【病例】段某，男，32歲 ，就診時(shí)間：2014年6月7日
【主訴】焦慮、煩躁不安3年。
【刻診】焦慮不安3年，兼伴有口苦、咽干和喉中有異物感，此異物吞之不下、吐之難出、用力咯之偶或咯出極少黃色黏痰。易驚恐常思慮，夜寐不寧，夢(mèng)中驚跳怵惕，偶感煩躁，平素性格復(fù)合中偏于內(nèi)向，遇事喜思易慮，或緊張膽怯心中悸動(dòng)，或胸中狄狄難以釋懷；大便一天一次，多為先干后稀，稍得冷食則易溏泄，怕冷不明顯，能吹空調(diào)，可耐寒冬，胃口佳，食納好，運(yùn)動(dòng)少，睡眠較淺，稍勞出汗更多，晨起總感疲乏，30歲以前工作壓力大，工作時(shí)間較長(zhǎng)，近2年來已無壓力，家庭和睦；舌暗淡、苔中根部稍有薄膩，脈弦細(xì)。輕度早泄1年余，近4個(gè)月來又出現(xiàn)小便淋漓不盡，尿頻夜甚，經(jīng)中西治療后，現(xiàn)頻數(shù)淋漓癥狀也已明顯減輕。5天前因慢性扁桃腺炎并急性發(fā)作經(jīng)西醫(yī)口服與靜滴抗生素治療后，發(fā)燒、咽痛等癥狀顯著減輕，咽干也已不顯。
【方藥】柴胡桂枝干姜湯+安神定志湯+妙香散：柴胡15g黃芩10g桂枝10g干姜10g天花粉20g生牡蠣30g（先煎）炙甘草5g遠(yuǎn)志10g石菖蒲10（后下）茯苓30g黨參10g炙黃芪15g琥珀10g山藥30g茯神15g大棗3枚：14劑，
每天一劑，每劑煎二次，分成三份，三餐飯后溫服。
【二診】2014/6/22:藥后遇事喜思易慮，或緊張膽怯心中悸動(dòng)，或胸中狄狄難以釋懷，以及咽中異物感等焦慮癥狀明顯減輕，而且近3天口服西藥減半，取效依然穩(wěn)步；睡眠改善，晨起疲勞減輕，舌稍暗淡、舌苔薄膩，脈弦細(xì)尺稍弱。此次來診，主要目的有三，一是鞏固療效，二是治療一診改善不大的早泄問題，三是要求用藥丸治療，以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和煎煮中藥問題。
【方藥】1、湯劑：上方加仙靈脾10g沙苑子15g：10劑，1劑服1.5天，共服15天，中午服補(bǔ)中益氣丸。
2、丸劑：湯劑+六味地黃丸之三補(bǔ)+甘麥大棗湯：即湯劑再+山萸肉10g熟地15g生龍骨10g龜甲10g大棗10枚（去核）炙甘草10g小麥30g：14劑，做成蜜丸，約服3.5個(gè)月，每次8-10克，每天3次，三餐飯后溫開水送服。
3、運(yùn)動(dòng)：每天堅(jiān)持中等量運(yùn)動(dòng)，每天1小時(shí)。
【三診】2014/11/25：結(jié)合運(yùn)動(dòng)，藥丸食服期間，上述臨床癥狀即漸行基本消失或明顯減輕，尤其是焦慮與早泄問題，基本恢復(fù)到理想狀態(tài)；最欣慰的是，吃中藥期間停服了西藥，中藥吃完后也沒有其他中藥和西藥，各種癥狀沒有出現(xiàn)明顯反復(fù)，尤其近半月來睡眠稍差，疲乏稍顯，偶有膽怯多慮，這與近來晚上帶小孩缺睡，工作壓力加大工時(shí)較長(zhǎng)有關(guān)系。今天來診主要是看慢性前列腺炎（白細(xì)胞+++，卵磷脂+），尿頻稍有尿急感，舌淡紫苔薄白，脈弦緩。
【方藥】1、溫陽化氣兼滲利治尿頻稍見尿急:五苓散合蓮子清心飲：澤瀉30g豬苓15g茯苓20g炒白術(shù)10g桂枝10g蓮須10g蓮子肉10g生黃芪30g車前子15g（包煎）麥冬10g黃芩10g滑石15g（包煎）生蒲黃10g（包煎）：六劑，每天一劑，每劑煎二次，分成三份，三餐飯后溫服。
2、疏肝健脾、補(bǔ)腎益心，治近半月出現(xiàn)的神疲睡差膽怯多慮，謹(jǐn)防焦慮發(fā)作，用“雙四湯”合孔圣枕中丹：柴胡10g白芍15g枳殼10g炙甘草5g黨參10g炒白術(shù)10g茯苓20g遠(yuǎn)志10g石菖蒲10g（后下）生龍骨30g（先煎）龜甲10g（先煎）山藥15g：10劑，每天一劑，每劑煎二次，分成三份，三餐飯后溫服。
【四診】2016/1/15：服藥后尿頻稍有尿急感消失，前列腺炎未復(fù)查；睡眠基本正常，疲乏基本消失，膽怯多慮平復(fù)，加之臨近春節(jié)，工作業(yè)績(jī)見長(zhǎng)，神清氣爽，食睡、二便，臉色均甚正常，要求再做一次丸藥，春節(jié)后食服，謹(jǐn)防春季復(fù)發(fā)。
【方藥】“雙四湯”+逍遙散+孔圣枕中丹+地黃腎四味+甘麥大棗湯：柴胡10g白芍15g枳殼10g黨參10g炒白術(shù)10g茯苓20g遠(yuǎn)志10g石菖蒲10g生龍骨30g龜甲10g熟地30g山萸肉10g山藥15g仙靈脾10g沙苑子10g杜仲10g菟絲子10g炙甘草10g大棗10枚（去核）；14劑，約服3個(gè)月，每次8-10克，每天3次，三餐飯后溫開水送服。
3個(gè)月后微信告知：諸癥平復(fù)，藥仍在食服中。
【跟師心得】
1、辨證求個(gè)大方向：如何治療焦慮、憂郁癥，是一個(gè)臨床醫(yī)生常會(huì)面臨的問題。恩師主要從以下方面考慮：以心煩易怒、口渴便干為主的，柴胡加龍骨牡蠣湯是基礎(chǔ)效方；以憂愁喜思為主的，逍遙三合（逍遙散+百地地黃湯+甘麥大棗湯）方為應(yīng)證底方；而以心煩罵詈明顯屬肝膽心火夾痰者，生鐵落飲合溫膽湯合蒙石滾石湯加減；以怕冷神疲驚悲憂慮為主者，桂枝加龍牡湯合四逆湯合妙香散化裁……但有些病并非如此典型和簡(jiǎn)單，不僅兩者可以兼夾，而且還有其他常見的病機(jī)和可選之方。本案即是其一。
繞開肝郁、痰氣、瘀血之類的框框，本案患者神情思郁，口苦咽干，屬少陽樞機(jī)不利，膽火上炎無疑；大便易稀，屬太陰脾虛確切；少陽火氣有余，太陰陽氣不足，乃柴胡桂枝干姜湯證；而神疲乏力，精力不繼，乃太陰清氣不足，故選加妙香散；長(zhǎng)期工作壓力大，性格天性憂抑內(nèi)向，加之咽中有異物感，此少陰心與少陽膽氣不足夾著痰氣，故又選安神定志湯。如此諸方相加，一方對(duì)一證，三方應(yīng)整體，方方優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，互為治療前提，故首診即收顯效。
辨證入細(xì)與辨?zhèn)€大方向這是個(gè)戰(zhàn)術(shù)問題，有些證要辨得絲入扣，如頭所以暈，心所以煩，苔所以白，脈所以弦之類。但當(dāng)各種癥辨得相乎矛盾，或癥狀太多太繁時(shí)，一脈一癥都得細(xì)辨細(xì)析，恐怕癥、證、機(jī)之間不僅難以一理相貫，客觀上許多慢性疾病難以做到，這時(shí)需要或各個(gè)擊破，分個(gè)主次；或求個(gè)大方向，不細(xì)辨，不糾纏，本案即屬后者。
2、諸方合用，求得效果互加、副作用互抵：柴胡桂枝干姜湯原方治療屬少陽樞機(jī)不利，兼太陰脾虛和津凝津虧之證，但顧不上太陰脾氣不足，故妙香散逮之；妙香散補(bǔ)益少陰心與太陰脾氣，兼益心智，但益心智、安心養(yǎng)與疏少樞不足，故柴胡桂枝湯逮之；此案夜寐不寧，夢(mèng)中驚跳怵惕，加之性格內(nèi)向，乃又有心氣不足，夾痰擾神之機(jī)，此又非柴胡桂枝干姜湯和妙香散合方所能為功，故再合安神定志湯，以益心氣滌心痰，因柴胡桂枝干姜湯已有牡蠣之重鎮(zhèn)安神，加之慮及朱砂之副作用，故用琥珀以寧心安神，此效果互加也。焦慮多郁，補(bǔ)氣過多慮其更增氣郁，然柴胡桂枝干姜湯有疏膽流氣之藥；氣虛之機(jī)明顯，柴胡配黃芩和少陽是其長(zhǎng)，泄太陰是其知，妙香散之人參、黃芪、山藥恰可補(bǔ)其短，此副作用互抵也。如何從類方中選方，在辨證和經(jīng)驗(yàn)用方的基礎(chǔ)上，既要考慮其長(zhǎng)又要考慮其短，既要考慮到方之大同還要考慮方之微異，既要考慮到其正向作用，還要考慮到副性作用；既要考慮到單方更要考慮到合方，用方之巧體現(xiàn)了用方者理論水平、經(jīng)驗(yàn)豐乏和水平的高下。
3、方藥分析
（1）安神定志丸：《雜病源源犀燭》方，由遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神、茯苓、朱砂、龍齒、黨參組成。主要用于治療心悸、怔忡(病人自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主)、失眠、煩躁、驚狂等病證。恩師認(rèn)為其用方要領(lǐng)是因有所驚恐而失眠，因白天有所驚畏而夜間夢(mèng)中驚怵；其所以驚一是因事而驚，更多的是性格內(nèi)向，素體心氣不足夾痰夾瘀，而處事膽怯，遇事易驚善恐。對(duì)于性格內(nèi)向者，一旦工作、情感、經(jīng)濟(jì)遇上壓力時(shí)，久則極易表現(xiàn)為驚憂恐怯，隨之而來的是遇事猶豫不決、膽小怕事、心悸怔忡、失眠惡夢(mèng)等。因此膽怯是其本質(zhì)特征，本案雖后來睡眠正常，心悸不明顯，但每次都是膽怯首先發(fā)難，所以安神定志丸是不可挪移的基礎(chǔ)用方。本方黨參、茯苓益心氣；石菖蒲、遠(yuǎn)志益心智兼化心痰；龍齒、朱砂鎮(zhèn)心神。組方簡(jiǎn)練、針對(duì)性強(qiáng)，于本案十分合拍。其菖蒲與遠(yuǎn)志之用尤須加意，其用有三：一是安神益智，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其能“補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志，倍力”，當(dāng)用于心虛夾痰之膽怯善忘、心悸失眠，不是補(bǔ)藥勝過補(bǔ)藥；二是化痰開竅，不僅能化肺中有形之痰，而且能化心竅無形之痰，痰化則睡善智增、悸定怯去，如《千金方》的開心散（人參、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志），《證治準(zhǔn)繩》的不忘散（開心散再加茯神），《干金》卷十四的孔圣枕中方（龜甲、龍骨、遠(yuǎn)志、石菖蒲各等分，皆取此功。三是其本身就有治療癲癇驚狂、驚悸失眠之功，因其味辛通利，利心竅，逐痰涎也。
（2）妙香散：《太平惠民和劑局方》卷五方，由麝香(別研)3克 木香(煨)75克 山藥(姜汁炙) 茯神(去皮、木) 茯苓(去皮，不焙) 黃耆 遠(yuǎn)志(去心，炒)各30克 人參 桔梗 甘草(炙)各15克 辰砂(別研)9克組成。原方有補(bǔ)心氣寧心神，兼散肺滯、和肝脾作用，主治常夢(mèng)遺、多驚悸、喜郁結(jié)?！夺t(yī)方集解》對(duì)此方的方解理論到位，也切臨床：“此手足少陰藥也。心，君火也，君火一動(dòng)，相火隨之，相火寄于肝膽，腎之陰虛，則精不藏，肝之陽強(qiáng)，則氣不固，故精脫而成夢(mèng)矣。山藥益陰清熱，兼能澀精，故以為君；人參、黃耆所以固其氣；遠(yuǎn)志、二茯所以寧其神，神寧氣固，則精自守其位矣，且二茯下行利水，又以泄腎中之邪火也；桔梗清肺散滯；木香疏肝和脾；丹砂鎮(zhèn)心安神；麝香通竅解郁，二藥又能辟邪，亦所以治其邪感也；加甘草者，用于交和于中也。是方不用固澀之劑，但安神正氣，使精與神氣相依而自固矣。以安神利氣，故亦治驚悸郁結(jié)”。對(duì)照本案，最關(guān)鍵的是“以安神利氣，故亦治驚悸郁結(jié)”，即本方是不可多得的通過補(bǔ)益心、肺、脾、腎四臟之氣以寧心神，稍加宣暢肝肺之藥，能治遺精，也能治驚悸郁結(jié)，而所謂的“驚悸郁結(jié)”恰是焦慮、抑郁患者屬氣虛的常用效方。驗(yàn)之臨床，此類患者之神疲乏力這一基礎(chǔ)癥狀，氣郁固然不少，但氣虛也不少見，更多情況下是既有氣郁也有氣虛，因而柴芍、柴芩與參芪與參藥常可結(jié)伴而行，各行其是，藥力互補(bǔ)也。
4、從補(bǔ)入手治療焦慮癥
焦慮癥又稱為焦慮性神經(jīng)癥，以擔(dān)憂和緊張情緒障礙為主，伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運(yùn)動(dòng)性不安為特征，與人們常說的“心煩”相類似，失眠多夢(mèng)，坐臥不安等。焦慮證相當(dāng)于中醫(yī)的“郁證”，以心情抑郁、情緒不寧，胸脅滿悶，脅肋脹痛，或易怒易哭 ，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。傳統(tǒng)或多數(shù)認(rèn)為：郁證的主要病機(jī)，顧名思義是氣機(jī)郁滯，因而認(rèn)為理氣開郁、調(diào)暢病機(jī)、怡情易性是治療郁?。ê箲]證）的基本原則；而具體病機(jī)又主與肝脾心三臟有關(guān)，包括肝氣郁結(jié)而易憂怒，脾失健運(yùn)而易思慮，心失所養(yǎng)而喜怒無常，因而逍遙散、加味逍遙散、柴胡疏肝散、歸脾丸、半夏厚樸湯、甘麥大棗湯、血府逐瘀湯等，被視為相應(yīng)的基本用方。但郁證所以氣郁則有因氣滯之虛，也有因氣虛之虛，為了解決其虛實(shí)病機(jī)問題，認(rèn)為郁病初起病變以氣滯實(shí)證為主，常兼血瘀、痰結(jié)、食滯、化火等，久則可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽的不同，而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變，然究其歷代醫(yī)家論述，治郁治慮多以實(shí)證夾虛為主，現(xiàn)代臨床實(shí)踐中不論久暫也多著眼于氣滯血瘀夾痰之實(shí)，而少立足于氣血陰陽夾滯之虛。 恩師實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，病機(jī)虛實(shí)不僅關(guān)乎久暫，更加關(guān)乎病變當(dāng)時(shí)嚴(yán)重程度及其七情脆弱程度。病重者、或性格過分內(nèi)向、或受七情打擊過大者，不論久暫虛證為主在所可能，而且可以是五臟陰陽氣血之虛弱及其的相兼互現(xiàn)。補(bǔ)法是治療郁證包括焦慮癥的最重要的治法之一。 筆者常遇見的常見類型有一、心膽氣虛，表現(xiàn)為心悸膽怯，善驚易恐，多疑善慮，精神恍惚，情緒不寧，坐臥不安，少寐多夢(mèng)；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈數(shù)或虛弦等；常選《傷寒論》柴胡桂枝湯，或《太平惠民和劑局方》妙香散合《醫(yī)學(xué)心悟》安神定志丸（夜苓、夜神、遠(yuǎn)志、黨參、石菖蒲、龍齒、靈磁石、琥珀、炙甘草、炙黃芪）加減；二、心脾兩虛，表現(xiàn)為心悸，善思多恐，失眠多夢(mèng)，頭暈，面色不華，倦怠乏力，食欲不振，便溏；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱等 ，可《濟(jì)生方》歸脾湯（黨參、自術(shù)、炙、當(dāng)歸黃芪、炙甘草、夜神、炙遠(yuǎn)志、酸棗仁、廣木香、紅
棗、生姜）合《金匱要略》甘麥大棗湯；三、陰虛內(nèi)熱，表現(xiàn)為多疑驚悸，少寐多夢(mèng)，欲食不能食，欲臥不能臥，欲行不能行，口苦尿黃；舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)等，宜選百合地黃湯《金匱要略》合三陰湯 或《攝生秘剖》天王補(bǔ)心丹，或《體仁匯編》柏子養(yǎng)心丸，或《備急千金要方》孔圣枕中丹加減；盜汗加五味子、煅牡蠣；聞聲易驚者加朱砂沖服；四、陽虛火浮，表現(xiàn)為心悸膽怯，怕冷神乏，舌淡胖苔薄潤(rùn)，脈沉弱，可擇《傷寒論》茯苓四逆湯合潛陽丹或《傷寒論》桂枝加龍骨牡蠣湯，腎脾陽氣不足，當(dāng)從少陰與太陰入手，還少丹合腎四味，均可相機(jī)擇入。五、陰陽氣血腎脾心肝俱虛，多見于老年憂郁或久病重度郁證（焦慮癥），往往要?dú)庋庩柧阊a(bǔ)，可在還少丹、大補(bǔ)元煎、地黃飲子、歸脾丸，《證治準(zhǔn)繩》秘方定顫湯，以有朱良春健腦散中出入，把郁證與年老年癡呆合并起來考慮，而且宜先湯后丸，緩補(bǔ)緩和等。這些不同的類型可以兼相互見，而且癥則不論陰陽氣血何虛何虧，都可根據(jù)氣滯等兼夾邪實(shí)而相應(yīng)地或合用安神定志丸以益氣化痰、寧心安神；或合四逆以疏肝柔肝；或合溫膽以清化痰熱，或合柴胡加龍骨牡蠣湯，以和解少陽兼清瀉陽、鎮(zhèn)攝少陰；或合血府逐瘀，以疏肝活血……?？傊C有千變?nèi)f化，方藥有千方
萬藥，只要是以虛為主，總體選方用藥總以補(bǔ)益為主，虛得其補(bǔ)，氣滯氣郁始得能疏能通，決不能囿于氣滯氣郁，而犯虛虛之戒。
5、辨證論治永遠(yuǎn)是以不變應(yīng)萬變的王道
茲以陽虛郁證（含焦慮）為例，前圣有明確的理論闡述，歷代也有成功的案例。滋舉其要，以資佐證：其一，從理論上說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》說“重陰者癲”，癲尚且有屬陰之證，況焦慮與抑郁癥乎？《金匱要略》更是直接說“見于陰者，以陽法救之”，百合病尚且如此，焦慮癥與抑郁癥也不例外?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說“陽氣者，精則養(yǎng)神”，張景岳說“天之大寶，只此一輪紅日；人之大寶，只此一息真陽”；可以說，有陽氣旺則精力沛，精神爽；氣衰則神疲乏，精神困。而陽氣之本在腎陽，所以近賢惲鐵樵指出“凡見不足，即是少陰”之論，其治辛溫壯補(bǔ)少陰甚效。氣郁可以焦慮神乏，陽虛更能焦慮神衰。其二，從前賢實(shí)踐來看，桂枝甘草加龍骨牡蠣湯是治療心腎陽虛驚恐郁結(jié)的基礎(chǔ)方；桂枝加龍骨牡蠣湯原治“男子失精，女子夢(mèng)交”；妙香散治驚悸郁結(jié)之失眠與夢(mèng)遺；祝味菊創(chuàng)溫潛法，移治抑郁焦慮引起的神經(jīng)衰弱、驚悸怔忡，失眠多夢(mèng)，汗多肢涼，屬陰陽兩虛而以陽虛為主者，藥用附子5g白芍9g云苓9g煅牡蠣18g磁石12g生白術(shù)9g山萸肉6g浮小麥9g細(xì)辛1.8g淡干姜2.4g甘草3g肉豆蔻5g，屢建奇功；對(duì)于一般的焦慮或抑郁癥，祝氏基本方為 附子9g肉桂6g干姜9g巴戟天9g仙靈脾9g仙茅9g川椒9g黨參9g黃芪9g熟地15g龜甲15g甘草9g，30劑為一療程，不用西藥。且不主張附子先煎，認(rèn)為去其麻口感后，效果衰減；全方久煎1小時(shí)即可。李可老中醫(yī)倡從肺脾腎三臟陽氣虛弱治女性更年期或產(chǎn)后焦慮或抑郁癥，如治某婦生女后悲怒交加，上有胸悶而喘、失眠；中有食少、氣短神困；下有腰困，少腹脹憋明顯；外有寒熱、麻木、自汗，乃五臟交虛，雖病起于情志，但根上仍是產(chǎn)后虛弱，取升陷湯+來復(fù)湯+腎四味：生黃芪45g知母20g柴胡6g桔
梗6g紅參10g山萸肉90g腎四味120g生龍牡各30g甘草10g：三劑。除臍下悸動(dòng)不寧，失眠麻木外，余癥基本消失；原方再加紫石英，磁石，當(dāng)歸，以固鎮(zhèn)沖脈、養(yǎng)血和血，所有癥狀獲臨床痊愈。其三，從臨床表現(xiàn)看，不論是精神疲乏，失眠多夢(mèng)，還是面色蒼郁，肢涼怕冷，自汗肢乏，舌淡脈弱等癥候，都可以從陽氣虛弱解釋。任何一種或一組癥狀，其四診排列組合的不同，都可以從多種病機(jī)進(jìn)行解釋，而且收到同病異治的效果，這正是中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)所在。氣郁可以如此，血瘀、濕熱、痰濕、痰熱
、痰飲等也可以如此；肝脾心可以如此，脾腎也可以如此；陰血虛可以如此，陽氣虛也可以如此。當(dāng)辨證論治的“證”是陽氣虛弱之時(shí)，就必須跳出氣郁局限于肝脾心三臟的框框，大膽地啟用溫腎法。
（此病案由曾慶明名中醫(yī)傳承工作室劉醫(yī)生整理供稿）
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