈ASC突破特征，提示RVOT起源點(diǎn)與ASC突破口之間存在緩慢傳導(dǎo)纖維。
本研究提示，①當(dāng)同時(shí)存在多種形態(tài)心室流出道PVC時(shí)，若其中一種呈RVOT起源形態(tài)，而另一種呈ASC起源形態(tài)或同時(shí)存在ASC與RVOT突破形成不同程度的室－室室性融合波時(shí)，經(jīng)ASC單點(diǎn)消融即可終止這種PVC；②若呈RVOT起源形態(tài)的PVC明顯多于呈ASC起源形態(tài)，經(jīng)RVOT單點(diǎn)消融也可終止這種PVC；③ASC起源的PVC/IVT可經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)，而RVOT起源的PVC/IVT亦存在經(jīng)RVOT及ASC傳導(dǎo)現(xiàn)象，但未見經(jīng)ASC優(yōu)先傳導(dǎo)現(xiàn)象。文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道及本研究提示，ASC起源的PVC/VT存在向RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)通路，但最終須在ASC消融才能終止PVC/VT；有時(shí)，這種傳導(dǎo)路徑可以表現(xiàn)為經(jīng)RVOT和ASC同時(shí)或間斷突破特征，心電圖表現(xiàn)為經(jīng)RVOT與ASC同時(shí)或交替突破的特征，經(jīng)ASC單點(diǎn)消融可成功根治，而無需經(jīng)RVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融。此外，RVOT起源的PVC/VT亦存在經(jīng)RVOT及ASC間隙傳導(dǎo)現(xiàn)象，經(jīng)RVOT單點(diǎn)消融亦可能成功根治。因此，認(rèn)識(shí)ASC或RVOT起源室性心律失常經(jīng)RVOT或ASC優(yōu)先或同步或交替?zhèn)鲗?dǎo)現(xiàn)象，對(duì)存在此現(xiàn)象者可直接經(jīng)ASC或RVOT單點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間，提高消融術(shù)成功率。
本研究的局限性是觀察的例數(shù)較少，可能存在抽樣偏倚。
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